2020 CP-MED EXTENSIVO APOSTILA 10 - Punção Venosa Profunda e Monitorização da PVC

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ACESSO VASCULAR E ARTICULAR
PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA
As punções para instalação de acesso venoso profundo ou central
são um dos procedimentos mais realizados nos grandes hospitais,
em particular nas unidades de terapia intensiva, unidades
coronarianas e centros cirúrgicos. As veias utilizadas são a
jugular interna, a subclávia e a femoral. Além da instalação de
cateteres, tais punções também podem ser utilizadas para outros
fins, como implante de marca-passo, realização de cateterismo
cardíaco e arteriografia pulmonar. Embora seja um procedimento
relativamente simples, não está isento de complicações: o mais
temido é o pneumotórax, ainda que a punção arterial acidental, a
trombose venosa e as infecções também sejam potencialmente
graves. Em muitos centros temos à disposição um aparelho de
ultrassom com Doppler para ajudar na localização dos vasos para
punção ("punção guiada"), contudo, no Brasil, este método ainda é
pouco disponível – na maioria dos casos a punção é feita "às
cegas", ou seja, sem assistência do Doppler – e, neste
procedimento, são fundamentais o conhecimento anatômico e o
correto posicionamento do paciente, como veremos agora.
INDICAÇÕES
● Pacientes graves, particularmente aqueles com instabilidade
hemodinâmica.
● Necessidade de aferição da PVC e da saturação venosa central de
O2.
● Manejo hidroeletrolítico, hemotransfusão e infusão de drogas
durante grandes cirurgias.
● Necessidade de infusão rápida de drogas, líquidos e
hemocomponentes.
● Uso de drogas irritantes ou indutoras de vasoespasmo, que
necessitem de acesso venoso profundo (ex.: aminas vasoativas,
alguns quimioterápicos).
● Hemodiálise em pacientes sem fístula AV.
● Nutrição parenteral total.
● Falência de acesso venoso periférico.
● Implante de marca-passo transvenoso.
● Realização de cateterismo cardíaco e angiografia pulmonar.
● Monitorização cardíaca (índice cardíaco, pressão de artéria
pulmonar, pressão de oclusão da artéria pulmonar, etc.) – neste
caso, será utilizado um cateter específico (cateter de artéria
pulmonar ou Swan-Ganz) – as veias preferíveis para o Swan-
Ganz são a jugular interna direita e a subclávia esquerda.
VIDEO_01_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_10
CONTRAINDICAÇÕES
● Pacientes com distúrbios da hemostasia: tentar correção dos
mesmos antes da punção. Objetivar: INR < 1,5, atividade de
protrombina> 50%, PTT < 55s, plaquetas> 50.000/mm³. Se
possível, nesses pacientes evitar punção subclávia (sem
possibilidade de compressão local em caso de punção arterial
acidental).
● Queimadura ou infecção local.
● Trauma local com distorção da anatomia.
● Trombose prévia local.
COMPLICAÇÕES
Já que as complicações geralmente são o principal temor de quem
punciona uma veia profunda, vamos a elas, antes de estudarmos
a técnica em si. Veja a tabela a seguir, retirada do New England
Journal of Medicine, com a frequência de complicações mecânicas
esperada para o procedimento de acordo com o sítio:
Além disso, podemos afirmar que:
● O risco de infecção relacionada ao cateter está entre 5 e 26%,
parecendo ser maior na punção femoral do que nas punções de
subclávia e jugular, embora alguns trabalhos não tenham
alcançado significância estatística. Existem cateteres revestidos
com antibióticos, como rifampicina e sulfadiazina, que parecem
reduzir este risco. Contudo, seu alto custo, associado ao aumento
do risco de infecção por bactérias resistentes, tem limitado seu
uso;
● A veia com menor risco de trombose associada ao cateter é a
subclávia (cerca de 2%). O risco do acesso jugular é até 4 vezes
maior e o da femoral 10 vezes maior que a subclávia,
ultrapassando 20%. Nem sempre essa trombose terá
repercussão clínica...
Agora você deve estar se pergun tando… Qual veia escolher?
Pelo que você deve ter percebido, a punção da veia femoral deve
ser evitada sempre que possível, devido ao seu maior risco de
complicações. Como costuma ser o sítio de punção venosa mais
fácil, deve ser o acesso escolhido apenas quando tivermos muita
urgência para o procedimento, como nos casos de choque ou
parada cardiorrespiratória sem possibilidade de outro acesso
venoso – nessa última situação, também é importante deixar o
tórax e a cabeça do paciente "livres" para não atrapalhar as
manobras de reanimação.
Embora não seja uma recomendação encontrada na literatura, a
punção femoral também é uma boa opção nos pacientes em
terapia intensiva que necessitam de hemodiálise, já que deixa os
acessos "altos" (subclávia e jugular) livres para as demais punções
geralmente necessárias (aminas, NPT, etc.).
Devemos ressaltar que o paciente com acesso femoral não deve
andar, o que também é um limitante de seu uso fora do ambiente
de terapia intensiva e centro cirúrgico.
Outro fator que pode ajudar na escolha dos acessos "altos" em
detrimento da veia femoral é a possibilidade da monitorização
hemodinâmica de seu paciente. Através do sangue colhido da veia
subclávia ou jugular é possível determinar a saturação venosa
central (SVO2), importante parâmetro na avaliação da perfusão
tecidual e da volemia em pacientes críticos. Além disso, é possível
a determinação da pressão venosa central, mais uma vez
ajudando na determinação da volemia do paciente crítico.
E entre a jugular interna e a sub clávia, qual escolher?
Não existe uma recomendação clara... A subclávia traz maior
risco do temido pneumotórax, enquanto a jugular tem maior risco
de punção arterial – o problema é que a artéria subclávia não é
compressível, ao contrário da carótida... Trombose e infecção
também parecem ser mais frequentes no acesso jugular. Portanto,
existem algumas "dicas" básicas:
● Em pacientes com pneumopatia grave (DPOC agudizada, SDRA,
etc.), prefira o acesso jugular, pelo menor risco de pneumotórax;
● Em pacientes obesos, a punção jugular pode ser extremamente
difícil;
● Em pacientes com discrasia sanguínea, mesmo corrigida,
cuidado com a subclávia, que não é compressível em caso de
punção arterial acidental. Se possível, puncionar a jugular
interna;
● Na punção guiada por Doppler, a jugular interna é a veia de
escolha
● E, finalmente, caso não haja nenhum dos fatores complicadores
descritos acima, a escolha entre subclávia e jugular é sua. Neste
caso, devemos dar preferência para as punções do lado direito,
pelo menor risco de lesão da cúpula pleural (pneumotórax) e
impossibilidade de lesão do ducto torácico (que passa à
esquerda).
IMPORTANTE: no caso de haver um pulmão predominantemente
acometido, tente sempre puncionar deste lado. Por exemplo:
imagine um paciente com câncer de pulmão e atelectasia de
metade do pulmão esquerdo. Um pneumotórax à direita poderia
reduzir a capacidade ventilatória deste paciente para metade de
um pulmão! Nesta situação, devemos tentar puncionar os acessos
do lado esquerdo.
Dentre os acessos "altos" (subclávia ou jugular) tem diferença o
lado a ser puncionado?
Na verdade, dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula
pleural é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente
na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo
(menor possibilidade de mau posicionamento do cateter,
especialmente pela VJI) e o ducto torácico desemboca na VSC à
esquerda (menor risco de quilotórax).
MATERIAL
Antes de passar para a técnica em si, é necessário nos
familiarizarmos com o kit de punção venosa profunda, que
deverá ser aberto por seu assistente apenas no momento do uso.
Sua composição varia de acordo com o fabricante, mas o básico
de todo kit está representado na 
O cateter pode ser mono, duplo ou triplo lúmen. O kit apresentado
na traz um cateter monolúmen, ou seja, com uma luz.
Damos preferência aos cateteres com múltiplos lumens quando
há necessidade de infusão de drogas por via exclusiva (aminas
vasoativas, por exemplo). Veja, na um exemplo de
cateter triplo lúmen ou três vias.
Além do kit de punção, são necessários:
● Capote, luvas e campos estéreis;
● Gorro, máscara, óculos de proteção;
● Material para degermação e antissepsia (ex.: clorexidine
degermante + tópico, ou povidine degermante + tópico);● Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (ex.:
Foerster, Cheron);
● Anestésico local, agulha 22G e seringa 5-10 ml para anestesia;
● Porta-agulha estéril e fio inabsorvível para fixação de cateter
(ex.: mononylon 4-0);
● Tesoura reta.
FIGURA 1.
FIGURA 1
FIGURA 2, 
Figura 3 - Pinça Foerster e Pinça Cheron.
TÉCNICA
PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA
NOÇÕES ANATÔMICAS BÁSICAS
A veia jugular interna localiza-se lateralmente à artéria carótida
comum. No seu percurso pela região cervical, ela atravessa um
trígono formado pelas porções clavicular e esternal do músculo
esternocleidomastóideo (ECOM), além da própria clavícula
É no ápice deste triângulo que tentaremos a
punção venosa. Distalmente a esse ponto, a veia jugular interna
se une à veia subclávia, formando a veia braquiocefálica ou
inominada. A união das duas veias inominadas, direita e
esquerda, origina a veia cava superior, que é onde deverá estar a
ponta do nosso cateter.
Figura 4 - Marcos anatômicos para punção de veia jugular interna.
Devemos dar preferência à punção da jugular interna direita pelo
menor risco de lesão da cúpula pleural e impossibilidade de lesão
do ducto torácico, embora tais riscos sejam muito baixos neste
procedimento.
PREPARO E POSICIO NAMENTO DO PACIEN TE
IMPORTANTE: se o paciente estiver consciente, explique o
procedimento antes do seu início e obtenha seu consentimento.
Questione sobre alergia a látex, além de iodo (caso pretenda usar
povidine).
Se não houver contraindicação, manter o paciente na posição
de Trendelemburg (cabeça a -15°) para aumentar o retorno
venoso e reduzir o risco de embolia aérea.
Manter o pescoço em hiperextensão, colocando um coxim sob
os ombros.
Rotação da cabeça até 45° para o lado contrário à punção (ex.:
se for puncionar a jugular interna direita, gire a cabeça do
paciente para a esquerda).
Posicionar-se atrás do paciente, na cabeceira da cama. Se a
cabeceira for móvel, retirá-la.
Lembre-se de que você precisará de um assistente durante o
procedimento.
Monitorização eletrocardiográfica é desejável durante a
punção, mas não é estritamente necessária.
DEGERMAÇÃO E ANTIS SEPSIA
Após checar se o posicionamento do paciente está correto e o
material necessário está disponível, coloque gorro, máscara e
óculos de proteção. Realize a degermação das mãos e
antebraços com material apropriado (escova contendo povidine
degermante, por exemplo) e seque-as com compressas estéreis
(geralmente disponíveis no kit junto ao capote). Vista o capote e
calce as luvas estéreis, tomando o cuidado de não contaminá-
las.
Prenda a gaze estéril na ponta da pinça própria (Foerster ou
Cheron) e realize a degermação do sítio de punção, com um
degermante (três gazes), e posteriormente a antissepsia,
utilizando o antisséptico tópico/alcoólico (mais três gazes). As
nossas duas principais opções são o povidine degermante e
tópico, e o clorexidine degermante e tópico. Se tiver os dois à
disposição, prefira o clorexidine, que teoricamente reduz o
risco de colonização do cateter. Faça sempre movimentos
circulares iniciados a partir do provável sítio de punção. Não
"economize" na área de antissepsia! Aproveite e inclua até a
região infraclavicular – se você não conseguir puncionar a
jugular interna, poderá tentar a subclávia ipsilateral.
Após a antissepsia, coloque os campos estéreis sobre o paciente.
PUNÇÃO VENOSA (ACESSO MEDIAL) E
INSTALAÇÃO DO CATETER
Acompanhe inicialmente pela 
(FIGURA 4). 
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ATENÇÃO
Você ainda confunde antissepsia com assepsia???
É proibido errar...
Antissepsia = uso de substâncias germicidas para diminuir ou
eliminar os micro-organismos de uma determinada superfície
do corpo. É, por exemplo, o que fazemos antes de uma punção
venosa profunda, de uma cirurgia...
Assepsia = conjunto de medidas que visa evitar o aporte de
micro-organismos ambientes que não o contêm. Por exemplo, a
corrente sanguínea contém bactérias? A princípio não... Logo, o
uso de capote e luvas estéreis, a colocação de campo estéril, tudo
isso faz parte das medidas de assepsia necessárias a um
procedimento invasivo (cirurgia, punção profunda, etc.).
FIGURA 4.
Com uma das mãos, palpe e desloque a artéria carótida comum
para a direção medial.
Anestesie o sítio da punção com lidocaína 2% sem
vasoconstritor, tomando o cuidado de aspirar antes de injetar o
anestésico.
Conecte a agulha disponível no kit de punção à seringa e a
introduza no ápice do triângulo demonstrado, formando
um ângulo de 20-30º com a pele. Mantenha o bisel voltado
para cima e aponte inicialmente a ponta da agulha na
direção do mamilo ipsilateral, aspirando suavemente. A
jugular interna costuma ser puncionada cerca de 1,3 cm sob
a pele. Caso a tentativa de punção seja mal-sucedida, recue
a agulha (ainda aspirando) e tente novamente, apontando a
mesma para posição mais medial. Evite reintroduzi-la em
outro local, a não ser que você tenha certeza que errou a
localização do ápice do triângulo na 1ª tentativa.
Algumas observações importantes:
● Se possível, mantenha os dedos indicador e o dedo médio da
mão não dominante sobre a carótida durante esta etapa do
procedimento, reduzindo assim o risco de punção arterial;
● Tente utilizar o mesmo orifício feito pela agulha da anestesia;
● Muitos médicos têm por hábito "localizar" a veia com uma
agulha mais fina antes de inserir a mais calibrosa (18G), que
vem junto ao kit. A agulha fina geralmente é a de 22G (famosa
"agulha preta"), que é a própria agulha utilizada para a
anestesia. Esta técnica está correta e é descrita em diversas
referências. Contudo, ressaltamos que a agulha de 22G serve
apenas para guiar a direção na qual a de 18G deve ser inserida,
sendo retirada antes da punção com esta agulha. É um erro de
técnica deixar a agulha preta "espetada" no paciente enquanto
punciona com a agulha 18G!
● Em caso de punção arterial acidental (sangue vermelho vivo,
pulsante), retire a agulha e comprima o local durante 5 minutos.
Ao adentrar a veia, você observará sangue preenchendo a
seringa Neste momento, mantenha a agulha fixa
com uma das mãos (você já pode soltar a que estava sobre a
carótida!) enquanto retira a seringa, com todo o cuidado,
usando a outra mão! A partir daqui, utilize a técnica de
Seldinger para inserção do guia e instalação do cateter (vide
tópico específico). A redução da angulação da agulha com a
pele, neste momento, pode facilitar a introdução do guia.
Uma vez inserido o cateter, conecte-o a um equipo de soro (que
já deve estar preparado) e observe se ocorre fluxo e refluxo.
Outra opção é aspirar o cateter com uma seringa, "salinizando"
o mesmo depois.
Os dois fixadores, ou "borboletas" de fixação, devem ser
posicionadas junto à pele, "abraçando" o cateter, sendo fixados
com fio inabsorvível (ex.: mononylon 4-0). O próprio cateter
possui uma "borboleta" que também deve ser fixada, em outro
ponto. Não se esqueça de anestesiar novamente o paciente!
Terminado o procedimento, limpe o local com álcool 70° e faça
um curativo compressivo.
Mantenha os perfurocortantes separados na bandeja de
punção, de modo a evitar acidentes.
Solicite uma radiografia de tórax para observar possíveis
complicações e checar o posicionamento do cateter (sua
extremidade deve estar na veia cava superior, próximo à
entrada do átrio direito – ).
Figura 5 - Radiografia confirmando posicionamento correto de
cateter (seta).
Figura 6A - Punção venosa com agulha 18G.
VIDEO_02_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA
Técnica de Seldinger
Você com certeza já ouviu falar nesse nome, mesmo que não
tenha certeza do que ele significa exatamente. Essa técnica é o
"básico do básico" para a instalação de um cateter venoso
central atualmente! Consiste na inserção de um cateter na luz
de uma estrutura (no caso a veia) a partir de sua punção com
agulha/seringa e posterior introdução de guia. Além do seu
principal uso, que é a punção venosa profunda, a técnica pode
ser utilizada para diversos procedimentos, dentre os quais
angioplastia coronariana e nefrostomia percutânea.
Portanto,vamos à técnica de Seldinger para obtenção de
acesso venoso profundo. Ela serve para os três acessos:
jugular interna, subclávia e femoral.
● Ao adentrar a veia, você observará sangue preenchendo a
seringa Neste momento, mantenha a agulha
fixa com uma das mãos enquanto retira a seringa, com todo
o cuidado, usando a outra mão! Após a retirada da seringa,
obstrua a agulha com o polegar da mão que a segura, para
evitar embolia aérea e perda excessiva de sangue. Existem
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(FIGURA 6A). 
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FIGURA 5 
(FIGURA 6A). 
seringas que dispõem de orifício central para inserção do
guia, não sendo necessária sua retirada neste momento.
Figura 6A - Punção venosa com agulha 18G.
● Agora, insira o guia suavemente no interior da agulha
sempre iniciando pela extremidade curva,
"em J". Se observar alguma resistência, recue o guia alguns
centímetros e tente novamente. Depois de inseridos até 18
cm, retire a agulha Mantenha o guia sempre
seguro por uma das mãos!
● Utilize o bisturi para uma pequena incisão na pele, junto ao
guia, a fim de facilitar a passagem do dilatador. Muito
cuidado para não seccionar o guia junto à pele! A perda do
guia "dentro" do paciente obrigará a realização de uma
cirurgia somente para sua retirada...
● Fazendo movimentos rotacionais, introduza o dilatador
sobre o guia 
● Retire o dilatador e insira o cateter sobre o guia. Neste
momento, continue segurando o guia junto à pele e puxe-o
suavemente, até que o mesmo apareça na outra extremidade
do cateter Agora, você já pode segurar a ponta
do guia e inserir o cateter através da pele, sempre mantendo
seguro o guia com a outra mão. Pronto, o seu cateter está
instalado Agora é só testar o fluxo/refluxo e
fixá-lo.
Figura 6B - Passagem de guia pelo interior da agulha.
Figura 6C - Retirada de agulha após passagem do guia.
Figura 6D - Uso de dilatador, em movimentos circulares, inserido a
partir do guia.
Figura 6E - Inserção de cateter triplo lúmen e retirada do guia.
Figura 6F - Cateter instalado.
(FIGURA 6B), 
(FIGURA 6C). 
(FIGURA 6D).
(FIGURA 6E). 
(FIGURA 6F). 
Quantos centímetros de cateter inserir?
O cateter possui marcações em centímetros que ajudam a guiar
sua inserção. Para saber quantos cm devemos inserir, medimos a
distância aproximada do sítio de inserção do cateter até cerca de
3 cm inferiormente à junção manúbrio-esternal, considerando
seu trajeto provável. Isso dá em torno de 16-20 cm para um adulto
de tamanho médio. Se quisermos algo mais exato, existe uma
fórmula com boa acurácia que indica o comprimento do cateter a
ser inserido:
- Jugular interna direita: altura do paciente em cm / 10
- Jugular interna esquerda: (altura do paciente em cm / 10) + 4
VANTAGENS
1. Menor risco de complicações graves em relação à VSC.
2. A VJI é relativamente superficial, o local é compressível
manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes é fácil
se houver necessidade de controle cirúrgico de complicações.
3. Em discrasias sanguíneas de moderada gravidade, sua punção é
possível, utilizando-se cuidadosamente a técnica de Seldinger.
4. Durante a ressuscitação cardiorrespiratória, a VJI pode ser
canulada por pessoa treinada.
DESVANTAGENS
1. A punção é difícil em pessoas com pescoço curto e em obesos.
2. A anatomia da VJI é menos fixa.
3. Na hipovolemia a VJI tende a colabar, tornando difícil a sua
localização com a agulha de punção.
4. O local é muito móvel, dificultando a manutenção de um
curativo seco e estéril, bem como facilitando a perda do cateter
por tração acidental.
Figura 7 - Acesso posterior para jugular interna.
PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA
NOÇÕES ANATÔMICAS BÁSICAS
A veia subclávia é uma continuação da veia axilar, estendendo-se
da borda lateral do 1º arco costal até a sua união com a jugular
interna, quando forma a veia braquiocefálica ou inominada. Seu
curso próximo à borda inferior da clavícula torna a subclávia um
ótimo sítio para punção venosa profunda, contudo existe o risco
de punção da artéria subclávia, que passa atrás da veia, separada
da mesma apenas pelo músculo escaleno anterior. O risco de
complicações de uma punção arterial aqui é maior do que na
carótida, já que, neste caso, não teremos como comprimir
diretamente a artéria. Outro cuidado é com a pleura, que em
alguns pontos chega a cerca de 5 mm da veia subclávia,
acarretando considerável risco de pneumotórax.
Devemos dar preferência à punção da subclávia direita pelo
menor risco de lesão da cúpula pleural (pneumotórax) e
impossibilidade de lesão do ducto torácico (que passa à esquerda).
PREPARO E POSICIONAMENTO DO PACIENTE
IMPORTANTE: se o paciente estiver consciente, explique o
procedimento antes do seu início e obtenha seu consentimento.
Questione sobre alergia a látex, além de iodo (caso pretenda
usar povidine).
Se não houver contraindicação, manter o paciente na posição
de Trendelemburg para aumentar o retorno venoso e reduzir o
risco de embolia aérea.
Algumas referências recomendam colocar um coxim entre as
escápulas e deixar o braço ipsilateral em discreta adução. Pedir
que alguém puxe o braço do paciente em direção caudal
também pode ajudar.
Posicionar-se ao lado do paciente.
Lembre-se de que você precisará de um assistente durante o
procedimento.
DEGERMAÇÃO E ANTISSEPSIA
SAIBA MAIS
Outras técnicas utilizadas para punção da jugular interna
É interessante que você saiba que médicos mais experientes podem
utilizar outras técnicas ("acessos") para punção da jugular interna,
particularmente nos casos de insucesso com o acesso tradicional
(medial). Elas são:
- Acesso anterior: inserir a agulha na borda anterior do ECOM, 4-6
cm acima da clavícula, em ângulo de 30 a 45º com a pele,
apontando para o mamilo ipsilateral;
- Acesso posterior inserir a agulha no bordo posterior
do ECOM, logo abaixo do cruzamento deste com a jugular
externa ou 5 cm acima da clavícula. A agulha deve apontar para
o mamilo contralateral e formar ângulo de 15º com a pele. Nesta
abordagem, espera-se atingir a jugular interna até 5-7 cm sob a
pele. Mais utilizado que o acesso anterior.
(FIGURA 7): 
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→
● São os mesmos passos já descritos para a jugular interna.
Aproveite e inclua até a região cervical na sua antissepsia – se
você não conseguir puncionar a subclávia, poderá tentar a
jugular interna ipsilateral.
PUNÇÃO VENOSA (ACESSO INFRACLAVI‐ 
CULAR) E INSTALAÇÃO DO CATETER
Acompanhe pela 
Figura 8 - Marcos anatômicos para punção de veia subclávia.
Utilizando uma agulha 22G, anestesie o local da punção com
lidocaína 2% sem vasoconstritor, tomando o cuidado de aspirar
antes de injetar o anestésico. Não se esqueça de anestesiar
também o periósteo da clavícula.
Relembre a composição do kit básico nas páginas anteriores.
Aqui, não é possível "localizar" a veia com uma agulha
menor, de modo que você já deve introduzir a agulha 18G,
conectada à seringa. Localize o ponto médio da clavícula e
introduza a agulha 2-3 cm abaixo, apontando em direção à
fúrcula esternal. Mantenha o bisel virado para a direção
caudal e avance a agulha, aspirando suavemente. Você
atingirá a clavícula na junção entre os seus terços médio e
proximal. Passe a agulha por sob o osso até atingir a veia.
Caso a tentativa de punção seja mal sucedida, recue a
agulha (ainda aspirando) e tente novamente, apontando a
mesma para posição mais cefálica. Evite reintroduzí-la em
outro local, a não ser que você tenha certeza que errou a
localização na 1ª tentativa. Algumas observações impor‐ 
tantes:
● Mantenha sua mão não dominante sobre a clavícula e a
fúrcula esternal, de modo a guiar sua punção, conforme
exemplificado na 
● Tente utilizar o mesmo orifício feito pela agulha da anestesia;
● Ao introduzir a agulha, tente mantê-la paralela ao leito do
paciente, para reduzir o risco de pneumotórax. Ao atingir a
clavícula, pode ser interessante recuar um pouco a agulha e
forçar discretamente o conjunto seringa-agulha para baixo, a
fim de tentar "aproximá-lo" do leito, mantendo a agulha,
contudo, paralela ao mesmo. Dessa maneira, podemos tentar
passar "porbaixo" da subclávia com maior facilidade
● Em caso de punção arterial acidental (sangue vermelho vivo,
pulsante), retire a agulha e considere puncionar a jugular
interna ipsilateral.
Ao adentrar a veia, você observará sangue preenchendo a
seringa. A partir daí, a técnica é a mesma já descrita para a
punção de jugular interna (técnica de Seldinger), incluindo a
fixação do cateter.
Solicite uma radiografia de tórax para checar o posicionamento
do cateter e observar possíveis complicações.
Figura 9 - Posicionamento ideal das mãos de médico destro para
punção de veia subclávia direita.
Figura 10 - Observe que o conjunto seringa-agulha se mantém na
horizontal (paralelo ao leito).
Quantos centímetros de cateter inserir?
O cateter possui marcações em centímetros que ajudam a guiar
sua inserção. Para saber quantos cm devemos inserir, medimos a
distância aproximada do sítio de inserção do cateter até cerca de
3 cm sob a junção manúbrio-esternal, considerando seu trajeto
provável. Isso dá em torno de 14-18 cm para um adulto de
tamanho médio. Se quisermos algo mais exato, existe uma
fórmula com boa acurácia que indica o comprimento do cateter a
ser inse rido:
- Subclávia direita: (altura do paciente em cm / 10) – 2
- Subclávia esquerda: (altura do paciente em cm / 10) + 2
FIGURA 8.
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→
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FIGURA 9;
(FIGURA 10);
→
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PUNÇÃO DA VEIA FEMORAL
NOÇÕES ANATÔMICAS BÁSICAS
A punção deve ser feita no trígono femoral, estrutura delimitada
pelo ligamento inguinal e pelos músculos adutor longo e sartório.
Existem três estruturas principais contidas nesse triângulo, que
são, de lateral para medial, o nervo, a artéria e a veia femoral
(guarde a sequência NAV, de lateral para medial). Dessa forma,
após a palpação do ponto máximo de pulso arterial, a veia deve
ser puncionada cerca de 1 cm medial a este ponto. Observe a
 que representa o trígono femoral direito.
PREPARO E POSICIONAMENTO DO PACIENTE
IMPORTANTE: se o paciente estiver consciente, explique o
procedimento antes do seu início e obtenha seu consentimento.
Questione sobre alergia a látex, além de iodo (caso pretenda
usar povidine).
Estender os membros inferiores, mantendo-os na mesma altura
do resto do corpo.
Posicionar-se ao lado do paciente.
Lembre-se de que você precisará de um assistente durante o
procedimento.
DEGERMAÇÃO E ANTIS SEPSIA
- É o mesmo procedimento já descrito para a jugular interna.
PUNÇÃO VENOSA E INSTALAÇÃO DO CATETER
Acompanhe pela 
Com uma das mãos, palpe e desloque a artéria femoral em
direção lateral.
Anestesie o sítio de punção com lidocaína 2% sem
vasoconstritor, tomando o cuidado de aspirar antes de injetar o
anestésico.
Relembre a composição do kit básico de punção.
Conecte a agulha 18G à seringa e a insira cerca de 1 cm
medial à artéria femoral e 1-2 cm abaixo do ligamento
inguinal. Mantenha o bisel virado para cima, formando um
ângulo em torno de 45º com a pele e avance a agulha em
direção cefálica, aspirando suavemente. Mantenha a agulha
paralela à linha média. Caso a tentativa de punção seja mal-
sucedida, recue a agulha (ainda aspirando) e tente
novamente, apontando a mesma para posição mais medial.
Evite reintroduzi-la em outro local, a não ser que você
tenha certeza que errou a localização na 1ª tentativa.
Algumas observações importantes:
● Tente utilizar o mesmo orifício feito pela agulha da anestesia;
● Você pode utilizar uma agulha menor para localizar a veia,
como já descrito na técnica para jugular interna.
Ao adentrar a veia, você observará sangue preenchendo a
seringa. A partir daí, a técnica é a mesma já descrita (técnica de
Seldinger), inclusive a fixação.
FIGURA 12 - Marcos anatômicos para punção de veia femoral.
VANTAGENS
1. A VF é relativamente superficial e de fácil acesso, com baixo
risco imediato. Praticamente não se relatam complicações
fatais relacionadas diretamente à técnica de punção.
2. O local é compressível manualmente e de acesso cirúrgico fácil.
3. Permite a passagem, com baixo risco, de cateteres de grosso
calibre, sendo um acesso muito útil na ressuscitação do
politraumatizado.
4. Na ressuscitação cardiorrespiratória pode ser um acesso
venoso útil, de baixo risco, não havendo necessidade de
interrupção das manobras durante a sua punção.
DESVANTAGENS
SAIBA MAIS
Outra técnica utilizada para punção da subclávia
Assim como na jugular interna, existe uma opção para o acesso da
veia: é o acesso supraclavicular, que busca atingir a subclávia no
seu ponto de inserção com a jugular interna (vide ).
Este acesso, devido ao seu potencial risco de pneumotórax, deve
ser puncionado sob a supervisão de um profissional experiente no
método. Para tal, girar a cabeça do paciente para o lado contrário e
inserir a agulha lateralmente à porção clavicular do ECOM, por trás
da clavícula, na direção do mamilo contralateral, formando ângulo
de 10º com a pele. É prudente utilizar uma agulha de menor calibre
para localização da veia, que geralmente se localiza 2-3 cm sob a
pele.
FIGURA 11 
FIGURA 11,
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FIGURA 12.
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1. O local é móvel, altamente úmido e potencialmente
contaminado, dificultando a obtenção e manutenção de um
curativo fixo e estéril.
2. Apresenta, potencialmente, um maior risco de complicações
infecciosas e trombóticas.
3. Há necessidade do uso de cateteres mais longos para se atingir
a circulação central.
E se o paciente estiver em PCR ou com pulso muito fraco? Tem
como eu tentar "adivinhar" a localização da artéria e veia
femoral?
Temos uma dica para esta situação: divida a distância entre a
espinha ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica em 3. A artéria
femoral geralmente passa entre os terços médio e medial
(interno). A partir daí é só puncionar 1 cm medial a este ponto...
MONITORIZAÇÃO DA PVC
INDICAÇÕES
O objetivo de monitorizar a Pressão Venosa Central (PVC) é
estimar a pressão de enchimento do ventrículo direito, acabando
por refletir a pré-carga. A mensuração da PVC sofre interferência
de inúmeras variáveis, a saber:
● Gravidade e posição postural;
● Compressão dos membros inferiores;
● Pressão intratorácica;
● Tônus venoso;
● Relaxamento ventricular;
● Relação pressão/volume ventricular (complacência).
Todas essas variáveis podem interferir na avaliação da PVC; logo,
o examinador deve ter muito cuidado na análise dos dados, para
acabar não se baseando em informações equivocadas.
TÉCNICA
A PVC pode ser mensurada através de transdutores conectados a
monitores (o que chamamos de PVC online), ou através de um
método mais simples e de baixo custo, que pode ser executado à
beira do leito na enfermaria que iremos destacar a seguir. Uma
forma ainda mais simples seria a estimativa à beira do leito,
utilizando a própria v. jugular como coluna líquida.
SAIBA MAIS
Atualmente, a punção venosa central guiada por
ultrassonografia, encontra-se cada vez mais difundida nos
grandes Centros de Terapia Intensiva e Emergências do nosso país.
A grande vantagem dessa técnica é a diminuição das complicações,
como pneumotórax, hemotórax e punção arterial. Além disso,
permite um acesso mais seguro nos pacientes de alto risco, como os
indivíduos com alguma discrasia sanguínea. Vamos relembrar
alguns conceitos relacionados à técnica propriamente dita.
Obviamente, precisaremos do aparelho de ecografia (ou
ultrassonografia). O transdutor mais utilizado é o linear de alta
frequência. Não se esqueçam de que esse procedimento deve ser
sob técnica asséptica (exatamente como na punção tradicional).
Dessa forma, uma boa dica é tentar visualizar o vaso a ser
puncionado (em geral, jugular ou subclávia) com o aparelho antes
da punção estéril. Assim, conheceremos melhor a anatomia do
nosso paciente. Agora, como saberemos se estamos observando a
artéria ou a veia? Bom, duas maneiras são possíveis: você pode
utilizar o Doppler e analisar o fluxo sanguíneo ou, mais fácil ainda,
realizar a técnica de compressão com o transdutor. Lembrem-se de
que a veia é compressível, ao contrário da artéria.
O procedimento pode ser realizado por duas técnicas: a técnica
estáticae a técnica dinâmica. Na técnica estática, após a análise
ultrassonográfica do vaso, é feita uma marcação da pele e o vaso é,
então, cateterizado. Na técnica dinâmica, a abordagem ecográfica é
em tempo real e todo o procedimento é acompanhado pelo uso do
ultrassom, respeitando-se os cuidados de assepsia com o uso de
bainha e gel estéreis. A abordagem dinâmica pode ser realizada
por duas incidências: transversal (mais simples e permite
visualização de estruturas adjacentes ao vaso) e longitudinal
(permite ampla visualização do vaso e do guia, porém é mais
complicada).
Teoricamente, a punção pode ser realizada por um ou dois
operadores. Entretanto, na prática, o que vemos mesmo é um único
médico realizando a punção. Dessa forma, a agulha é manipulada
pela mão dominante e o transdutor pela não dominante. O trajeto
da agulha deve ser acompanhado durante todo o tempo e, uma vez
que a veia seja puncionada, o transdutor é deixado ao lado e é
realizada a passagem do fio-guia. Este deve ser visualizado em
seguida pelo US, que confere sua correta localização. O cateter é
então posicionado e o US é novamente utilizado para verificar sua
localização na luz da veia.
Quanto ao posicionamento do aparelho durante o procedimento, é
importante que a tela do US esteja alinhada com o transdutor. Com
relação ao posicionamento do paciente, a posição de
Trendelemburg facilita a cateterização venosa jugular e subclávia,
e a posição de Trendelemburg inverso facilita a cateterização
venosa femoral. A manobra de Valsalva pode ser usada para,
temporariamente, aumentar o diâmetro venoso.
Durante o procedimento, a agulha é inserida em um ângulo de 45
graus, observando-se que a distância da agulha ao transdutor seja
igual à profundidade do transdutor até o vaso.
Kit para avaliação da PVC com fita centimetrada e equipo em "Y".
A primeira coisa a fazer, com o objetivo de se montar um circuito
de PVC, é puncionar um acesso central superior (veia subclávia ou
veia jugular interna). Estando a veia puncionada, devemos
montar o sistema de aferição. Inicialmente, temos que determinar
o ponto "zero" da fita metrada, o qual deverá ser paralelo à linha
axilar média do paciente (que deverá obrigatoriamente estar em
decúbito dorsal). Estabelecido o ponto "zero", devemos fixar a fita
metrada no suporte do soro, e logo em seguida colocar o corpo do
equipo em "Y", estendendo e prendendo o braço menor ao longo
do suporte do soro e o outro em uma das vias do acesso venoso.
Logo em seguida, devemos preencher o equipo do soro com
solução fisiológica estéril. Após pararmos as demais infusões,
devemos infundir o conteúdo do equipo, mantendo o soro
fechado. Para finalizar, devemos abrir a tampa do braço menor
do equipo em y e observa o valor atingido na coluna de água.
Consideramos normal um PVC entre 6-10 cmH2O (ou 3-6 mmHg).
Valores muito baixos sugerem hipovolemia, enquanto valores
muito elevados podem refletir sobrecarga hídrica e disfunção
cardíaca. Devemos estar atentos para os pacientes em ventilação
mecânica, já que a PEEP reduz o retorno venoso, subestimando
assim a PVC. Além disso, a cada aferição da PVC devemos
delimitar o zero novamente, pois o suporte de soro pode se
deslocar durante as atividades do dia, ou o paciente e a cama
podem estar em posições diferentes.
RESUMINDO:
1) Punção venosa profunda (v. subclávia/v. jugular interna).
2) Preparando o sistema de aferição:
- Definir o "zero" (decúbito a 0°, linha axilar média)
utilizando a régua de nível (pode-se construir uma com
ampola de medicamento e suporte de madeira na
enfermaria);
- Fixar fita no suporte de soro, no ponto "zero" (na prática,
alguns sugerem fixar neste ponto a fita já na altura 10 cm,
uma vez que pode haver diferença de tamanho entre
diferentes leitos. Depois seria só descontar essa diferença);
- Preencher o equipo de soro;
- Fechar a via do soro (não esquecer!!!).
3) Fazendo a aferição:
- Conectar o equipo (perna do "Y") ao paciente. Estender o
braço curto ao longo do suporte de soro. A bifurcação do "Y"
no "zero";
- Fechar outras vias de infusão;
- Abrir vias do paciente e do ar ambiente, comunicando-as.
4) Aferir PVC. Atenção se em ventilação mecânica.
Obs.: Não há uma normatização bem estabelecida sobre o grau
de assepsia desta monitorização, mas alguns serviços
recomendam trocar o equipo a cada 24 horas; manter a ponta
protegida; fazer a limpeza com água e sabão e desinfecção com
álcool a 70% do suporte de soro diariamente; utilizar máscara e
luvas estéreis durante a conexão e desconexão do sistema.