Infecção do Trato Urinário na Mulher e na Gestante

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Ginecologia e Obstetrícia
Infecção do Trato Urinário na Mulher e na Gestante
- Colonização, invasão e proliferação de agentes infecciosos em qualquer parte do sistema urinário, ou seja, uretra, bexiga, ureteres e/ou rins.
· EPIDEMIOLOGIA:
- Presença de microrganismos no trato urinário, levando a uma resposta inflamatória.
- Pelo menos 1/3 das mulheres já apresentou um episódio de ITU diagnosticada até os 26 anos. 
- 50% das mulheres terão 1 episódio de ITU ao longo da vida.
- Ocorrem em até 15% das gestações, constituindo o tipo mais frequente de infecção no ciclo gravídico-puerperal.
- Causa de morbidade e mortalidade em idosos em 1% homens e 3% mulheres.
- Incidência elevada em mulheres sexualmente ativas.
- Momento de novo aumento de risco: mulheres pós-menopausa.
- A importância dessa patologia no ciclo gravídico-puerperal se deve ao potencial aumento de risco de trabalho de parto prematuro (TPP), prematuridade, baixo peso ao nascer, rotura prematura de membranas, corioamionite, sepse materna e neonatal, anemia, pré-eclâmpsia e insuficiência renal.
Processos inflamatórios liberam prostaglandinas que podem atuar no TPP.
· PATOGÊNESE:
- Colonização do introito vaginal por flora fecal.
- Cistite: ascensão através da uretra pra bexiga.
- Pielonefrite: ascensão até os rins através dos ureteres; transposição via hematogênica ou linfática.
· FATORES DE RISCO NA GESTAÇÃO:
- Fatores bioquímicos, metabólicos, endócrinos e mecânicos.
- Ação relaxante da prostaciclina e progesterona na musculatura lisa, com consequente hipotonicidade, dilatação (hidronefrose e refluxo vesicouretral fisiológicos) e hipomotilidade do trato urinário.
- Dextrorrotação uterina, exercendo ação mecânica compressiva sobre o trato urinário, aumento as afecções em ureter e rim direitos, principalmente.
- Aumento fisiológico de 30% a 50% no fluxo plasmático renal e na taxa de filtração glomerular, com consequente aumento do débito urinário, menor concentração da urina, alcalinização, glicosúria e aminoacidúria.
O crescimento uterino leva a uma compressão no ureter distal, levando a uma “obstrução". 
A glicosúria e aminoacidúria aumentam o risco de ITU.
· MICROBIOLOGIA:
- E. coli: 75 a 95%.
- Demais: Proteus mirabilis, Kleibsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus.
Proteus – cálculo coraliforme.
· BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA:
- O exame padrão-ouro é a urocultura.
- O diagnóstico é fundado pela presença de 100.000 UFC/ml (unidades formadoras de colônias por milímetro) em culturas de jato médio de urina ou mais de 10.000 UFC/ml em cultura de urina coletada com cateterismo vesical.
Se for coletada via transabdominal 1 UFC/ml já é suficiente para o diagnóstico.
- A bacteriúria ocorre em 2% a 10% das gestações, por não apresentar sintomas, torna o rastreamento pré-natal com exames laboratoriais imperioso para o diagnóstico, a fim de se evitarem as formas evolutivas e complicadas da infecção.
Não se trata BA em paciente saudável, sem risco de complicação.
A pielonefrite é a doença infecciosa mais grave na gestação além de ser a causa mais comum de sepse.
· ANTIBIOTICOTERAPIA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA:
- Os antibióticos são o cerne do tratamento e suas escolhas devem ser baseadas no resultado do teste de sensibilidade das bactérias (antibiograma), considerando-se também a concentração mínima inibitória do crescimento bacteriano (minimum inhibitory concentration – MIC), toxicidade, segurança, custo e disponibilidade do medicamento.
· CLASSIFICAÇÃO:
- Não complicada:
Ocorre no indivíduo que não apresenta alteração funcional ou estrutural do trato urinário.
Cistite aguda, ITU recorrente, pielonefrite em não gestantes e em mulheres no mecacme.
- Complicada:
Imunodeficiência, mal formações no trato geniturinário, doença renal, homem, gestantes, distúrbios metabólios e uso de cateteres.
- Urosepsis: 
Disfunção de algum outro órgão causada pela resposta infecciosa e inflamatória a ITU.
· CONCEITOS:
- Recidiva: infecção que retorna até duas semanas após o tratamento e causada pelo mesmo agente etiológico.
Pode ocorrer por não adesão ao tratamento ou falha terapêutica.
- Reinfecção: novo episódio de infecção urinária causada por um agente diferente do episódio anterior em um prazo superior a duas emanas do término do tratamento.
Pode usar o mesmo ATB.
- Persistência: manutenção da infecção após o tratamento.
Muda o espectro da droga de forma empírica. Indica falha terapêutica.
- Recorrência: dois ou mais episódios de infecção comprovada no período de seis meses ou três episódios de infecção comprovada no período de um ano.
Paciente pode ter um abcesso renal, melhor investigar.
- Mais de 80% das recorrências são por reinfecção.
· QUADRO CLÍNICO:
- Cistite.
- Pielonefrite.
· CISTITE:
- Disúria.
- Frequência urinária aumentada.
- Hematúria.
- Dor supra púbica.
- Variam a apresentação dos sintomas nos extremos de idade.
· PIELONEFRITE:
- Febre (> 38º).
- Calafrios.
- Dor lombar.
- Dor abdominal.
- Náusea.
- Vômito.
· EXAMES:
- Urina tipo 1 (nitrito positivo - Escherichia Coli, Klebsiela Enterobacter, Proteus, Pseudomonas).
Bactérias (enterobacter) convertem nitrato em nitrito.
- Urocultura + antibiograma.
Exame obrigatório no pré-natal.
- Ureia sérica.
- Creatinina sérica.
- Hemograma.
Leucocitose + desvio a esquerda.
- US de vias urinárias.
Suspeita de abcesso renal e recidiva.
· TRATAMENTOS:
· TRATAMENTO NA GESTAÇÃO:
- 1ª opção:
Cefalexina 500mg a cada 6h, por 7 dias.
- 2ª opção:
Nitrofurantoina 100mg a cada 6h, por 7 dias.
- 3ª opção:
Amoxilina 500 mg a cada 8h, por 7 dias.
Pielonefrite - obrigatório internação em gestantes. Ceftriaxona 1g EV 12h/12h.
· PÓS-TRATAMENTO:
- Repetir urocultura com antibiograma após 10-14 dias do término do tratamento.
· PREVENÇÂO:
- Suco de cranberry:
Alguns mecanismos biológicos sugerem efeito na redução das ITU’s recorrentes.
Trabalhos demonstram redução na adesividade bacteriana no urotelio.
400-500mg/dia.
- Profilaxia antimicrobiana:
Profilaxia contínua.
Profilaxia pós-coito.
Intermitente.
Depende do caso, avaliar história da paciente e pesar os benefícios x resistência bacteriana.
Em alguns casos a profilaxia pode durar a gestação toda e não tem risco para o bebê.
· QUIMIOPROFILAXIA NA GESTANTE:
- Reduz em até 95% a chance de nova infecção e deve ser realizada quando:
1. História de ITU’s recorrentes antres da gestação.
2. Um episódio de pielonefrite durante a gravidez.
3. Duas ou mais ITU’s baixas na gestação.
4. Uma ITU complicada por hematúria franca e/ou sepse.
5. Uma ITU, associada a fatores de risco importantes para recorrência, citados anteriormente.
Hematúria franca: percebida a olho nu.
- Nitrofurantoína 100mg noite.
É o mais comum.
Suspender com 36 semanas - risco de hemólise neonatal.
Continuar até 6 semanas pós-parto com outro antibiótico (amoxilina/cefalexina).
Hemólise neonatal: icterícia.
	PROFILAXIA
	POSOLOGIA
	Nitrofurantoína
	50-100 mg 1x noite
Até 36 semanas devido o risco de hemólise
	Amoxilina
	250mg 1x noite
	Cefalexina
	250 a 500mg 1x noite
· CONSIDERAÇÂO ESPECIAIS:
- Nitrofurantoína: contraindicada em pacientes com insuficiência renal.
Não usar em caso de paciente com alergia e bactéria resistente. 
- Quinolonas: não utilizar em mulheres grávidas ou crianças.
- O uso de antimicrobioanos reduz a eficácia de alguns anticoncepcionais. 
· CONSIDERAÇÕES FINAIS:
- O espectro microbiano de cistite não complicada e pielonefrite em mulheres consiste principalmente de escherichia coli (75 a 95 por cento) com outras espécies ocasionais de enterobacteriaceae, tais como Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae, e de outras bactérias tais como Staphylococcus saprophyticus.
- As manifestações clínicas da cistite consistem em disúria, frequência, urgência, dor suprapúbica e/ou hematúria. As manifestações clínicas da pielonefrite consistem dos sintomas acima (os sintomas da cistite podem ou não estar presente), juntamente com febre (> 37,8ºc), calafrios, dor no flanco, a ternura ângulo costovertebral, e náuseas/vómitos.
- Ferramentas de diagnóstico laboratoriais consistem em exame de urina(quer por microscopia ou vareta) e urocultura com dados de sensibilidade. Os estudos de imagem não são rotineiramente necessária para o diagnóstico de pielonefrite aguda não complicada, mas pode ser útil em certas circunstâncias.