Síndrome isquêmica aguda de membros inferiores - Cirurgia Vascular (Resumo)

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Síndrome Isquêmica Aguda 
INTRODUÇÃO 
• Conceito: 
o A oclusão arterial aguda é uma síndrome que acontece por descompensação súbita da perfusão do membro 
por privação circulatória 
o Pode ocorrer através de uma embolia ou de uma trombose 
▪ A embolia é a saída de um coágulo (normalmente do átrio esquerdo) que se desprende e atinge a 
circulação periférica, podendo ocluir vasos de diferentes partes do corpo 
▪ A trombose é uma situação que normalmente tem uma presença de uma placa aterosclerótica (de 
evolução lenta), estreitando o vaso, podendo chegar a ocluir 
o Essas oclusões terão repercussões locais e sistêmicas 
• Manifestações clínicas: 
o 5 P’s (em inglês) 
▪ Pain (Dor) → Pela falta de oxigênio 
▪ Pulseless (Ausência de pulso) → Pela oclusão do vaso 
▪ Parestesia/Paralisia 
▪ Palidez → Por ausência de sangue na microcirculação 
▪ Poiquilotermia (frio) → A ausência de sangue gera frio 
• Embolia: 
o Causas → Principalmente cardíacas, mas também não-cardíacas e idiopáticas / de outras origens 
▪ Fibrilação atrial → Mais comum causa de embolia, o êmbolo surge de trombos murais atriais 
▪ IAM → O êmbolo é formado na parede infartada (surge de trombos murais ventriculares formados dentro 
de horas ou semanas) 
▪ Valvulopatias, cardiomiopatias e próteses valvulares cardíacas 
▪ Endocardite bacteriana ou micótica e mixomas 
• Trombose: 
o Causas → A causa mais comum é a aterosclerose, mas também há outras causas por lesão do endotélio 
▪ Aneurismas e arterites 
▪ Trauma, arma branca e fraturas 
▪ Dissecções → Ex.: Lesão gaveta na luxação do joelho (Dissecção da A. Poplítea) 
o Ocorre principalmente em vasos afetados por aterosclerose preexistente 
o Todo vaso tem circulação colateral preexistente, porém não é desenvolvida, como a trombose vai estreitando 
o vaso lentamente dá tempo de desenvolver uma circulação colateral 
PROF. LEONARD ROELKE 
 
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▪ Por essa circulação colateral, a isquemia resultante é menos grave e os sintomas da trombose são menos 
intensos que os da embolia 
o O vaso periférico mais acometido por trombose é a Artéria Femoral Superficial 
o Os aneurismas de Artéria Poplítea são mais sujeitos a trombosarem do que a romperem 
 
 
 
• Embolia x Trombose: 
o Embolia → Geralmente cursa com artéria lisa (sem sinal de doença), dor intensa (pouca circulação colateral), 
sem doença arterial prévia, doença cardíaca frequente e pulso contralateral presente 
o Trombose → Geralmente cursa com sintomas mais brandos (subagudos), doença cardíaca ocasional, pulso 
contralateral diminuído ou ausente, artérias irregulares/doentes/tortuosas e circulação colateral exuberante 
CLASSIFICAÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
• Classificação de Rutherford: 
o Essa classificação mostra a viabilidade do membro na doença (desde uma isquemia leve até o momento que 
o membro se torna inviável) 
o O sinal patognomônico para saber se o membro está inviável é a cianose fixa (paciente já está com paralisia, 
membro frio, o tecido já está morto) 
A - Embolia | B - Trombose 
 
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▪ Não adianta revascularizar, pois pode matar o paciente, pois vai pegar todos os catabólicos da perna e 
espalhar pelo organismo 
▪ Pele é um dos tecidos mais resistentes à isquemia, então se a pele está morta tudo lá dentro vai estar 
 
• Investigação diagnóstica: 
o Doppler unidirecional 
o Ecocolordoppler 
o Arteriografia 
o Angiotomografia 
o Angioressonância 
• Tratamento: 
o Embolia → Embolectomia com cateter de Fogarty (cateter com balão na ponta para inflar e puxar o êmbolo 
até ele sair na entrada do cateter) 
▪ Esse método não pode ser utilizado na trombose pois o vaso está cheio de placa, então o trombo e várias 
placas seriam arrastadas lesando todo o endotélio, predispondo a novas tromboses após 
o Trombose → Pode ser tratada com trombólise ou aspiração com cateter (não trata com trombólise sistêmica 
e sim localizada) ou ainda com revascularização aberta com ponte/enxerto 
o Dissecção e trauma → Revascularização aberta com ponte/enxerto ou cirurgia endovascular (stents) 
COMPLICAÇÕES 
• Complicações: 
o Síndrome do compartimento 
o Síndrome de reperfusão 
o Neurite pós isquêmica → Lesão no nervo periférico devido à isquemia 
o Reoclusão → Toda vez que há oclusão arterial há lesão endotelial pela presença do trombo, então há 
possibilidade de reoclusão mesmo com a retirada do êmbolo/trombo 
 
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• Síndrome de compartimento: 
o Essa síndrome é mais importante na perna → Há 4 compartimentos (tibial anterior, lateral, posterior 
profundo e posterior superficial) 
o Quando revasculariza um membro que estava em isquemia, as células estão lesadas e há extravasamento 
para o interstício e gera um edema muito grande 
▪ Esse edema pode ser tão grande que o edema dentro dos compartimentos faz com que o sangue não 
chegue em todos os locais, gerando a síndrome do compartimento 
▪ Maior risco em revascularização após 4-6 horas de isquemia grave 
o O tratamento para essa síndrome é abrir esses compartimentos descomprimindo 
▪ Se quiser abrir todos de uma vez pode ser feita a retirada da fíbula 
▪ Normalmente só abrimos os mais importantes, o tibial anterior e o tibial posterior 
o Na coxa, o compartimento mais importante é o anterior do quadríceps e, nos MMSS, o anterior do antebraço 
o Sintomas 
▪ O sintoma mais característico é dor acentuada à compressão e o compartimento totalmente ingurgitado 
▪ O paciente tem pulso periférico e enchimento capilar presentes 
▪ O sintoma mais precoce é dor intensa 
▪ Desconforto à extensão passiva com dorsiflexão ou flexão plantar do pé 
▪ Dormência na região interdigital do hálux 
o Tratamento 
▪ Diagnóstico precoce é imprescindível → Se há suspeita, faz uma fasciotomia 
▪ Descompressão rápida para prevenir lesão permanente e incapacitante 
▪ Em caso de diagnóstico questionável, também podem ser feitas medições diretas dentro dos 
compartimentos ou aparelhos portáteis manuais (> 30 mmHg confirma) 
▪ É feita a fasciotomia com incisões de pele de todo o local 
• Síndrome de reperfusão: 
o Ocorre depois que se reestabelece a circulação do paciente depois de uma isquemia 
o Existem diferença de sensibilidade à isquemia dependendo do tecido 
▪ Altamente sensíveis (lesões irreversíveis após 3 a 5 minutos) → SNC 
▪ Mediamente sensíveis (suportam 30 minutos a 2 horas) → Epitélio renal, tecido hepático e miocárdio 
▪ Baixamente sensíveis (lesões irreversíveis depois de horas ou dias) → Pele, nervos periféricos e 
musculatura estriada 
o Quando reperfunde, pela lesão da musculatura, vai jogar todo conteúdo intracelular na circulação, então 
pode ter lesão renal (mioglobinúria), hiperpotassemia, presença de radicais livres tóxicos na circulação etc. 
o A abordagem após reperfusão é enviar o paciente ao CTI para evitar as possíveis complicações (medidas de 
suporte em terapia intensiva, hidratação vigorosa, medidas para potassemia e acidose etc.) 
o Algumas terapias podem atuar na proteção de órgãos das lesões de isquemia/reperfusão 
 
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▪ Antioxidantes → Superóxido dismutase, manitol, catalase, dimetilsulfóxido, alopurinol, vitamina E, N-
acetilcisteína, compostos quelantes de ferro 
▪ Antiinflamatórios, Dexametasona 
▪ IECA e antagonistas dos canais de cálcio 
▪ Hipotermia e pré-condicionamento isquêmico por clampagens intermitentes