APG Hipertireoidismo e Hipotireoidismo

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Anderson Soares 5ºP IESVAP 
hiper e hipo 
 
HIPERTIREOIDISMO 
A tireotoxicose é o estado clínico que resulta da ação 
inapropriadamente elevada dos hormônios tireoidianos nos 
tecidos. O hipertireoidismo, por sua vez, é uma forma de 
tireotoxicose decorrente do aumento inapropriado da síntese 
e da secreção dos hormônios tireoidianos pela própria 
glândula. 
Do ponto de vista patogenético, o hipertireoidismo resulta de 
dois mecanismos distintos que podem ser distinguidos pelos 
achados da captação de radioiodo em 24 horas: 
• O hipertireoidismo com captação normal ou alta de iodo 
radioativo indica síntese de novo do hormônio. Esses 
distúrbios podem ser tratados com uma tionamida, 
como o metimazol , que interfere na síntese hormonal. 
• O hipertireoidismo com captação de radioiodo quase 
ausente indica inflamação e destruição do tecido 
tireoidiano com liberação de hormônio pré-formado na 
circulação ou uma fonte extratireoidiana de hormônio 
tireoidiano. O hormônio tireoidiano não está sendo 
sintetizado ativamente quando o hipertireoidismo é 
devido à inflamação da tireoide; como resultado, a 
terapia com tionamida não é útil nesses distúrbios. 
Etiologia 
HIPERTIREOIDISMO COM CAPTAÇÃO DE RADIOIODO NORMAL OU 
ALTA 
HIPERTIREOIDISMO COM CAPTAÇÃO DE RADIOIODO QUASE 
AUSENTE 
Doença autoimune da tireoide Tireoidite 
• Doença de Graves 
• Hashitoxicose 
• Tireoidite granulomatosa subaguda (de Quervain) 
• Tireoidite indolor (tireoidite silenciosa, tireoidite linfocítica) 
o Tireoidite pós-parto 
• Amiodarona (também pode causar hipertireoidismo 
induzido por iodo) 
• Tireoidite induzida por inibidor de checkpoint 
• Tireoidite por radiação 
• Tireoidite de palpação 
Tecido tireoidiano autônomo (a captação pode ser baixa se a 
carga recente de iodo levar ao hipertireoidismo induzido por 
iodo) 
• Adenoma tóxico 
• Bócio multinodular tóxico 
Ingestão exógena de hormônio tireoidiano 
Hipertireoidismo mediado por TSH 
• Terapia de reposição excessiva 
• Terapia supressiva intencional 
• Hipertireoidismo factício • Adenoma hipofisário produtor de TSH 
• Hipertireoidismo não neoplásico mediado por TSH 
Hipertireoidismo mediado por gonadotrofina coriônica 
humana 
Hipertireoidismo ectópico 
• Hiperêmese gravídica 
• Doença trofoblástica 
• Struma ovarii 
• Carcinoma folicular metastático da tireoide 
FISIOPATOLOGIA 
Associada à RAUI normal ou elevada 
Doença de Graves: O hipertireoidismo é sua característica 
mais comum, afetando quase todos os pacientes e é 
causado por autoanticorpos para o receptor de tireotropina 
(TRAb) que ativam o receptor, estimulando assim a síntese e 
secreção do hormônio tireoidiano e o crescimento da tireoide 
(causando um bócio difuso). A presença de TRAb no soro e 
orbitopatia no exame clínico distingue o distúrbio de outras 
causas de hipertireoidismo. (Veja 'Introdução' acima.) 
Os fatores precipitantes e predisponentes são: suscetibilidade 
genética, infecção, estresse, tabagismo, gravidez e iodo. 
hiper e hipo
https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-graves-disease?search=hipertireoidismo&topicRef=7871&source=see_link#H1
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
"Hashitoxicose" - "Hashitoxicose" (um neologismo que 
combina "Hashimoto" e "tireotoxicose") é um termo usado 
para descrever pacientes raros com doença autoimune da 
tireoide que inicialmente apresentam hipertireoidismo e uma 
alta captação de radioiodo causada por anticorpos do 
receptor de TSH semelhantes a Doença de Graves. Isto é 
seguido pelo desenvolvimento de hipotireoidismo devido à 
infiltração da glândula com linfócitos e resultante destruição 
mediada autoimune do tecido tireoidiano semelhante à 
tireoidite linfocítica crônica (tireoidite de Hashimoto). 
Adenoma tóxico e bócio multinodular tóxico — O adenoma 
tóxico e o bócio multinodular tóxico são resultantes da 
hiperplasia focal e/ou difusa das células foliculares da 
tireoide cuja capacidade funcional é independente da 
regulação pelo TSH. Mutações somáticas ativadoras dos 
genes para o receptor de TSH foram identificadas em 
adenomas tóxicos e nódulos de bócios multinodulares 
tóxicos. Da mesma forma, mutações ativadoras da proteína 
Gs-alfa foram identificadas em adenomas tóxicos, mas é 
incerto se elas ocorrem em bócios multinodulares 
tóxicos. Outras mutações também devem desempenhar um 
papel porque, em um estudo, mutações em nenhum desses 
genes foram encontradas em 15 adenomas tóxicos. 
O bócio multinodular tóxico tende a ser mais comum em 
áreas onde a ingestão de iodo é relativamente baixa. Em 
comparação, a frequência de adenomas de tireoide não está 
relacionada à ingestão de iodo. 
Hipertireoidismo induzido por iodo – Embora incomum, o 
hipertireoidismo induzido por iodo pode se desenvolver após 
uma carga de iodo, por exemplo, após a administração de 
agentes de contraste usados para angiografia ou tomografia 
computadorizada (TC) ou drogas ricas em iodo, 
como amiodarona . No hipertireoidismo induzido por iodo, a 
captação de radioiodo será alta somente se tiver passado 
tempo suficiente para que a maior parte do iodo 
administrado seja excretada. Em comparação, a captação 
será baixa se o iodo continuar a ser administrado ou se a 
preparação original tiver uma longa vida biológica porque, 
apesar do aumento da atividade da tireoide, uma carga de 
iodo exógeno recente diluirá o marcador de radioiodo usado 
para determinar a captação. 
Doença trofoblástica e tumores de células germinativas – O 
hipertireoidismo pode ocorrer em mulheres com mola 
hidatiforme ou coriocarcinoma ou em homens com tumores 
de células germinativas testiculares via estimulação direta do 
receptor de TSH. Níveis elevados de isoformas de 
gonadotrofina coriônica humana (hCG) com maior atividade 
tireotrópica são responsáveis pelo hipertireoidismo. 
Hipertireoidismo mediado por TSH – O hipertireoidismo 
causado pelo aumento da produção do hormônio 
estimulante da tireoide (TSH) é raro. Duas formas, neoplásicas 
e não neoplásicas, são reconhecidas. 
Os adenomas hipofisários produtores de TSH são geralmente 
macroadenomas no momento do diagnóstico, e alguns são 
localmente invasivos. Quase todos esses pacientes têm 
bócio, 40% têm defeito no campo visual e um terço das 
mulheres tem galactorreia. Todos os pacientes apresentam 
altas concentrações séricas de hormônios tireoidianos. 
O hipertireoidismo não neoplásico mediado por TSH é devido 
à resistência ao efeito de feedback do hormônio tireoidiano 
na produção de TSH hipofisário. Esta condição é geralmente 
devido a mutações no receptor nuclear de triiodotironina 
(T3). 
Outra forma rara de hipertireoidismo "induzido por TSH" resulta 
de uma mutação ativadora no receptor de TSH. Esse distúrbio 
é transmitido como um traço autossômico dominante e os 
pacientes afetados são hipertireoidianos com supressão 
apropriada da liberação de TSH. 
Foi relatado hipertireoidismo leve mediado por TSH após 
cirurgia para síndrome de Cushing durante períodos de 
reposição inadequada de corticosteróides 
Epoprostenol — Pacientes em uso 
de epoprostenol (prostaglandina I2) para hipertensão arterial 
pulmonar podem desenvolver hipertireoidismo com 
captação elevada de radioiodo e níveis negativos de 
imunoglobulina estimulante da tireoide. Em um relatório, 3 de 
45 pacientes desenvolveram hipertireoidismo após mais de 
1,5 anos de terapia. 
Associada à RAUI diminuída 
O hipertireoidismo com captação de radioiodo quase 
ausente indica inflamação e destruição do tecido tireoidiano 
com liberação de hormônio pré-formado na circulação ou 
uma fonte extratireoidiana de hormônio tireoidiano. O 
hipertireoidismo com baixa captação de radioiodo pode 
resultar detireoidite, ingestão exógena de hormônio 
tireoidiano ou produção ectópica de hormônio tireoidiano. 
Em pacientes com atividade tireoidiana aumentada (síntese 
de novo de hormônio) que estão recebendo uma carga 
exógena contínua de iodo, por exemplo, comprimidos de 
algas contendo altas concentrações de iodo 
ou amiodarona , a captação de radioiodo será 
"artificialmente" baixa devido à diluição do marcador de 
radioiodo . 
Tireoidite — O termo tireoidite tem sido aplicado a um grupo 
de distúrbios heterogêneos que resultam em inflamação do 
tecido tireoidiano com hipertireoidismo transitório devido à 
liberação de hormônio pré-formado do espaço colóide. Esta 
apresentação inicial é seguida por uma fase de 
hipotireoidismo e, em seguida, recuperação da função 
tireoidiana. As definições e características clínicas deste 
transtorno são revisadas em outro lugar. 
Quando o termo tireoidite subaguda é usado sem 
modificação, geralmente se refere à tireoidite 
granulomatosa subaguda ( tireoidite de Quervain), que é 
uma síndrome viral ou pós-viral caracterizada por febre, mal-
estar e um bócio extremamente doloroso. Em comparação, a 
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tireoidite indolor (tireoidite silenciosa ou tireoidite linfocítica 
subaguda) faz parte do espectro da doença autoimune da 
tireoide e tem uma propensão particular para ocorrer no 
período pós-parto (tireoidite pós-parto). 
Outras causas de tireoidite incluem: 
● Toxicidade química direta com inflamação, que é um 
mecanismo pelo qual a amiodarona pode causar 
hipertireoidismo. Sunitinib , pazopanib , axitinib e outros 
inibidores da tirosina quinase também podem estar 
associados a uma tireoidite destrutiva. 
● Tireoidite por radiação, por radiação externa ou após 
terapia com radioiodo. 
● Medicamentos que interferem no sistema imunológico, 
como o interferon alfa e os inibidores de checkpoint. Os 
inibidores de morte programada 1 (PD-1) (por 
exemplo, nivolumab e pembrolizumab ) e a combinação de 
um antígeno 4 associado a linfócitos T citotóxicos (CTLA-4; por 
exemplo, ipilimumab ) com um inibidor de PD-1 causam uma 
tireoidite destrutiva em qual o hipertireoidismo pode transitar 
mais rapidamente para o hipotireoidismo do que com outras 
causas de tireoidite destrutiva 
● Uma tireoidite destrutiva dolorosa possivelmente devido a 
uma síndrome autoimune/inflamatória induzida por 
adjuvantes (ASIA) foi descrita após vacina inativada contra 
SARS-CoV-2. 
● Lítio . 
● Tireoidite de palpação ocorrendo, por exemplo, durante a 
cirurgia de paratireoide. 
Os pacientes com tireoidite geralmente têm uma captação 
de radioiodo inferior a 1%, tornando a terapia com radioiodo 
impossível e inapropriada. As tionamidas também não têm 
papel no tratamento, uma vez que o novo hormônio não está 
sendo sintetizado. 
Hipertireoidismo exógeno e ectópico – O hipertireoidismo 
exógeno ou ectópico (hipertireoidismo resultante do excesso 
de hormônio tireoidiano originado de fora da glândula 
tireoide) pode surgir de fontes externas ou internas de 
excesso de hormônio tireoidiano e pode ocorrer em vários 
ambientes clínicos: 
● Ingestão factícia de hormônio tireoidiano. 
● Hipertireoidismo agudo por overdose de levotiroxina . Esse 
distúrbio pode ser melhorado com betabloqueadores, drogas 
que bloqueiam a 5'-monodeiodinase (como ipodato) e, em 
casos graves, plasmaférese ou diálise. 
● Struma ovarii, em que o tecido tireoidiano funcionante está 
presente em uma neoplasia ovariana. O tratamento consiste 
em cirurgia ovariana. K. 
● Metástases funcionais de câncer de tireoide, nas quais 
grandes metástases ósseas de câncer de tireoide folicular 
amplamente metastático causam hipertireoidismo 
sintomático. O tratamento pode exigir uma variedade de 
abordagens, incluindo tionamidas, radioiodo, cirurgia ou 
radioterapia externa. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
O bócio difuso está presente em 90% dos pacientes, podendo 
ocorrer frêmito e sopro. 
As oftalmopatias, de curso independente do hipertireodismo, 
são clinicamente evidentes em 50% dos casos e, em geral, 
bilaterais. Edema periorbital e exoftalmia são bem 
característicos. 
A dermopatia (mixedema prétibial) tem prevalência de 5 a 
10% e associase à oftalmopatia grave e ao anticorpo 
antirreceptor de hormônio tireoestimulante (TRAb) elevado. 
Caracterizase por espessamento prétibial e onicólise. 
As demais características da tireotoxicose são taquicardia, 
tremor, insônia, nervosismo, sudorese e palpitações. 
Hipertireoidismo manifesto — A maioria dos pacientes com 
hipertireoidismo manifesto apresenta uma constelação 
dramática de sintomas. Esses sintomas caracteristicamente 
incluem ansiedade, labilidade emocional, fraqueza, tremores, 
palpitações, intolerância ao calor, aumento da transpiração 
e perda de peso, apesar de um apetite normal ou aumentado 
Embora a combinação de perda de peso e aumento do 
apetite seja um achado característico, alguns pacientes 
ganham peso, em particular pacientes mais jovens, devido à 
estimulação excessiva do apetite. Outros sintomas que 
podem estar presentes incluem hiperdefecação (não 
diarreia), frequência urinária, oligomenorreia ou amenorreia 
em mulheres e ginecomastia e disfunção erétil em homens 
Sintomas mais leves — Pacientes com hipertireoidismo leve 
e pacientes mais velhos geralmente apresentam sintomas 
que se referem a um ou apenas alguns sistemas 
orgânicos. Sintomas e sinais isolados que devem levar à 
avaliação de hipertireoidismo em pacientes de qualquer 
idade incluem perda de peso inexplicável, fibrilação atrial de 
início recente, miopatia, distúrbios menstruais e ginecomastia 
Outras condições que devem sugerir a possibilidade de 
hipertireoidismo incluem osteoporose, hipercalcemia, 
insuficiência cardíaca, contrações atriais prematuras, falta de 
ar e deterioração do controle glicêmico em pacientes com 
diabetes previamente diagnosticado. 
Pacientes idosos — Em pacientes idosos, sintomas 
cardiopulmonares como taquicardia (ou fibrilação atrial), 
dispnéia aos esforços e edema podem predominar. Eles 
também tendem a ter mais perda de peso e menos aumento 
no apetite. O exemplo mais dramático desse fenômeno é a 
"tireotoxicose apática", na qual os pacientes idosos não 
apresentam sintomas, exceto fraqueza e astenia. 
O hipertireoidismo subclínico, definido como níveis séricos 
normais de tiroxina livre (T4) e triiodotironina (T3) com um 
https://www.uptodate.com/contents/amiodarone-drug-information?search=hipertireoidismo&topicRef=7871&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sunitinib-drug-information?search=hipertireoidismo&topicRef=7871&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pazopanib-drug-information?search=hipertireoidismo&topicRef=7871&source=see_link
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nível de TSH suprimido, está associado a um aumento de três 
vezes no risco de fibrilação atrial em idosos 
diagnóstico 
É baseado em testes de função da tireoide. Em pacientes 
com suspeita clínica de hipertireoidismo, o melhor teste inicial 
é o TSH sérico. Se o valor for normal, é muito improvável que o 
paciente tenha hipertireoidismo primário. Muitos laboratórios 
instituíram algoritmos nos quais T4 e T3 séricos livres são 
medidos automaticamente se um valor baixo de TSH sérico 
for obtido. Se um laboratório não puder adicionar essas 
determinações a um valor baixo de TSH e for inconveniente 
para o paciente retornar para testes de acompanhamento, é 
razoável solicitar TSH sérico, T4 livre e T3 como testes iniciais 
em pacientes nos quais a suspeita clínica de hipertireoidismo 
é alta. Além disso, se houver forte suspeita de 
hipertireoidismo, apesar de um valor sérico de TSH normal ouelevado, T4 e T3 séricos livres devem ser medidos. 
Hipertireoidismo evidente – O diagnóstico de 
hipertireoidismo evidente geralmente é simples. Exceto por 
erro laboratorial ou interferência no ensaio devido à ingestão 
de biotina , todos os pacientes com TSH sérico baixo e altas 
concentrações de T4 e/ou T3 livre têm hipertireoidismo 
primário. 
T3-toxicose — A maioria dos pacientes com hipertireoidismo 
evidente causado por doença de Graves ou bócio nodular 
apresenta aumentos maiores no T3 sérico do que no T4 
sérico, devido tanto a um aumento desproporcional na 
secreção de T3 tireoidiano quanto ao aumento da conversão 
extratireoidiana de T4 em T3. 
Os pacientes com toxicose por T3, por definição, apresentam 
sintomas e sinais de hipertireoidismo, mas apenas 
concentrações séricas altas de T3 (e TSH baixo). Um paciente 
ocasional terá níveis séricos normais de T3 e T4 livre, mas terá 
um T3 livre sérico elevado. Esse padrão de resultados de 
testes tende a ocorrer no início do curso do hipertireoidismo, 
um momento em que a maioria dos pacientes apresenta 
relativamente poucos sintomas. 
T4-toxicose — O padrão de TSH baixo, T4 livre sérico elevado 
e concentrações normais de T3 é chamado de toxicose 
T4. Pode ser encontrado em pacientes com hipertireoidismo 
que têm uma doença não tireoidiana concomitante que 
diminui a conversão extratireoidiana de T4 para T3 
[ 13 ]. Apesar da doença não tireoidiana, esses pacientes 
permanecem hipertireoidianos e suas concentrações séricas 
de TSH são baixas; com a recuperação da doença não 
tireoidiana, as concentrações séricas de T3 aumentam, a 
menos que o hipertireoidismo seja reconhecido e tratado. 
A amiodarona inibe a conversão extratireoidiana de T4 em T3 
em todos os pacientes. Assim, pacientes com 
hipertireoidismo induzido por amiodarona também podem 
ter hipertireoidismo T4 (ou pelo menos ter concentrações 
séricas de T3 que não são tão elevadas quanto em pacientes 
com hipertireoidismo de Graves). Este padrão está presente 
se o hipertireoidismo é causado por tireoidite induzida por 
amiodarona ou excesso de iodeto. 
Hipertireoidismo subclínico — A disponibilidade de testes 
sensíveis para TSH resultou na identificação de pacientes que 
têm baixas concentrações séricas de TSH (<0,4 mU/L), mas 
concentrações séricas normais de T4, T3 e T3 livre, uma 
constelação de achados bioquímicos definidos como 
subclínicos hipertireoidismo. A maioria desses pacientes não 
apresenta manifestações clínicas de hipertireoidismo, e os 
sintomas presentes são leves e inespecíficos. Muitos 
pacientes apresentam bócio multinodular com autonomia 
(bócio nodular tóxico) ou doença de Graves leve. A maioria 
dos pacientes é detectada por meio de exames de rotina da 
função da tireoide. 
Hipertireoidismo induzido por TSH – O hipertireoidismo 
induzido por TSH é uma causa muito rara de hipertireoidismo 
evidente, devido a um adenoma hipofisário secretor de TSH 
ou resistência parcial ao efeito de feedback de T4 e T3 na 
secreção de TSH (devido a defeitos no T3-nuclear 
receptor). Esses pacientes têm TSH sérico normal ou alto, 
apesar das altas concentrações de T4 e T3 livre. 
Pacientes criticamente doentes – Raramente, pacientes 
com hipertireoidismo que estão criticamente doentes devido 
a uma doença não tireoidiana têm T4 sérico total normal e 
concentrações normais ou mesmo baixas de T3. As 
concentrações séricas de T4 e mesmo de T4 livre podem 
estar normais devido à diminuição da ligação proteica de T4, 
causada por baixas concentrações séricas de globulina 
ligadora de tiroxina, deslocamento de T4 das proteínas de 
ligação por metabólitos endógenos ou drogas e outros 
fatores. Resultados semelhantes (T4 sérico normal baixo, T3 
sérico normal ou baixo e concentrações séricas baixas de 
TSH) são encontrados em pacientes eutireoidianos em 
unidades de terapia intensiva. 
Como os pacientes com hipertireoidismo criticamente 
enfermos e muitos pacientes criticamente enfermos 
eutireoidianos apresentam baixas concentrações séricas de 
TSH, a identificação daqueles que são hipertireoidianos pode 
ser difícil. A doença não tireoidiana pode ofuscar ou imitar o 
hipertireoidismo (causando taquicardia, tremor, 
fraqueza). Como muitos pacientes criticamente enfermos 
têm baixas concentrações séricas de T4 e T3, um valor sérico 
de T4 bem dentro da faixa normal sugere a possível presença 
de hipertireoidismo. O diagnóstico é ainda apoiado por 
valores séricos de TSH muito baixos, por exemplo, menos de 
0,01 mU/L. Em contraste, valores de TSH detectáveis, mas 
subnormais (por exemplo, TSH 0,1 a 0,4 mU/L) em um ensaio 
com limite de detecção de 0,01 mU/L são mais consistentes 
com doença não tireoidiana isolada. 
Em pacientes críticos com suspeita de hipertireoidismo (TSH < 
0,01 mU/L e T4 sérico normal), deve ser instituída terapia 
medicamentosa antitireoidiana, com plano de reavaliação 
após a recuperação da doença não tireoidiana. 
 
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hyperthyroidism/abstract/13
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
tratamento 
Betabloqueadores | Sintomático 
Os betabloqueadores são a escolha em pacientes idosos 
com sintomas de tireotoxicose e em todos os pacientes com 
frequência cardíaca (FC) > 90 ou com doença cardiovascular. 
Melhoram os sintomas de taquicardia, tremor, insônia, 
nervosismo, sudorese e palpitações. Em caso de asma, 
doença pulmonar obstrutiva crônica ou fenômeno de 
Raynaud, podese optar por nadolol (com precaução) ou um 
antagonista de canal de cálcio – diltiazem e verapamil. 
 
Fármacos antitireoidianos 
Os fármacos antitireoidianos (DAT) mantêm um estado 
eutireóideo, enquanto aguardase a remissão espontânea; 
possibilitam a remissão, sem necessidade de levotiroxina 
posterior (sexo feminino, doença leve, bócios pequenos, 
redução do TRAb); evitam a cirurgia e a exposição à radiação. 
Estão indicados na terapia primária em pacientes com mais 
chance de remissão; em oftamopatia ativa de Graves, de 
moderada a grave; em pacientes com cirurgia prévia ou 
irradiação cervical anterior; e para controle em pacientes 
idosos, com comorbidades ou muito descompensados, antes 
de se realizar terapia com iodo ou cirurgia, a fim de evitar 
tireotoxicose. 
Metimazol 
O metimazol (MMI) é um medicamento de baixo custo usado 
em todos os pacientes com DG que optarem por terapia 
medicamentosa, exceto no primeiro trimestre de gravidez, na 
tempestade tireoidiana ou em pacientes com reação 
alérgica à substância. É administrado em dose única diária, 
tendo ação dosedependente (quanto maior a dose, maior o 
bloqueio tireoidiano). 
Propiltiouracila 
A propiltiouracila (PTU) é usada no primeiro trimestre de 
gestação. Na crise tireotóxica, em virtude da ação 
extratireoidiana da PTU, devese inibir a conversão periférica 
de T4 em T3 (inibição da T45deiodinase tipo 1 no fígado e nos 
rins). Sugerese cautela em seu uso por conta do risco de 
hepatotoxicidade. 
Tratamento com I 131 
Proporciona um controle definitivo e rápido. Evita a cirurgia e 
os efeitos adversos das DAT; produz, por meio da radiação 
beta, uma tireoidite actínica, que leva ao hipotireoidismo. É 
indicado na terapia inicial; na recidiva ou em caso de efeitos 
adversos graves com DAT; em mulheres que planejam 
engravidar no futuro (em mais de 4 a 6 meses após o I 131 , os 
níveis dos hormônios tireoidianos já podem estar normais); 
em indivíduos com comorbidades que aumentem o risco 
cirúrgico; e em pacientes previamente operados ou que 
realizaram radiação externa na região cervical, ou naqueles 
com difícil acesso a cirurgiões. 
Tratamento cirúrgico 
Proporciona controle definitivo e rápido, além de evitar a 
terapia com radioiodo e os efeitos colaterais das DAT. É 
indicado nos seguintes casos: presença de sintomas 
compressivos ou bócio volumoso (> 80 g); baixa captaçãode 
iodo radioativo; suspeita ou confirmação de malignidade 
e/ou coexistência de hiperparatireoidismo que requer 
cirurgia; mulheres que desejem engravidar em menos de 4 a 
6 meses, especialmente se os níveis de TRAb estiverem altos; 
oftalmopatia moderada a grave. A tireoidectomia total tem 
0% de recorrência, enquanto a tireoidectomia subtotal tem 8% 
de persistência ou recorrência em 5 anos. 
HIPOTIREOIDISMO 
Tratase da síntese ou da ação deficiente dos hormônios 
tireoidianos, condição altamente prevalente, registrada em 
quase 4% da população mundial. A prevalência é maior em 
mulheres e idosos. 
O hipotireoidismo pode resultar de um defeito em qualquer 
parte do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. Na grande 
maioria dos casos, é causada por doença da tireoide 
(hipotireoidismo primário). Muito menos frequentemente é 
causada pela diminuição da secreção do hormônio 
estimulante da tireoide (TSH) da glândula pituitária anterior 
ou pela diminuição da secreção do hormônio liberador de 
tireotropina (TRH) do hipotálamo. 
O hipotireoidismo pode ser classificado em: 
• Primário (causa tireoidiana) 
• Secundário (causa hipofisária, por deficiência de 
hormônio tireoestimulante [TSH]) 
• Terciário (causa hipotalâmica, por deficiência de 
hormônio liberador de tireotrofina [TRH]). 
O hipotireoidismo ainda pode ser causado por resistência aos 
hormônios tireoidianos, nos raros casos nos quais há ação 
reduzida desses hormônios nos órgãos alvo. 
etiologia 
A causa do hipotireoidismo deve ser identificada em cada 
paciente pelas seguintes razões: 
• O hipotireoidismo pode ser transitório e requer nenhuma 
ou apenas terapia de curto prazo, como em pacientes 
com tireoidite indolor ou tireoidite pós-parto 
• Pode ser causada por um medicamento, como lítio ou 
um medicamento contendo iodo, e desaparecer quando 
o medicamento for descontinuado. 
• Pode ser a primeira ou única manifestação de doença 
hipotalâmica ou hipofisária. 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
Hipotireoidismo primário 
• Tireoidite autoimune crônica 
• Iatrogênico 
o Tireoidectomia 
o Radioiodoterapia ou irradiação externa 
• Deficiência ou excesso de iodo 
• Medicamentos - tionamidas, lítio, amiodarona, 
interferon alfa, interleucina-2, inibidores de tirosina 
quinase, imunoterapia com inibidores de checkpoint 
• Doenças infiltrativas - tireoidite fibrosa, 
hemocromatose, sarcoidose 
• Hipotireoidismo transitório 
o Tireoidite indolor (silenciosa, linfocítica) 
o Tireoidite granulomatosa subaguda 
o Tireoidite pós-parto 
o Tireoidectomia subtotal 
o Após terapia com radioiodo para 
hipertireoidismo de Graves 
o Após a retirada de doses supressoras de 
hormônio tireoidiano em pacientes 
eutireoidianos 
• Agenesia tireoidiana congênita, disgenesia ou 
defeitos na síntese hormonal 
Hipotireoidismo central 
• Deficiência de TSH 
• Deficiência de TRH 
Resistência generalizada aos hormônios tireoidianos 
(alguns pacientes) * 
 
fisiopatologia 
Primário 
Em pacientes com hipotireoidismo causado por doença da 
glândula tireoide, a diminuição da secreção de tiroxina (T4) e 
triiodotironina (T3) leva a uma redução nas concentrações 
séricas dos dois hormônios, o que resulta em um aumento 
compensatório na secreção de TSH. Assim, a combinação de 
uma baixa concentração sérica de T4 e uma alta 
concentração sérica de TSH confirma o diagnóstico de 
hipotireoidismo e indica que é devido à doença primária da 
tireoide. 
Reconhecemos dois graus de hipotireoidismo primário: 
• Hipotireoidismo subclínico – O hipotireoidismo subclínico 
é definido como uma alta concentração sérica de TSH na 
presença de concentrações séricas normais de T4 e 
T3. Essa combinação de achados reflete a grande 
sensibilidade da secreção de TSH a reduções muito 
pequenas na secreção da tireoide. Esses pacientes têm 
poucos, se houver, sintomas e sinais de hipotireoidismo. 
• Hipotireoidismo manifesto – O hipotireoidismo manifesto 
é definido como uma alta concentração sérica de TSH na 
presença de uma baixa concentração sérica de T4 
livre. A maioria desses pacientes apresenta sintomas e 
sinais de hipotireoidismo. 
 
 
Secundário 
O hipotireoidismo secundário é aquele causado pela 
deficiência de TSH, e o hipotireoidismo terciário é causado 
pela deficiência do hormônio liberador de tireotropina 
(TRH). Menos de 1% dos pacientes com hipotireoidismo têm 
uma dessas formas de hipotireoidismo central. 
A maioria dos pacientes com hipotireoidismo central tem 
concentrações séricas de TSH baixas ou normais (mas 
inadequadamente baixas na presença de baixas 
concentrações séricas de T4 e T3). No entanto, alguns 
pacientes com deficiência de TSH têm valores séricos de TSH 
ligeiramente elevados porque secretam TSH que é menos 
glicosilado e, portanto, tem menos atividade biológica do que 
o TSH normal (mas normalmente é imunorreativo). 
O hipotireoidismo secundário pode ser causado por qualquer 
uma das causas do hipopituitarismo, na maioria das vezes 
um tumor. A maioria dos pacientes com microadenomas 
hipofisários são eutireoidianos, enquanto 10 a 25 daqueles 
com macroadenomas são hipotireoidianos, inicialmente ou 
após cirurgia ou radioterapia. (Alguns pacientes que são 
inicialmente hipotireoidianos tornam-se eutireoidianos após 
a ressecção de um macroadenoma hipofisário.) 
Outras causas de hipotireoidismo secundário incluem 
necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan), 
trauma, hipofisite, tumores não hipofisários, como 
craniofaringiomas, doenças infiltrativas e mutações 
inativadoras no gene para TSH ou receptor de TSH. A 
deficiência de TSH pode ser isolada, mas mais 
frequentemente ocorre em associação com outras 
deficiências de hormônios hipofisários. 
Terciário 
O hipotireoidismo terciário pode ser causado por qualquer 
distúrbio que danifique o hipotálamo ou interfira no fluxo 
sanguíneo portal hipotálamo-hipofisário, impedindo assim a 
liberação de TRH para a hipófise. Também pode ser causada 
por mutações no gene do receptor de TRH. Assim como a 
deficiência de TSH, a deficiência de TRH pode ser isolada ou 
ocorrer em combinação com outras deficiências 
hormonais. O dano hipotalâmico resulta de tumores, trauma, 
radioterapia ou doenças infiltrativas. 
A deficiência de TSH e a deficiência de TRH não podem ser 
distinguidas por testes bioquímicos. Qualquer paciente com 
achados sugestivos de hipotireoidismo central deve ser 
submetido a ressonância magnética (RM) do hipotálamo e 
da hipófise. Os resultados permitem inferir sobre qual 
hormônio está deficiente, mas a distinção não tem 
importância prática em relação ao hipotireoidismo do 
paciente. 
RESISTÊNCIA AO HORMÔNIO TIREÓIDE 
A resistência ao hormônio tireoidiano (RTH) é um distúrbio 
raro, geralmente herdado como um traço autossômico 
dominante. É causada por mutações no gene para a forma 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
beta do receptor nuclear T3. Os receptores anormais têm 
uma afinidade diminuída pelo T3, o hormônio 
fisiologicamente ativo dentro das células; eles também 
podem inibir a ação dos receptores normais. 
Esse distúrbio está incluído aqui porque alguns pacientes 
com a síndrome apresentaram achados indicando a 
presença de hipotireoidismo na infância, como baixa 
estatura, surdez e deficiência intelectual. No entanto, a 
maioria dos pacientes com esse distúrbio é eutireoidiana 
(alguns têm sugestão de hipertireoidismo, como 
taquicardia). Pode haver uma associação entre esse 
transtorno e o transtorno do déficit de atenção e 
hiperatividade (TDAH), sendo que as dificuldades de 
aprendizagem e a perda auditiva são problemas 
significativos 
 
RESISTÊNCIA A TIREOTROPINA E HORMÔNIO LIBERADOR DE 
TIREOTROPINA 
Esses distúrbiosraros são devidos a mutações inativadoras 
nos genes do receptor de TSH ou hormônio liberador de 
tireotropina (TRH), mutações no gene PAX8 e mutações no 
braço longo ou cromossomo 15. Alguns desses pacientes são 
eutireoidianos devido à compensação de altos níveis séricos 
de TSH, enquanto outros são hipotireoideanos e se 
beneficiam do tratamento com levotiroxina . 
HIPOTIREOIDISMO DE CONSUMO 
O hipotireoidismo de consumo é uma forma muito rara de 
hipotireoidismo caracterizada pela degradação excessiva do 
hormônio tireoidiano devido à produção ectópica da 
desiodase tipo 3, que metaboliza T4 para reverter T3 e T3 para 
T2. Isso foi descrito em tumores vasculares e fibróticos e em 
pacientes com tumores estromais gastrointestinais (GISTs). 
Apresentação clínica 
MECANISMO SINTOMAS SINAIS 
Desaceleração dos processos 
metabólicos 
• Fadiga e fraqueza 
• Intolerância ao frio 
• Dispnéia ao esforço 
• Ganho de peso 
• Disfunção cognitiva 
• Deficiência intelectual (início na 
infância) 
• Constipação 
• Falha de crescimento 
• Movimento lento e fala lenta 
• Retardo do relaxamento dos reflexos 
tendinosos 
• Bradicardia 
• Carotenemia 
 
Acumulação de substâncias da matriz 
• Pele seca 
• Rouquidão 
• Edema 
 
• Pele grossa 
• Face inchada e perda de 
sobrancelhas 
• Edema periorbitário 
• Alargamento da língua 
 
Outro 
• Audição diminuída 
• Mialgia e parestesia 
• Depressão 
• Menorragia 
• Artralgia 
• Atraso puberal 
• Hipertensão diastólica 
• Derrames pleurais e pericárdicos 
• Ascite 
• Galactorreia 
 
diagnóstico 
Devese estar alerta para os sinais e sintomas de 
hipotireoidismo, como bócio, bradicardia, alentecimento do 
reflexo aquileu, pele grossa e seca, astenia, letargia, edema 
de pálpebras e face, pele fria, diminuição da sudorese, 
constipação, macroglossia, palidez, rouquidão, dispneia, 
edema periférico, hipofonese de bulhas, entre muitos outros. 
Entretanto, é importante ressaltar que tais sintomas são 
inespecíficos e podem não estar presentes, principalmente 
em idosos ou no hipotireoidismo subclínico. Por isso, é 
fundamental o rastreio adequado do hipotireoidismo. 
A triagem universal não é recomendada; entretanto, deve ser 
considerada em mulheres em idade fértil, gestantes e 
mulheres com mais de 60 anos de idade, além de em certas 
condições clínicas. 
 
 
 
 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
SINTOMAS E SINAIS CLÍNICOS FATORES DE RISCO PARA HIPOTIREOIDISMO ESTADO PÓS-PARTO 
• Fadiga 
• Intolerância ao frio 
• Constipação 
• Memória prejudicada 
• Processamento mental lento 
• Depressão 
• Síndromes de compressão do nervo 
• Ataxia 
• Fraqueza muscular 
• Cãibras musculares 
• Distúrbio menstrual 
• Infertilidade 
• Bradicardia 
• Hipertensão diastólica 
• Rouquidão 
• Bócio 
• Edema periorbitário 
• Ganho de peso 
• Galactorreia 
Tireoidite autoimune 
Medicamentos que prejudicam a 
função da tireoide 
ANORMALIDADES DE EXAMES 
LABORATORIAIS 
• Diagnóstico sorológico ou tecidual 
estabelecido 
• Bócio difuso 
• Doença de Graves prévia, tireoidite de 
Quervain ou tireoidite indolor (pós-parto) 
• História familiar de doença autoimune da 
tireoide 
• Síndrome de Down 
• síndrome de Turner 
• História pessoal ou familiar de doenças 
autoimunes associadas (por exemplo, 
vitiligo, anemia perniciosa, insuficiência 
adrenal, diabetes mellitus tipo 1, 
insuficiência ovariana, doença celíaca, 
síndrome de Sjögren) 
• Hipertensão pulmonar primária 
• Esclerose múltipla 
 
• Carbonato de lítio 
• Amiodarona 
• Aminoglutetimida 
• Interferon alfa 
• Talidomida 
• Betaroxina 
• Estavudina 
 
• Hipercolesterolemia 
• Hiponatremia 
• Hiperprolactinemia 
• Hiper-homocisteinemia 
• Anemia 
• Elevação da creatina fosfoquinase 
Lesão anterior da tireoide 
 
Distúrbios hipotalâmicos 
 
ANORMALIDADES RADIOLÓGICAS 
• Tireoidectomia ou outra cirurgia no 
pescoço 
• Terapia com iodo radioativo 
• Radioterapia externa 
• Exposição a bifenilos polibromados e 
policlorados e resorcinol 
• Massa hipotalâmica ou suprasselar 
• História de radioterapia ou cirurgia 
hipotalâmica 
• Distúrbios que causam disfunção 
hipotalâmica (por exemplo, sarcoidose, 
hemocromatose, histiocitose de células 
de Langerhans) 
 
• Derrames pericárdicos e pleurais 
• Aumento da glândula pituitária 
Distúrbios da hipófise 
 
• Tumor hipofisário conhecido 
• Outros elementos do hipopituitarismo 
• Manifestações de uma massa selar (por 
exemplo, cefaleia, hemianopsia 
bitemporal ou diplopia) 
• História da cirurgia pituitária de 
radioterapia 
• História de traumatismo craniano 
• História de apoplexia pituitária, incluindo 
síndrome de Sheehan 
• História de outros distúrbios que causam 
hipopituitarismo (por exemplo, câncer 
metastático e hipofisite linfocítica) 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
TSH sérico T4 sem soro Soro T3 Avaliação 
Função hipotalâmico-hipofisária normal 
Normal Normal Normal Eutireóideo 
Normal Normal ou alto Normal ou alto Hipertiroxinemia eutireoidiana 
Normal Normal ou baixo Normal ou baixo Hipotiroxinema eutireoidiano 
Normal Baixo Normal ou alto Eutireóideo: terapia com T3 
Normal Baixo-normal ou baixo Normal ou alto Eutireóideo: terapia com 
extrato de tireóide 
Alto Baixo Normal ou baixo Hipotireoidismo primário 
Alto Normal Normal Hipotireoidismo subclínico 
Baixo Normal ou alto Alto Hipertireoidismo 
Baixo Normal Normal Hipertireoidismo subclínico 
Função hipotalâmico-hipofisária anormal 
Normal ou alto Alto Alto Hipertireoidismo mediado por 
TSH 
Normal ou baixo Baixo ou baixo-normal Normal ou baixo Hipotireoidismo central 
 
TRATAMENTO 
A reposição hormonal deve ser feita com LT4, 
preferencialmente administrada pela manhã, cerca de 30 
min antes da primeira refeição ou após, 2 a 4 h da última 
refeição, se tomada ao deitar. 
Em adultos, a dose diária varia de 1,6 a 1,8 mg/kg/dia de peso 
corporal ideal (média 112 mg/dia). Crianças necessitam de 
doses mais altas em relação aos adultos 
Adultos jovens e saudáveis podem iniciar uma dose total de 
substituição; já em idosos, portadores de doença coronária e 
hipotireoidismo grave de longa duração, recomendase iniciar 
12,5 a 25 mg/dia, com aumento progressivo a cada 4 
semanas. 
Diversas medicações de uso rotineiro interferem na absorção 
da LT4, como bisfosfonatos orais, inibidores da bomba de 
prótons, sulfato ferroso, carbonato de cálcio, entre outros. 
Recomenda-se evitar mudanças na preparação da LT4 
durante todo o tratamento, pois o índice terapêutico é estreito 
e há risco aumentado de sub ou supertratamento com 
pequenas variações de dose. 
Não é recomendada a LT4 formulada em farmácias de 
manipulação, pela dificuldade de formulações realizadas em 
microgramas e maior risco de hipertireoidismo iatrogênico 
por superdosagem. 
As medidas de TSH devem ser realizadas em 4 a 8 semanas 
após instituição do tratamento ou alteração na dosagem. 
Outras condições que indicam monitoramento mais 
frequente são gravidez, mudanças significativas no peso 
corporal, alterações na medicação concomitante e doenças 
intercorrentes. 
Pacientes com hipotireoidismo central devem realizar ajuste 
da dose de acordo com a dosagem de T4 livre. Deve-se 
manter o T4 livre próximo ao limite superior da normalidade. 
Uma vez atingida a dose adequada, as medições de TSH 
devem ser realizadas com intervalos de 6 a 12 meses. 
A terapia combinada com T4 e T3 orais não é recomendada 
na prática diária, sendo a monoterapia com LT4 o tratamento 
padrão. 
REFERÊNCIA 
ROSS, Douglas S; COOPER, David S; MULDER, Jean E. Disorders 
that cause hyperthyroidism. UpToDate, 2021. 
ROSS, Douglas S; COOPER, David S; MULDER, Jean E. Diagnosis of 
hyperthyroidism. UpToDate, v. 20, 2022.ROSS, Douglas S. Disorders that cause hypothyroidism. 
UpToDate. 2019. 
Bandeira, Francisco Protocolos clínicos em endocrinologia e 
diabetes. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 
 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
FISIOLOGIA