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UNIDADE Introdução à Dietoterapia e Dietas Modificadas Introdução à Dietoterapia Nesta Unidade, exploraremos a atuação do Nutricionista na Área Clínica, os principais conceitos que orientam essa atuação, bem como os diversos tipos de Dietas Hospitalares, e finalizaremos com o intuito de ter proporcionado a você os conhecimentos necessários para introduzi-lo(a) no mundo da Nutrição Clínica. Figura 1 – Paciente recebendo a dieta hospitalar Fonte: Getty Images Conceito e Finalidade da Dietoterapia É a ciência que estuda e aplica o conceito de dieta como princípio terapêutico, tendo a dieta normal (geral) como padrão. A finalidade é propiciar ao organismo debilitado os nutrientes adequados para determinada doença, condições físicas, nutricionais e psicológicas do paciente, tendo como principal objetivo manter ou recuperar o seu estado nutricional (ISOSAKI, CARDOSO e OLIVEIRA, 2009). O termo dieta pode ser definido como a alimentação geral que serve de padrão para os in- divíduos, e também um tipo de alimentação específica recomendada a um indivíduo para atender às suas necessidades terapêuticas (BRASIL, 2011). Ex pl or Funções Específicas da Dietoterapia • A dieta deve ser adaptada e/ou calculada (o cálculo poderá ser feito manual- mente ou utilizando algum tipo de software para cálculo de dietas), atendendo assim às necessidades individuais do paciente; • Adaptar a dieta à capacidade do paciente de ingerir, mastigar, deglutir, digerir, absorver, metabolizar e também às possíveis alterações estruturais ou funcio- nais de um ou mais órgãos, ofertando, também, alimentos e preparações que o mesmo tolere; 8 9 • Estimular ou poupar o funcionamento de um determinado órgão ou função; • Minimizar a deficiência de nutrientes; • Propiciar efeitos preventivos e terapêuticos com a dieta ou sua modificação; • Realizar educação nutricional com pacientes, familiares e cuidadores. Princípios Básicos da Dietoterapia • Para elaboração da dieta, devem ser considerados todos os nutrientes neces- sários ao paciente, incluindo também os dados individuais, como sexo, idade, atividade física, diagnóstico (s) e o estado nutricional; • A dieta deverá atender aos hábitos alimentares, ser flexível, permitindo adaptações e substituições, levando sempre em consideração as condições socioeconômicas do paciente. Todas as modificações deverão ser funda- mentadas cientificamente; • Orientar pacientes, familiares e cuidadores sobre os objetivos e técnicas de preparo da dieta modificada; • Promover a transição para a dieta normal, logo que possível; • A Via Oral (V.O.) deve ser sempre utilizada como a via principal, pois é a via fisiológica para se alimentar. Conceitos em Nutrição Hospitalar Na Área Hospitalar, faz-se necessária a apropriação de alguns conceitos impor- tante para atuação específica em Nutrição Clínica (BRASIL, 2013; CFN, 2018; FIOCRUZ, [s.d.]; CREMESP, [s.d.]): • Alimentação saudável: Padrão alimentar adequado às necessidades biológi- cas e sociais dos indivíduos e de acordo com as fases do curso da vida. Deve ser acessível (física e financeiramente), saborosa, variada, colorida, harmônica e segura quanto aos aspectos sanitários. Valoriza o hábito de consumir alimen- tos saudáveis regionais; • Assistência Nutricional e Dietoterápica (Cuidado Nutricional): acompa- nhamento nutricional e dietoterápico prestado por nutricionista com vista à promoção, preservação e recuperação da saúde do indivíduo ou da coletivida- de que compreende as fases de avaliação, diagnóstico, intervenção, monitora- mento/aferição dos resultados e reavaliação; • Prontuário: todo paciente possui um. É o conjunto de documentos padroni- zados, ordenados e concisos, destinados ao registro de todas as informações referentes aos cuidados médicos e paramédicos prestados ao paciente (cui- dados, tratamentos, procedimentos, dados pessoais, histórico psicossocial, exames etc.); 9 UNIDADE Introdução à Dietoterapia e Dietas Modificadas • Prontuário da nutrição: deve conter dados da anamnese alimentar, avaliação e classificação do estado nutricional, definição do nível de assistência, conduta nutricional e dados da evolução nutricional do paciente. Este prontuário fica afixado dentro do prontuário médico, servindo de base para condutas em in- ternações futuras. Dessa forma, tudo o que for realizado em benefício do pa- ciente deve ser registrado; • Prescrição dietética: atividade privativa do nutricionista que compõe a assis- tência prestada aos clientes/pacientes/usuários em ambiente hospitalar, ambu- latorial, consultório ou em domicílio que envolve o plano alimentar, devendo ser elaborada com base nas diretrizes estabelecidas no diagnóstico de nutrição, devendo conter data, valor energético total (VET), consistência, macro e mi- cronutrientes, fracionamento, assinatura seguida de carimbo, número e região da inscrição no Conselho Regional de Nutricionistas (CRN) do nutricionista responsável pela prescrição; Importante! A prescrição dietética difere da prescrição de dieta, geralmente prescrita pela equipe médica, e que diz respeito apenas ao tipo de dieta, enquanto a dietética refere-se a nu- trientes específicos. Conforme a Resolução CFN Nº 600/18, só o nutricionista pode reali- zar a prescrição dietética. Importante! • Receituário de Prescrição Dietética: formulário entregue aos clientes/pa- cientes/usuários contendo a prescrição dietética e o plano alimentar indivi- dualizado com base nas diretrizes estabelecidas no diagnóstico de nutrição, devidamente identificado com assinatura e número da inscrição no Conselho Regional de Nutricionistas (CRN) do nutricionista responsável pela prescrição; • Unidade de Nutrição e Dietética (UND) ou Serviço de Nutrição e dietética (SND): setor subordinado a um diretor técnico e chefiado por um nutricionista (responsável técnico); o mesmo pode ser composto por uma cozinha geral (que prepara as dietas gerais, para pacientes e funcionários do hospital), uma cozinha dietética (responsável pelas dietas modificadas e especiais) e um lac- tário (onde ocorre a produção das fórmulas infantis, dietas enterais e outras preparações que requeiram diluição). Alguns hospitais possuem também ban- co de leite humano (é responsável pela promoção do aleitamento materno e execução das atividades de coleta, processamento e controle de qualidade do leite produzido nos primeiros dias após o parto (o colostro), leite de transição e leite humano maduro, para posterior distribuição sob prescrição do médico ou nutricionista); 10 11 Em alguns hospitais, existe uma sala separada do lactário para manipulação das dietas ente- rais e pode ser chamada de sala de enteral.Ex pl or • Manual de dietas: é um documento oficial da UND, no qual estão registradas as características padrão de todas as dietas oferecidas pelo serviço. Isto é, es- pecificações de alimentos e quantidades, distribuição de nutrientes, calorias e fracionamento, que devem ser obrigatoriamente oferecidos aos pacientes para cada tipo de dieta; • Mapa de dietas: é uma lista dos pacientes de determinado setor do hospital, mostrando dados relacionados à dieta (prescrição de dieta, dietética, preferências ou intolerâncias alimentares dos pacientes, pedidos de refeições especiais etc.). O mapa de dietas facilita o controle de prescrições da nutricionista e a monta- gem de pratos pelas copeiras (o mapa de dieta pode ser manual ou eletrônico). Será que atualmente somente o nutricionista realiza a prescrição dietética? Ex pl or Atividades de rotina do nutricionista As atividades de rotina do nutricionista na área hospitalar poderão ser as seguintes: • Verificação de internações, altas, cirurgias, exames e óbitos; • Verificação da prescrição médica; • Transcrição da prescrição dietética para o mapa de dietas (nutricionista e copeira); • Solicitação de dietas à produção (através de sistema ou planilha de solicitação); • Elaboração de escalas de serviço de copeiras; • Solicitação de reparos paraas copas; • Supervisão da montagem, distribuição e posterior verificação da aceitação das dietas; • Visitas à pacientes para avaliação nutricional e/ou atendimento de intercorrências; • Intercâmbio de informações com todas as equipes do hospital (reuniões multi- profissionais, ligas etc.); • Orientações dietoterápicas (alta hospitalar para pacientes, familiares e cuidadores). O horário para realização dessas atividades dependerá das características de cada serviço de nutrição. 11 UNIDADE Introdução à Dietoterapia e Dietas Modificadas Dietas Modificadas As dietas servidas em hospitais podem se apresentar na forma alterada em re- lação à sua consistência (dieta de rotina) e seus constituintes (dietas modificadas ou especiais) (GAMES e MARQUES, 2012). Figura 2 – Exemplo de dieta modificada Fonte: Getty Images Dietas Modificadas por Consistência Dietas modificadas quanto à consistência alterada em relação à dieta normal/geral A seguir, os diversos tipos de dietas modificadas por consistência: geral, branda, pas- tosa, leve e líquida. (GAMES; MARQUES, 2012; SANTOS; GOMES, 2014; SANTOS, 2015; PREFEITURA DE SÃO PAULO, 2016; HOSPITAL SÃO LUIZ, s/d). Tabela 1 – Dieta Geral (sigla G) Consistência Indicações Alimentos Valores Nutricionais Aproximados Normal · Pacientes que não necessitam de restri- ções específicas. · Porém, deve-se manter o conceito de alimentação saudável. · Permitido alimentos de diversas consistências. · Dieta com restrição de temperos industrializados, alimentos concentrados em açúcar e/ou sal. · Distribuição normal de macro e micronutrientes. · Valor energético total – 3000 Kcal. · Proteínas –13% · Lipídeos – 27% · Carboidratos – 60% OBSERVAÇÕES: Recomendado 1,5 L de água por dia, exceto se houver prescrição para restrição ou reforço de fluídos; a fritura não deverá exceder 1 vez por semana. 12 13 Tabela 2 – Dieta Branda (sigla B) Consistência Indicações Alimentos Valores Nutricionais Aproximados · Abrandada (as fibras são abrandadas pelo processo de cocção) · Retirar alimentos crus (exceto os de textura bem suave). · Dieta de transição entre a dieta pastosa e a dieta geral . · Facilitar o trabalho de mastigação e deglutição, pós-operatórios, presença de gastrite ou úlcera. · Arroz, carnes magras, caldo de feijão, legumes e verduras cozidas, frutas cozidas, chá de ervas, pão de forma, bisnaga etc. · Retirar alimentos ricos em gordura, condimentos picantes e indus- trializados, conservas, bebidas alcoólicas, alimentos fermentescí- veis, doces concentrados . · Leguminosas (exceto o caldo), embutidos, enlatados. · Valor energético total – 2500 kcal. · Proteínas – 15% · Lipídeos – 29% · Carboidratos – 56% OBSERVAÇÕES: Recomendado 1,5 L de água por dia, exceto se houver prescrição para restrição ou reforço de fluídos. Tabela 3 – Dieta Pastosa (sigla P) Consistência Indicações Alimentos Valores Nutricionais Aproximados · Pastosa . · Conter alimentos no grau máximo de subdi- visão e cocção (creme, purê ou amassados). · Dieta de transição entre a dieta leve e a dieta branda . · Alterações da boca ou esôfago, dificuldade de mastigação e deglutição, em alguns pós-operatórios, idosos, danos neurológicos ou sem arcada dentária. · Leite, chá, iogurte, min- gau, sopas (creme), arroz papa, purê, mingau, carne desfiada ou triturada, caldo de feijão e fruta na forma de purê ou macias (como mamão), pão de forma, bisnaga etc. · Valor energético total – 2500 kcal. · Proteínas – 15% · Lipídeos – 30% · Carboidratos – 55% OBSERVAÇÕES: Recomendado 1,5 L de água por dia, exceto se houver prescrição para restrição ou reforço de fluídos. Dificuldade de deglutição também pode ser chamada de disfagia. Ex pl or Tabela 4 – Dieta Leve (sigla L) Consistência Indicações Alimentos Valores Nutricionais Aproximados · Semilíquida (composta por sopas, cujos ali- mentos são cortados, picados, desfiados e bem cozidos) . · Dieta de transição entre a dieta leve e a dieta branda . · Funções do Sistema Digestório comprometida, dificuldade de mastigação e deglutição, pós-operatórios e preparo de exames. · Sopa em consistência de creme, purê, mingau, carne batida ou triturada e fruta na forma de purê, leite, chá, leite batido com frutas, requeijão cremoso, sorvete, pudins, flan etc. · Valor energético total – 2500kcal. · Proteínas – 15% · Lipídeos – 20% · Carboidratos – 65% OBSERVAÇÕES: Recomendado 1,5l de água por dia, exceto se houver prescrição para restrição ou reforço de fluídos; a sopa pode ser composta por 140g de vegetais, 50g de batata, 5ml de azeite e 75g de carne ou peixe ou 1 ovo . 13 UNIDADE Introdução à Dietoterapia e Dietas Modificadas Tabela 5 – Dieta Liquída (sigla Líq) Consistência Indicações Alimentos Valores Nutricionais Aproximados · Líquida ou alimen- tos que liquefazem na boca. · Alteração na masti- gação, deglutição, em alguns pré e pós- -operatórios e preparo de exame. · Alimentos liquidificados, líquidos, leite, suco, caldo, gelatina e mingau ralo. · Restringir alimentos sólidos. · Temperos industrializados, alimentos concentrados em açúcar e/ou sal. · Valor energético total – 1340 kcal. · Proteínas – 13% · Lipídeos – 14% · Carboidratos – 73% OBSERVAÇÕES: Recomendado 1,5 L de água por dia, exceto se houver prescrição para restrição ou reforço de fluídos. Pela sua consistência, essa dieta é altamente restritiva e insuficiente nutricionalmente, com baixo teor de fibras. É uma dieta de transição e de curta duração, podendo ser mantida até 5 dias. Após 2 dias, iniciar suplementos líquidos. Tabela 6 – Exemplo de cardápio dieta pastosa Refeição Alimentos Quantidade Desjejum ou Café da manhã · Leite c/café, ou achocolatado ou iogurte; · Pão de leite; · Margarina; · Creme de fruta; · Mingau. · 1 copo; · 1 unidade; · 1 sachê; · 1 porção; · 200 ml. Colação ou Lanche da manhã · Suco de fruta natural; · Mamão. · 1 copo; · 1 porção. Almoço e Jantar · Arroz pastoso; · Caldo de feijão; · Carne moída ou desfiada; · Purê de legume ou tubérculo; · Gelatina ou pudim ou creme de fruta; · Suco de fruta natural; · Pudim. · 150 g; · 100 g; · 1 porção; · 1 porção; · 1 unidade; · 1 copo; · 90 g. Merenda ou Lanche da tarde e Ceia ou Lanche da noite · Chá de ervas; · Bolo. · xícara; · 1 fatia média. Dietas Modificadas por Constituintes Dietas modificadas quanto à sua composição em acréscimos ou diminuição de algum componente A seguir, os diversos tipos de dietas modificadas por consistência: diabetes, hi- possódica, assódica, laxativa, sem resíduo, hipercalórica e hiperproteica (GAMES; 14 15 MARQUES, 2012; SANTOS; GOMES, 2014; SANTOS, 2015; PREFEITURA DE SÃO PAULO, 2016; HOSPITAL SÃO LUIZ, s/d). Tabela 7 – Dieta Diabetes (sigla DM) Consistência Indicações Alimentos Valores Nutricionais Aproximados · Hipocalórica, hipogli- cídica, normoprotei- ca e normolipídica . · É indicada para pa- cientes portadores de diabetes mellitus. · São excluídos os seguintes alimentos: açúcar refinado, mascavo, cristal, confeiteiro, ou alimentos que os contenham: doces em geral, chocolates, mel, sorvetes, balas, bolos, biscoitos, bolachas doces, bombons, cremes, chicletes, compotas de frutas, flans, mousses, pudins, sorvetes, refrigerantes, sucos artificiais (em pó ou líquidos que contenham açúcar) e xaropes. · Valor energético total – 1800 kcal (poden- do variar conforme a necessidade calórica do paciente) · Proteínas – 34 % · Lipídeos – 22 % · Carboidratos – 44% OBSERVAÇÕES: O objetivo dessa dieta é a manutenção do índice glicêmico. O açúcar será substituído por adoçante. Tabela 8 – Dieta Hipossódica (sigla HAS) Consistência Indicações Alimentos Valores Nutricionais Aproximados · Dependendo da se- veridade da doença, a restrição de sódio será determinada podendo variar entre restrição leve de sódio até 1000 mg de sódio diário. · Prevenção e controle de edemas, ascite,hiper- tensão, hipernatremia e doenças renais. · Restringir alimentos en- latados, industrializados, embutidos ou qualquer outro alimento que seja adicionado sódio como bolacha salgada, marina com sal, molhos pronto, bacalhau etc. · Valor energético total – 2500 kcal. · Proteínas – 14 % · Lipídeos – 29 % · Carboidratos – 57 % · Sódio – 60 mEq. OBSERVAÇÕES: A dieta é preparada sem o acréscimo de sal (apenas com temperos naturais – ervas aromáticas), sendo encaminhado, no almoço e jantar, um sachê de sal (1g) para acréscimo. Importante! O sódio pode estar presente na composição de alguns alimentos que não são salgados, pois esse mineral também é utilizado como conservante também. Por exemplo: bola- cha maisena, granola tradicional, achocolatado com malte em pó, água de coco, bolacha tipo wafer de chocolate etc. Você Sabia? 15 UNIDADE Introdução à Dietoterapia e Dietas Modificadas Tabela 9 – Dieta Assódica Consistência Indicações Alimentos Valores Nutricionais Aproximados · Sem nenhuma adição de sódio. · Doenças renais ou he- páticas, principalmente nos casos mais graves dessas doenças. · Restringir alimentos en- latados, industrializados, embutidos ou qualquer outro alimento que seja adicionado sódio. · Valor energético total – 2500 kcal · Proteínas – 14 % · Lipídeos – 29 % · Carboidratos – 57 % · Somente o sódio intrín- seco dos alimentos. OBSERVAÇÕES: A dieta é preparada sem o acréscimo de sal (apenas com tem- peros naturais). Tabela 10 – Dieta Laxativa (sigla Lax) Consistência Indicações Alimentos Valores Nutricionais Aproximados · Dieta rica em alimentos forma- dores de resíduos intestinais, inclui alimentos ricos em fibras insolúveis. · Para pacientes com obstipação intestinal, em casos de hiperglice- mia, hiperlipidemia e hipercolesterolemia. · Indicam-se alimentos inte- grais como pães, biscoitos, farinhas, arroz, massas, frutas como ameixa, mamão e verduras. · Valor energético total – 2600kcal · Proteínas – 15 % · Lipídeos – 30 % · Carboidratos – 55 % · Fibra alimentar – 40 g OBSERVAÇÕES: Recomendado estimular a ingestão de água no mínimo 8 copos. Exercícios podem auxiliar na regularização intestinal, principalmente os de fortalecimento abdominal (STOCOTT-STUMP, 2011).Ex pl or Tabela 11 – Dieta sem Resíduo (sigla s/r) Consistência Indicações Alimentos Valores Nutricionais Aproximados · É uma dieta pobre em alimentos for- madores de resíduos intestinais, a fim de poupar o trato gastrointestinal. · Dieta indicada para pacientes cuja condição clínica exija modificações dietoterápicas por interferir no sistema digestório como nos casos de preparos cirúrgicos, diarreia aguda, doença de Crohn, síndrome do cólon irritável, diverti- culite, colite ulcerativa e em quadros crônicos onde seja necessário repouso intestinal, ou moderação do trânsito intestinal, contro- lando o peristaltismo. · Restringir especiarias e condimentos fortes; · Bebidas gaseificadas; · Hortaliças e legumes crus; · Leite e derivados; · Frutas ricas em fibras; · Doces e açúcar; · As frutas deverão ser consumidas sem casca. · Valor energético total – 1455 kcal · Proteínas – 28 % · Lipídeos – 15 % · Carboidratos – 57 % · Fibra alimentar– 4,4 g 16 17 OBSERVAÇÕES: Oferta de líquidos e eletrólitos suficientes para repor as perdas, como água de coco e bebidas isotônicas, são interessantes por serem ricas em potássio. A oferta de fontes de fibras solúveis é importante para auxiliar no controle intestinal através da viscosidade que proporciona, bem como pela possibilidade de produção de ácidos graxos de cadeia curta, importantes para integridade e recuperação da mucosa intestinal. Tabela 12 – Dieta Hipercalórica e Hiperproteica (sigla Hiper Hiper ou HH) Consistência Indicações Alimentos Valores Nutricionais Aproximados · Hipercalórica, hiper- glicídica, hiperprotei- ca e normolipídica . · Dieta indicada para paciente com perda de massa corpórea, queima- duras ou pacientes que estejam com o estado imunológico enfraqueci- do, AIDS, neoplasias etc. · Aumento da oferta de alimentos fontes de proteínas, principalmente as proteínas completas. · Carnes, aves e peixes, ovos, pães, preparações e sobremesas a base de leite e derivados. · Valor energético total – 3300kcal · Proteínas – 16 % · Lipídeos – 28 % · Carboidratos – 56 % OBSERVAÇÕES: Devido ao grande volume de alimentos que, às vezes, é necessário para atingir as necessidades energéticas e a dificuldade que os pacientes apresentam em ingeri-los, a prescrição de um suplemento alimentar hipercalórico e hiperproteico au- xilia na oferta de nutrientes dessa dieta, reduzindo o volume a ser ingerido. Tabela 13 – Exemplo de Cardápio Dieta Laxativa Refeição Alimentos Quantidade Desjejum ou Café da manhã · Leite c/café ou acho- colatado ou iogurte · Mingau de aveia ; · Pão integral ; · Margarina ; · Fruta laxativa . · 1 copo ; · 1 unidade ; · 2 fatias ; · 1 sachê ; · 1 unidade . Colação ou Lanche da manhã · Suco laxativo . · 1 copo . Almoço e Jantar · Arroz ; · Feijão ; · Carne ; · Legumes com cascas ; · Salada com folhosos ; · Fruta laxativa ; · Suco de fruta natural (não obstipante) . · 150 g cozido ; · 80 g cozido ; · 150 g ou 1 porção ; · 1 porção ; · 1 unidade ; · 1 copo . Merenda ou Lanche da tarde e Ceia ou Lanche da noite · Leite c/café ou acho- colatado ou iogurte ; · Bolacha integral ; · Geleia laxativa ; · Fruta (não obstipante) . · 1 copo ; · 1 unidade ; · 1 sachê ; · 1 unidade . 17 UNIDADE Introdução à Dietoterapia e Dietas Modificadas Fracionamento das Dietas As dietas são fracionadas, na maioria das vezes, em 5 a 6 refeições. Cada ser- viço de nutrição hospitalar estabelece sua própria rotina em relação ao horário de distribuição de cada refeição. Tabela 14 – Exemplo de Horário de Distribuição das Refeições Hospitalares Refeição Horário Desjejum ou café da manhã 7h00 Colação ou lanche da manhã 9h00 Almoço 11h30 Merenda ou lanche da tarde 14h30 Jantar 17h30 Ceia 20h00 18
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