Apg25 Infecções congênitas TORCHS SOI IV

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APG 25| Cuidado vertical |S13P1 |SOI IV |Isabella Afonso
Infecções congênitas
•Podem ocorrer durante gestação (prế-natais) ou durante parto (paranatais).
• As infecções congênitas são chamadas de transmissão vertical (materno-fetal), em
oposição as infecções da vida extrauterina, denominadas de transmissão horizontal.
》Pré-natais
•Infecção transplacentária: microrganismos procedentes do sangue materno
cruzam a placenta, alcançam a circulação fetal e disseminam-se
•Infecção transamniótica: Os germes da vagina e do colo acometem a cavidade
amniótica e o feto. A via transamniótica é ascendente, geralmente após a ruptura das
membranas.
》Infecção paranatal
•adquirida por contato direto com as secreções maternas, no momento da passagem
do feto pelo canal do parto
• ocorre com infecção pelo herpes simples genital, hepatite B, estreptococo do grupo
B (GBS), que condicionam infecção neonatal
•as consequências dependem do período da gestação:
•Período embrionário: 1° trimestre
- período mais vulnerável (a drogas e infecções). Embora os agentes infecciosos
possam ser letais (abortamento), na maioria das vezes produzem anomalias
congênitas
Cada órgão tem seu período crítico, durante o qual desenvolvimento será afetado.
•Período fetal: 2° trimestre em diante,
- se a infecção for muito grave, há morte fetal com a consequente interrupção da
gravidez;
- nessa fase ocorrem as anomalias congênitas menores e os defeitos funcionais,
especialmente do sistema nervoso central (SNC).
-Se infecção materna surgir próximo ao parto, o recém-nascido pode apresentar a
infecção em estágio evolutivo, exibindo seu quadro clínico agudo.
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Durante o parto
• HIV
• Hepatite B e C
• Herpes simples
• Coxsackie
• Malária
Durante a amamentação:
• HIV
• Hepatite B
1° trimestre 》 taxa de transmissão é mais baixa 》mas a gravidade é maior》
devido a formação do feto está acontecendo naquele momento.
3° trimestre》 a taxa de transmissão é maior》 a taxa de gravidade é menor 》
devido a esse feto já está formado
•maior IG 》 maior o risco de transmissão》a maioria das vezes é
transplacentária 》no 3° trimestre a placenta está mais formada》facilitando os
patógenos passarem pela placenta.
T toxoplasmose
O outras: malária, chagas, parvovírus b19, chagas, zika vírus e Varicela zoster
R rubéola
C citomegalovírus
H herpes
S sífilis
Toxoplasmose
•Realizar sorologia no início do pré-natal e repetir a sorologia com 20 e 30 semanas
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Transmissão
- fezes de gatos, contato com terra contaminada, alimentos mal lavados, carnes cruas
ou mal passadas (embutidos não cozidos, ovos crus - maionese, manipular os
alimentos com luvas e lavar as mãos em seguida)
•incidência: 1 / 3.000, via transplacentária
•Quadro clínico
- geralmente são assintomáticos
- sintomáticos→ síndrome mono-like: febre, coriza, fadiga, cefaleia, mialgia,
linfonodomegalia (geralmente occipital)
• Em pacientes imunossuprimidos o quadro clínico é mais grave:
hepatoesplenomegalia, icterícia, encefalite (cefaleia intensa, sintomas focais)
Tétrade de sabin:
-CALCIFICAÇÕES INTRACRANIANAS, CORIORRETINITE
-HIDROCEFALIA OUMICROCEFALIA, RETARDOMENTAL
Riscos para o feto:
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• Sistema nervoso central: hidrocefalia, ventriculomegalia, calcificações cerebrais
(frequente), microcefalia (a toxoplasmose congênita e rubéola congênita são umas
das maiores causas de microcefalia no Brasil)
• Acometimento ocular: coriorretinite, catarata congênita (maior causa), cegueira
• Surdez sensorioneural, hepatoesplenomegalia, cardiomegalia, ascite e hidropsia
fetal (anasarca)
Achados na sorologia
Achados na gestação com USG
Achados ao nascer
•Hepatoesplenomegalia
• Icterícia colestática
• Pericardite
• Pneumonite
• Anemia hemolítica
Diagnostico/Avaliação do acometimento fetal:
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•Diagnóstico não invasivo→ USGmorfológico com 18-24 semanas
• Diagnóstico confirmatório invasivo:
1)Amniocentese: PCR-RT normalmente entre 18-26 semanas com apenas 30 ml
de líquido amniótico, depois realiza o isolamento em cultura de células e em
camundongo
2) Cordocentese: é indicada quando tem alterações morfológicas no US, também
realizado entre 18-26 semanas com 3-5 ml de sangue do cordão umbilical.
-Os exames específicos realizados são PCR e IgM e os inespecíficos (hemograma,
IgM total, gama GT, DHL)
Tratamento
• Suspeita de infecção (sorologia positiva):
espiramicina 3g/dia até o final da gestação→ reduz a transmissão vertical em 60%
•Diagnóstico de infecção fetal ou CD4 < 200 cél/mm3 (PCR +):
- 3 semanas do esquema tríplice para o tratamento fetal alternados
Esquema tríplice: sulfadiazina + Pirimetamina + ácido folinico
-A mãe corre o risco de desenvolver anemia megaloblástica → acompanhar com
hemograma
Conduta obstétrica e prognóstico perinatal:
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• Via de parto: obstétrica
• paciente gestante com toxoplasmose : pedir exame anatomopatológico da
placenta com estudo imuno-histoquímico.
• Após nascimento do feto → colher sangue do cordão umbilical para sorologia
de toxoplasmose
• Evolução perinatal: os RN podem estar assintomáticos ao nascimento e
desenvolver os sintomas após meses ou anos, principalmente evolução do dano
ocular→ necessário acompanhamento específico
Abordagem do RN
Rubéola:
Vacinação
- se uma gestante por acaso tomar a vacina da rubéola até o primeiro mês da
gestação (4 semanas) não há relatos de lesões fetais, portanto, não é necessário
nenhum controle especial.
-Deve-se aguardar um mês para engravidar depois de receber a vacina para rubéola
Transmissão
- por gotículas de saliva (perdigotos)
-transmissão vertical da rubéola é maior no 1º trimestre (mais fácil de contágio) e o
dano fetal também é maior (por causa do desenvolvimento dos órgãos vitais)
-no 1º trimestre》 transmitida em 80% dos fetos》se tiver o contágio ocorre > 18
semanas de gestação não há relatos de danos fetais.
-No 3º trimestre 》a transmissão equivale a 50% dos casos》não há repercussão fetal.
Período de contágio: uma semana antes até uma semana após a erupção
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Período de incubação
- 2-3 semanas
-Crianças com rubéola congênita podem eliminar o vírus na urina e na saliva por
vários meses→ caso de isolamento ao nascimento
Quadro Clínico
- em 50% dos casos é assintomática
-Pródromo: febre baixa, linfonodomegalia retroauricular, cervical e occipital
-Caracterizada por exantema maculopapular róseo difuso e descendente de curta
duração (3 dias)
-Pode causar dor articular em 25% dos adultos
Se a gestante não for imune à rubéola→ vacinar no puerpério.
Diagnóstico na gestação e fetal da rubéola:
• Não invasivo: US morfológico (18-24 semanas) e ecocardiograma fetal (24-28
semanas→pois, as cardiopatias congênitas são comuns)
• Invasivas: é discutível, apenas em exceções. A Amniocentese: 11-14 semanas →
PCR no LA. E a Cordocentese: > 16 semanas→ PCR, IgM fetal
-O diagnóstico na gestação é feito pela sorologia com a pesquisa de anticorpos
específicos IgG e IgM. O Ministério da Saúde não recomenda o rastreamento
sorológico na gestação como triagem de rotina.
• sorologia é IgG e IgM positivas no 1° trimestre, mas há dúvidas se a infecção é
recente (não sintomática), deve-se solicitar o teste de avidez para IgG.
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• O diagnóstico de infecção fetal é feito pela pesquisa do RNA por PCR em amostra
de líquido amniótico, colhido pela amniocentese, ou pela pesquisa de IgM no sangue
fetal, colhido por cordocentese.
Problemas da rubéola congênita
• Perda fetal: abortamento precoce ou tardio, óbito fetal ou neonatal
• Alterações gerais: restrição de crescimento intrauterino, malformações,
prematuridade
• Após o nascimento: aparecimento tardio de defeitos,retardo do desenvolvimento
neuropsicomotor
• Alterações mais comuns: cardiopatia (estenose pulmonar e coarctação de aorta são
os mais frequentes), surdez congênita, catarata congênita
• Alterações do SNC: microcefalia, acrania, calcificações intracranianas e
hidrocefalia.
Tratamento
-Não existe tratamento fetal para a rubéola→ realizar exames de imagem periódicos
para acompanhamento do crescimento fetal e das alterações de SNC e cardíacas.
• Realizar acompanhamento da vitalidade fetal
• O parto tem que ser em serviço de retaguarda de acordo com o acometimento fetal
• O acompanhamento deve ser mantido por anos, pois os danos podem aparecer
tardiamente.
Citomegalovírus
•Os achados ultrassonográficos da infecção congênita por citomegalovírus são muito
confundidos com os da toxoplasmose, sendo as calcificações intracranianas, na toxo
são generalizadas e cmv- periventriculares
•NO PÓS-NATAL É ASSINTOMÁTICA EM 90% DOS CASOS.
•Os sinais mais prevalentes ao nascer são: ciur, prematuridade, Icterícia colestática,
Petéquias, Hepatoesplenomegalia e a Perda auditiva neurossensorial
• Ministério da Saúde retirou o citomegalovírus como sorologia obrigatória, por não
trazer benefícios potenciais justificados por: 90-95% das gestantes vai ter IgG
anti-CMV positivo, ou seja, imunes
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•A detecção de IgG e IgM anti-CMV não define a ocorrência de infecção primária
gestacional ou maior risco de transmissão fetal.
•Não existe ainda nenhuma modalidade de tratamento materno que previna ou
reduza a chance de ocorrência de doença fetal
Herpes genital
• são lesões ulceradas, dolorosas, precedidas de dor e vesículas.
•doença infecciosa determinada pelo HSV com dois tipos sorologicamente distintos:
tipo 1 (HSV-1) e tipo 2 (HSV-2).
•O HSV-1 é o responsável pela infecção não genital (lábios, face, córnea, mucosa
oral), e o HSV-2 está associado à infecção genital (pênis, uretra, vulva, vagina,
cérvice, pele das coxas e das nádegas).
•Podem sofrer infecção secundária
•É um maior problema se for uma primo-infecção no 2-3º semestre da gestação, pois
não tem anticorpos protetores
•Episódios recorrente tem baixo risco de transmissão, mas podem ter contaminação
no parto, mesmo sem lesões vulvares aparentes (lesões no corpo uterino)
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•Tratamento: aciclovir
•Pacientes com contaminação antiga transmitem anticorpos para os RN, dificultando
o desenvolvimento de herpes neonatal.
•O tratamento supressivo após 36 semanas reduz o risco de transmissão neonatal
Conduta: parto cesárea na presença de lesões ativas e evitar a amniotomia
(rompimento da bolsa)
Sífilis gestacional
•Evento sentinela→ cancro duro
•O Treponema pallidum provoca um processo inflamatório, comprometendo todos
os órgãos do recém-nascido, com lesões viscerais, ósseas, pele e mucosas, e sistema
nervoso central. Além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais
manifestações clínicas são hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões
cutâneas (pênfigo palmoplantar, condiloma plano), periostite, osteíte ou
osteocondrite, pseudoparalisia dos membros (pseudoparalisia de Parrot), sofrimento
respiratório com ou sem pneumonia, rinite serossanguinolenta, icterícia, anemia e
linfadenopatia generalizada.
• pode se manifestar tardiamente após o segundo ano de vida (sífilis congênita
tardia).
•Quanto mais recente for a infecção materna → maior a carga de treponemas
circulantes → mais grave e frequente será o comprometimento fetal (ocorre em
70-100% dos casos)
•QC: variam do abortamento precoce, RN sintomáticos extremamente graves e
natimortos. O QC mais comum é o nascimento de crianças assintomáticos (maior
vigilância - problemas tardios)
•Rastreamento no pré-natal: VDRL na 1ª consulta e entre a 28-30 semana
• VDRL + = confirmar com o FTAbs
•Tratamento: gestante (sempre) e o parceiro (se possível) → penicilina benzatina
intramuscular
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Risco de medicamentos na gestação
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Referência
MONTENEGRO, Carlos Antonio B.; FILHO, Jorge de R. Rezende Obstetrícia
Fundamental, 14ª edição. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2017. E-book.
ISBN 9788527732802. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527732802/. Acesso em:
07 mai. 2023.