S16P1 - Gravidez de alto risco

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Maria Seiane - Medicina 
Gravidez de alto risco 
INTRODUÇÃO 
 Um pré-natal de alto risco se refere ao 
acompanhamento realizado com uma gestante cuja 
gestação é de alto risco, ou seja, aquela na qual a vida 
ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-
nascido tem maiores chances de serem atingidas que 
as da média da população considerada. 
 As gestantes em situações de alto risco exigirão, além 
do suporte no seu território, cuidados de equipe de 
saúde especializada e multiprofissional, 
eventualmente até em serviço de referência 
secundário ou terciário com instalações neonatais que 
ofereçam cuidados específicos. 
FATORES DE RISCO GESTACIONAIS 
Características individuais e condições 
sociodemográficas: 
 Idade 40 anos. 
 Obesidade com IMC >40. 
 Baixo peso no início da gestação (IMC < 18). 
 Transtornos alimentares (bulimia, anorexia). 
 Dependência ou uso abusivo de tabaco, álcool ou 
outras drogas. 
História reprodutiva anterior: 
 Abortamento espontâneo de repetição (três ou mais 
em sequência). 
 Parto pré-termo em qualquer gestação anterior 
(especialmente <34 semanas). 
 Restrição de crescimento fetal em gestações 
anteriores. 
 Óbito fetal de causa não identificada. 
 História característica de insuficiência istmocervical. 
Isoimunização Rh. 
 Acretismo placentário. 
 Pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas), eclâmpsia ou 
síndrome HELLP. 
Condições clínicas prévias à gestação: 
 Hipertensão arterial crônica. 
 Diabetes mellitus prévio à gestação. 
 Tireoidopatias (hipertireoidismo ou hipotireoidismo 
clínico). 
 Cirurgia bariátrica. 
 Transtornos mentais. 
 Antecedentes de tromboembolismo. 
 Cardiopatias maternas. 
 Doenças hematológicas (doença falciforme, púrpura 
trombocitopênica autoimune (PTI) e trombótica (PTT), 
talassemias, coagulopatias). 
 Nefropatias. 
 Neuropatias. 
 Hepatopatias. 
 Doenças autoimune. 
 Ginecopatias (malformações uterinas, útero bicorno, 
miomas grandes). 
 Câncer diagnosticado. 
 Transplantes. 
 Portadoras do vírus HIV. 
Intercorrências clínicas/obstétricas na gestação atual: 
 Síndromes hipertensivas (hipertensão gestacional e 
pré-eclâmpsia). 
 Diabetes mellitus gestacional com necessidade de uso 
de insulina. 
 Infecção urinária alta. 
 Cálculo renal com obstrução. 
 Restrição de crescimento fetal. 
 Feto acima do percentil 90% ou suspeita de 
macrossomia. 
 Oligoâmnio/polidrâmnio. 
 Suspeita atual de insuficiência istmo cervical. 
 Suspeita de acretismo placentário. 
 Placenta prévia. 
 Hepatopatias (por exemplo: colestase gestacional ou 
elevação de transaminases). 
 Anemia grave ou anemia refratária ao tratamento. 
 Suspeita de malformação fetal ou arritmia fetal. 
 Isoimunização Rh. 
 Doenças infecciosas na gestação: sífilis (terciária ou 
com achados ecográficos sugestivos de sífilis 
congênita ou resistente ao tratamento com penicilina 
benzatina), toxoplasmose aguda, rubéola, 
citomegalovírus, herpes simples, tuberculose, 
hanseníase, hepatites, condiloma acuminado (no canal 
vaginal/colo ou lesões extensas localizadas em região 
genital/perianal). 
 Suspeita ou diagnóstico de câncer. 
 Transtorno mental. 
EXAMES 
 O MS recomenda o rastreamento de rotina para sífilis, 
toxoplasmose e HIV desde a primeira consulta, 
enquanto para rubéola é indicado apenas se a 
gestante apresentar sinais sugestivos da doença. 
 A hepatite B deve ser rastreada na primeira consulta e 
no terceiro trimestre; 
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TRANSMISSÃO VERTICAL 
 A transmissão vertical pode ocorrer por via 
transplacentária, por secreções durante o parto e na 
amamentação; 
 Fatores de risco para a transmissão materno fetal: 
o Infecção materna em idade gestacional avançada. 
 A frequência de infecção fetal aumenta com a 
idade gestacional na soroconversão - já que a 
permeabilidade da barreira placentária 
aumenta com a idade gestacional; 
 A frequência geral de manifestações clínicas 
no lactente diminui com a idade gestacional 
mais avançada na soroconversão, por que o 
feto já está mais formado, com uma redução 
acentuada nas lesões intracranianas com a 
idade gestacional mais avançada na 
soroconversão e uma redução menos 
acentuada nas lesões oculares – caso de 
toxoplasmose; 
o Alta carga parasitária. 
o Fonte parasitária materna (o risco de infecção 
fetal é maior quando a fonte é esporozoíta em 
oocistos [fezes de gato] do que bradizoíta em 
cistos teciduais [carne]). 
o Estirpe de T. gondii de alta virulência. 
o Imunocomprometimento materno. 
 Mecanismos de defesa: os mecanismos de defesa da 
placenta baseiam-se no sinciciotrofoblasto, que 
possui capacidade fagocítica e protetora a partir da 
produção de interferons. O estroma das vilosidades 
placentárias contém vasos fetais e também células de 
Hofbauer, que são macrófagos com capacidade 
fagocítica e de apresentação de antígeno; 
 Infecção transplacentária: a infecção hematogênica 
transplacentária ocorre quando um microorganismo 
no espaço interviloso da placenta atravessa, de modo 
ativo ou passivo, o epitélio trofoblástico até o córion 
das vilosidades, e de lá alcança o feto por meio dos 
vasos fetais presentes nas vilosidades; 
 
ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE 
 Ainda que não exista uma equipe multiprofissional, 
essas mulheres devem ser acompanhadas (em 
conjunto com a APS) em uma unidade de pré-natal de 
risco intermediário com a presença de médico 
obstetra e equipe multidisciplinar; 
 A estratificação de risco é contínua e deve ser 
realizada em todos os atendimentos. Desde a primeira 
e a cada consulta de pré-natal, a equipe assistente 
deve buscar sinais de risco. 
PRINCIPAIS INFECÇÕES CONGÊNITAS 
 O termo “infecção congênita” refere-se às infecções 
adquiridas intraútero ou durante o trabalho de parto, 
devido uma infecção aguda materna ou reativação/ 
reinfecção materna. 
Rubéola: 
 Causada pelo vírus RNA do gênero Rubivirus. Pode se 
apresentar de duas formas: infecção congênita ou 
síndrome da rubéola congênita (SRC). 
 A infecção engloba os eventos associados à infecção 
intrauterina pelo vírus, como morte fetal, parto 
prematuro e defeitos congênitos; enquanto que a SRC 
refere-se à variedade de defeitos presentes em 
neonatos filhos de mães que apresentaram infecção 
pelo vírus da rubéola durante a gestação (deficiência 
auditiva, catarata, defeitos cardíacos, etc.). 
 As manifestações precoces são: perda auditiva, 
cardiopatias congênitas, catarata e microcefalia. Já as 
tardias incluem: perda auditiva, distúrbios endócrinos 
e panencefalite. 
 Exames: Pesquisa de anticorpos IgM e IgG; PCR para 
identificação do RNA viral ou isolamento viral através 
de secreções da orofaringe. 
Sífilis: 
 A sífilis congênita é adquirida por meio da 
disseminação do Treponema pallidum da mãe para o 
feto, principalmente por via transplacentária. 
 O treponema provoca um processo inflamatório, 
comprometendo todos os órgãos do recém-nascido, 
com lesões viscerais, ósseas, pele e mucosas, e 
sistema nervoso central. 
 Além da prematuridade e do baixo peso ao 
nascimento, as principais manifestações clínicas são 
hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões 
cutâneas (pênfigo palmoplantar, condiloma plano), 
periostite, osteíte ou osteocondrite, pseudoparalisia 
dos membros (pseudoparalisia de Parrot), sofrimento 
respiratório com ou sem pneumonia, rinite 
serossanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia 
generalizada. 
 Além disso, pode se manifestar tardiamente após o 
segundo ano de vida (sífilis congênita tardia) em que 
as principais manifestações são: fronte olímpica, 
dentes de hutchinson, molares em “amora”, mandíbula 
curta, ceratite intersticial, surdez; 
 Exames: O padrão-ouro é a identificação do agente 
etiológico por microscopia de campo escuro. A 
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amostra utilizada éo exsudato seroso das lesões 
ativas; os testes sorológicos são mais aplicados: 
testes treponêmicos e não treponêmicos; 
Toxoplasmose: 
 O Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular 
obrigatório que afeta cerca de 1/3 da população 
mundial. Cerca de 40% das gestantes infectadas 
transmitirão a doença para o feto se não forem 
tratadas adequadamente. 
 A maioria das crianças (70%) serão assintomáticas ao 
nascimento, porém têm elevadas frequências de 
prematuridade, retardo do crescimento intrauterino, 
anormalidades liquóricas e cicatrizes de coriorretinite; 
 Cerca de 10% terão manifestação grave nos primeiros 
dias de vida. Podem apresentar doença 
multissistêmica ou isoladamente, afetando o sistema 
nervoso e/ou a forma ocular. 
 As sequelas neurológicas mais encontradas são 
hidrocefalia, microcefalia, retardo psicomotor, 
convulsões, hipertonia muscular, hiperreflexia 
tendinosa e paralisias. Quanto às complicações 
oftalmológicas, podem-se observar microftalmia, 
sinéquia de globo ocular, estrabismo, nistagmo e 
catarata. 
 Exames: testes sorológicos mais usados são a 
imunofluorescência indireta e o ELISA detectando 
anticorpos da classe IgG, IgM e IgA; 
Herpes simples: 
 O HSV é vírus DNA membro da família Herpesviridae. 
Infecta o ser humano através de inoculação oral, 
genital, mucosa conjuntival ou pele com solução de 
continuidade. 
 Daí infecta os nervos terminais de onde é 
transportado, via axônios, até as raízes ganglionares 
dorsais, onde permanece latente durante toda a vida 
do hospedeiro. No estado de latência, esses vírus não 
são suscetíveis às drogas antivirais. 
 Na infecção transmitida por viremia materna 
predominam sinais de infecção placentária, como 
infarto, necrose, calcificações e sinais de envolvimento 
fetal grave como hidropsia. A morte do concepto 
geralmente ocorre. Os sobreviventes exibem lesões de 
pele (vesículas, ulcerações ou cicatrizes), lesões 
oculares e graves anomalias do SNC, como 
microcefalia e hidranencefalia. 
 Exames: A detecção do HSV DNA pela PCR é o mais 
utilizado. 
Citomegalovírus: 
 É um herpesvírus tipo 5 que apresenta grande 
relevância no período gravídico-puerperal em virtude 
da sua capacidade de gerar disrupções fetais; 
 A infecção por citomegalovírus na gestação pode 
gerar abortamento e malformações, havendo tropismo 
pelo sistema nervoso central. A soroconversão no 
primeiro trimestre pode gerar sequelas neurológicas 
em 8% a 13% dos neonatos, enquanto infecções no 
segundo e no terceiro trimestre não estão associadas 
a sequelas neurológicas graves. 
 Exames: Detecção realizada através da identificação 
do DNA viral pela PCR. Testes serológicos de IgM e 
IgG específicos para CMV. 
Hepatites virais 
 São a causa mais comum de icterícia na gestação, 
além de poder se apresentar de forma subclínica. 
 São reconhecidos 7 tipos: A, B, C, D, E, F e G. 
 A transmissão de hepatite A é rara, mas já foi relatada; 
 O vírus de hepatite B é muito resistente, aumenta o 
risco de parto prematuro; 
 A transmissão intrauterina da hepatite C é maior que 
na B, com grande parte das crianças desenvolvendo 
hepatopatia crônica; aumenta as perdas gestacionais 
e prematuridade; 
 Exames: testes sorológicos; 
 
REFERÊNCIAS: 
MARTINS-COSTA et al. Rotinas em obstetrícia. 7. ed. Porto 
Alegre : Artmed, 2017. 
SILVA FILHO, Agnaldo; LARANJEIRA, Claúdia. Manual 
SOGIMIG de ginecologia e obstetrícia. 6. ed. Rio de Janeiro: 
Med Book, 2017. 
PETERSEN, Eskild; MANDELBROT, Laurent. Toxoplasmosis 
and pregnancy. UpToDate, 2022. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto 
risco. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária 
à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.