Mecanismo fisiológico da dor

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Mecanismo fisiológico da dor
Conteúdo
Definição dor	1
Tipos de dor	1
Receptores para dor e Estímulos	3
Mecanismo da dor	3
Quanto às fibras:	3
Trato neoespinotalâmico	4
Via paleoespinotalâmica	5
Modulação da dor	7
Analgésicos opioides	7
Definição dor 
Dor ocorre sempre que os tecidos são lesionados. Individuo reage para remover o estimulo doloroso. Entre os vários tipos de dor, a dor nas costas é a mais comum, seguida por dores de cabeça e artralgias. (Cecil) 
“Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano.” (dor sempre é subjetiva). 
Obs. O mecanismo pelo qual estímulos periféricos nocivos são transmitidos ao sistema nervoso central é chamado de nocicepção. Já a dor é uma experiência subjetiva, nem sempre associada à nocicepção.
Tipos de dor
Dor rápida e dor lenta. 
· Dor rápida: dor pontual ou dor aguda. Sentida dentro de 0,1 segundo após ter o estimulo doloroso; corte queimadura; choque elétrico. Sendo um alerta para procura médica. 
· Dor lenta: dor em queimação; dor pulsátil; dor crônica. Sentida após 1 segundo, aumento gradualmente. Relacionada a destruição tecidual. Ocorre na pele e em quase todos os órgãos ou tecidos profundos. 
Obs. Não existe limite claro entre as transições de dor aguda para crônica. Mas é aceito que a dor que persiste por mais de 3 a 6 meses é patológica. 
A intensidade da dor pode ser classificada como leve (1 a 3), moderada (4 a 5), ou grave (≥ 6 numa escala de classificação numérica de 0 a 10.
Dor somática ou visceral dor somática: sensação dolorosa rude, exacerbada ao movimento (dor "incidental"). É aliviada pelo repouso, é bem localizada e variável, conforme a lesão básica. Ex.: dores ósseas, pós-operatórias, dores músculo esqueléticas; dores artríticas, etc. 
A dor visceral é causada por anormalidades de órgãos como o estômago, rim, bexiga, vesícula biliar, intestinos ou outros e inclui distensão, isquemia, inflamação e tração do mesentério. É responsável por incapacidade física e psíquica, absenteísmo do trabalho e má qualidade de vida.
Dor neuropática, nociceptiva e mista A dor neuropática é um tipo de dor crônica que ocorre quando os nervos sensitivos do Sistema Nervoso Central e/ou periférico são feridos ou danificados. Esse tipo de problema está presente em até 10% da população e pode ser incapacitante, causando diferentes sensações de dor. 
 A dor nociceptiva geralmente resulta de uma lesão ou doença que afeta estruturas somáticas como pele, músculo, tendões e ligamentos, ossos e articulações.  Dor que surge de dano real ou ameaçado ao tecido não neural e devido à ativação de nociceptores (dor associada à inflamação ativa)
Obs. Descritores como “queimando”, “pulsando” e “descarga elétrica” são mais propensos a estarem associados à dor neuropática, enquanto adjetivos como “compressão”, “palpitante” e “dolorida” tendem a ser fortemente identificados com estados de dor nociceptiva, como dor inflamatória aguda ou artralgias.
Dor disfuncional A dor disfuncional ocorre quando há alterações neuroquímicas em vias que levam os estímulos sensitivos até a medula e cérebro e também naquelas envolvidas na modulação do processo doloroso. Não há lesão de tecido neurológico (isso ocorre na dor neuropática). O exemplo típico é a fibromialgia e sindrome do intestino irritado. 
Receptores para dor e Estímulos 
Os receptores para dor são terminações nervosas livres. Estão espalhados nas camadas superficiais da pele e tecidos internos, mas não no SNC São receptores periféricos especializados (nociceptores).
A dor pode ser desencadeada por diversos tipos de estímulos que são classificados como estímulos dolorosos mecânicos (pressão, incisão e crescimento de tumor), térmicos e químicos (isquemia ou infecção). Em geral, a dor rápida é desencadeada por tipos de estímulos mecânicos e térmicos, enquanto a dor crônica pode ser desencadeada pelos três tipos de estímulo.
Algumas das substâncias que excitam o tipo químico de dor são: bradicinina, serotonina, histamina, íons potássio, ácidos, acetilcolina e enzimas proteolíticas. A bradicinina é uma substância que parece induzir a dor de modo mais acentuado do que as outras substâncias.
Os receptores para dor se adaptam muito pouco e algumas vezes não se adaptam. Isso possibilita que a pessoa fique ciente da presença de estímulo lesivo, enquanto a dor persistir.
Obs. A pessoa comum começa a sentir dor quando a pele é aquecida acima de 45°C
Mecanismo da dor 
Apesar de todos os receptores para a dor serem terminações nervosas livres, essas terminações utilizam duas vias separadas para a transmissão de sinais dolorosos para o sistema nervoso central. Uma via para a dor pontual rápida e uma via para a dor lenta crônica.
Quanto às fibras:
Os sinais aferentes dos nociceptores são levados ao SNC por dois tipos de fibras sensoriais primárias: fibras A delta e fibras C: 
· Os sinais dolorosos pontuais rápidos são transmitidos pelos nervos periféricos para a medula espinal por fibras A delta do tipo pequeno. Com mais mielina. Com velocidade entre 6 e 30 m/s.
· Já a dor crônica o sinal é transmitido para a medula espinhal por fibras tipo C. 
Obs. Devido a este sistema duplo de inervação para a dor, o estímulo doloroso súbito, em geral, causa sensação dolorosa “dupla”: dor pontual rápida que é transmitida para o cérebro pela via de fibras Ad, seguida, em 1 segundo ou mais, por uma dor lenta transmitida pela via das fibras C.
Obs. As vias superiores da coceira não são tão bem entendidas como as vias da dor, mas há uma interação antagonista entre as duas sensações. Quando sentimos coceira (prurido), nós coçamos, gerando uma sensação dolorosa leve que parece interromper a sensação de coceira. Muitos dos analgésicos opioides, como a morfina, aliviam a dor, porém, em algumas pessoas, produzem prurido como efeito colateral.
Ao entrarem na medula espinal, vindas pelas raízes espinais dorsais, as fibras da dor terminam em neurônios-relé nos cornos dorsais.
Ao entrar na medula espinal, os sinais dolorosos tomam duas vias para o encéfalo, pelo (1) trato neoespinotalâmico; e (2) o trato paleoespinotalâmico.
Trato neoespinotalâmico 
Associado a dor rápida. Fibras dolorosas A delta. Elas terminam na lâmina I (lâmina marginal) dos cornos dorsais e excitam os neurônios de segunda ordem do trato neoespinotalâmico. 
Esses neurônios de segunda ordem dão origem às fibras longas que cruzam imediatamente para o lado oposto da medula espinal pela comissura anterior e depois ascendem para o encéfalo nas colunas anterolaterais.
Obs. As vias também enviam ramos para o sistema límbico e para o hipotálamo. Como resultado, a dor pode ser acompanhada de manifestação emocional (sofrimento) e várias reações neuro vegetativas (autônomas), como náuseas, vômitos e sudorese.
Algumas fibras do trato neoespinotalâmico terminam nas áreas reticulares do tronco cerebral, mas a maioria segue até o tálamo sem interrupção. 
Duas das regiões talâmicas mais importantes são os grupos nucleares lateral e medial. Sendo que os grupos nucleares laterais estão envolvidos principalmente no aspecto sensorial-discriminativo da dor, que inclui a localização precisa, modalidade e intensidade do estímulo nocivo. Os núcleos talâmicos mediais, por sua vez, estão envolvidos no componente afetivo-motivacional, como estado emocional, atencional e cognitivos envolvidos nos aspectos afetivos da dor 
Dessas áreas talâmicas, os sinais são transmitidos para outras áreas basais do encéfalo, bem como para o córtex somatossensorial.
As projeções tálamo-corticais laterais alcançam principalmente as áreas corticais somatossensoriais primária SI e SII, sendo que os nociceptores da área SI codificam topograficamente as informações nociceptivas de intensidades diferentes e aqueles presentes na área SII na codificação temporal da informação dolorosa
Via paleoespinotalâmica
Associada a dor crônica lenta. 
Nessa via, as fibras periféricas terminam na medula espinal quase inteiramente nas lâminas II e III dos cornos dorsais, que,em conjunto, são referidas como substância gelatinosa. Depois a maior parte dos sinais passa por um ou mais neurônios de fibra curta, dentro dos cornos dorsais antes de entrar na lâmina V, também no corno dorsal.
Os últimos neurônios da série dão origem a axônios longos que se unem às fibras da via de dor rápida, passando primeiro pela comissura anterior para o lado oposto da medula e depois para cima, em direção do encéfalo, pela via anterolateral.
A via paleoespinotalâmica crônica lenta termina, de modo difuso, no tronco cerebral. Somente entre um décimo e um quarto das fibras ascende até o tálamo. A maioria das fibras termina em uma entre três áreas
1. Nos núcleos reticulares do bulbo, da ponte e do mesencéfalo 
2. Na área tectal do mesencéfalo 
3. Região cinzenta periaquedutal 
De áreas do tronco cerebral, vários neurônios de fibras curtas transmitem sinais ascendentes da dor pelos núcleos intralaminar e ventro lateral do tálamo e em direção de certas regiões do hipotálamo e outras regiões basais do encéfalo.
Resuminho:
1. Transdução: estimulo no primeiro neurônio pelo estimulo nocivo. 
2. Condução: caminho do impulso elétrico ate a raiz dorsal da medula. Fibras A e C. 
3. Transmissão: passagem da sinapse do primeiro para segundo neurônio. 
4. Modulação: é uma via descente. Consegue diminuir a intensidade da percepção da dor bloqueando o sinal do segundo neurônio. 
5. Percepção: segundo neurônio vai ate o tálamo e faz sinapse com o terceiro neurônio. 
Modulação da dor 
A modulação da dor possui um valor biológico adaptativo. É através dela que uma dor pode ser suprimida em situações de lesão ou de ameaça, em uma reação de luta ou fuga.
 No ser humano, algumas outras causas podem também modular a dor, como motivações, crenças, espiritualidade, afetividade, vínculo, confiança e segurança. Além disso, o sistema modulador tem papel determinante nas condições dolorosas crônicas.
 A modulação pode ser por facilitação, em casos em que a resolução rápida é necessária, e inibição, quando a dor não é considerada perigosa.
Então, na medula espinhal o impulso é modulado antes de chegar a níveis superiores do SNC . 
Existem três mecanismos de modelação da dor: a inibição segmentar, o sistema opióide endógeno e o sistema inibitório descendente.
Inibição segmentar A transmissão dos estímulos através das sinapses entre as fibras Aδ e C e as células dos cornos dorsais da medula pode ser atenuada ou bloqueada.
Sistema opióide endógeno Os opióides endógenos, encefalinas, endorfinas e dinorfina podem inibir a dor ligando-se aos receptores opióides a nível da medula. São péptidos segregados do SNC em momentos de dor intensa, de stress ou de ambos.
Sistema inibitório descendente A ativação do sistema descendente da dor inibe a transmissão dos estímulos dolorosos nas sinapses no corno dorsal da medula pela ação dos opióides endógenos.
Analgésicos opioides 
O efeito analgésico dos opioides ocorre devido à atuação em receptores no sistema nervoso central (SNC), os quais respondem a peptídeos endógenos com efeitos farmacológicos semelhantes aos dos opioides, estas substâncias são chamadas de peptídeos opioides endógenos.
Os opioides atuam promovendo a abertura dos canais de potássio e a inibição da abertura de canais de cálcio controlados por voltagem. Causando assim, hiperpolarização e redução da excitabilidade neuronal. Além disso, ocorre redução da liberação de transmissores (pela inibição da entrada de Ca2+).
Causando assim, efeito inibitório no nível celular, contudo, os opioides também aumentam a atividade em algumas vias neuronais. Esse efeito ocorre devido a um processo de desinibição, em que acontece excitação dos neurônios de projeção por supressão da atividade de interneurônios inibitórios, causando a inibição dos neurônios de projeção.
Os fármacos opioides atuam diretamente nos receptores opioides do SNC, os quais são parte de um sistema analgésico que responde a moléculas opioides endógenas. 
Figura 1 Receptores opioides
A morfina é geralmente administrada por via intravenosa para tratar dor aguda intensa, pois não apresenta boa absorção oral, porém, a morfina via oral é usada para tratar a dor crônica, em preparações de liberação lenta para aumentar sua duração de ação.
A oxicodona é muitas vezes encontrada disponível em preparação oral de liberação lenta. E a codeína é bem absorvida e, comumente, administrada por via oral.
Alguns Efeitos farmacológicos 
Analgesia 
Os opioides normalmente são menos eficazes na dor neuropática do que na dor associada à lesão tecidual, inflamação ou crescimento tumoral.
A morfina é antinociceptiva e também reduz o componente afetivo da dor.
Hiperalgesia 
O uso prolongado de opioides pode paradoxalmente provocar hiperalgesia, que pode evidenciada pela redução da resposta analgésica à determinada dose de opioides.
Euforia 
Capacidade de causar potente sensação de contentamento e bem-estar.
Depressão respiratória 
Este efeito é mediado por receptores μ e provoca o aumento da PCO2 arterial, mesmo em doses normais de analgesia, contudo o grau de depressão respiratória possa ser menor em pacientes com dor grave.
A depressão respiratória ocorre pela diminuição da sensibilidade do centro respiratório à PCO2 arterial e à inibição da geração do ritmo respiratório.
Obs. Seu uso para tratamento da dor crônica é limitado por seus efeitos colaterais que incluem: náusea; vômito, constipação, sedação, prurido, depressão respiratória e deficiência endócrina, que leva à disfunção sexual e osteoporose acelerada.