Apendicite aguda

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O apêndice cecal é uma extensão tubular localizada na convergência das três tênias cólicas no ceco, terminando em fundo cego. Situa-se próximo à válvula ileocecal e é considerado um divertículo verdadeiro do ceco. Seu suprimento arterial é feito pela artéria apendicular, ramo da artéria ileocólica. TRATADO DE GASTROENTEROLOGIA
Apendicite Aguda
Sua hiperplasia pode causar obstrução da luz do órgão, provocando infamação aguda. Esse tecido linfoide sofre atrofia com o passar dos anos, acompanhando o declínio na incidência da apendicite com a idade.
A apendicite aguda tem maior incidência em adolescentes jovens (10 aos 19 anos) e nos homens (proporção de homens para mulheres de 1,4:1).
ETIOLOGIA
A obstrução da luz apendicular é considerada o principal fator etiológico na apendicite aguda. A obstrução pode ser causada por fecalitos impactados. No entanto, várias outras causas podem estar relacionadas. Cálculos, parasitas, hiperplasia linfoide e tumores benignos e malignos também estão envolvidos na patogênese da doença. Contudo, muitos pacientes com fecalitos intraluminais não desenvolvem apendicite, e a maioria dos pacientes não apresenta o fecalito no momento do diagnóstico.
Os mecanismos de obstrução da luz apendicular variam com a idade. Nos jovens, predomina a hiperplasia linfoide secundária às causas infecciosas. Nos idosos, os fecalitos e as obstruções por tumores como carcinoide, adenocarcinoma e mucocele são mais frequentes. Em áreas endêmicas, prevalecem as causas parasitárias. 
Uma vez obstruída, a luz do órgão é então preenchida por muco, aumentando a pressão e distendendo o apêndice. Isso leva a estase do fluxo linfático, oclusão de pequenas veias e, por conseguinte, trombose. Decorre, então, a isquemia da parede do apêndice, podendo progredir para necrose e perfuração. O processo inflamatório causa uma reação fbrinopurulenta na serosa do apêndice, formação de coleção periapendicular que acarreta irritação peritoneal. Naqueles com sintomatologia de mais de 48 horas, febre alta ou leucocitose acima de 15 mil, a possibilidade de perfuração é acima de 50%. 
A flora bacteriana varia com a fase da apendicite. Bactérias aeróbias predominam na fase inicial da doença. Nas fases avançadas, com necrose e perfuração, a flora é mista. Nessa situação, são comuns a Escherichia coli, Bacteroides fragilis e Pseudomonas, o que torna mandatória a antibioticoterapia de amplo espectro, incluindo cobertura para anaeróbios.
A apendicite pode ser dividida em: 
· Apendicite não complicada: processo inflamatório apendicular, sem gangrena, coleção ou necrose. 
· Apendicite complicada: presença de perfuração, necrose do apêndice ou abscesso periapendicular.
QUADRO CLINICO
O quadro clínico clássico inicia-se com dor abdominal difusa, periumbilical ou no epigastro, que em até 24 horas se localiza na fossa ilíaca direita, por vezes acompanhada de náuseas e vômitos. Esse quadro clínico está presente em apenas 50% dos casos. Sintomas inespecíficos como flatulência e alteração do hábito intestinal podem estar presentes.
A anorexia habitualmente acompanha o quadro e, apesar de ser um sintoma inespecífico, é o mais frequentemente observado. 
Pacientes com quadros iniciais podem não apresentar elevação da temperatura ou apresentam uma baixa elevação (38°C). A presença de febre alta (acima de 39°C) e taquicardia pode sugerir um quadro mais avançado, com perfuração.
A apresentação clínica da apendicite pode variar com a idade do paciente e a localização do órgão na cavidade abdominal. Crianças e idosos frequentemente têm apresentação atípica, o que retarda o diagnóstico. Em relação à localização, o apêndice pode estar retrocecal/retrocólico (75%), com dor típica na fossa ilíaca direita, porém, muitas vezes sem irritação peritoneal pelo bloqueio do cólon. Quando nessas localizações, o sinal do psoas – caracterizado pela dor na fossa ilíaca direita com a flexão do quadril do mesmo lado – é positivo. Pode ser subcecal ou pélvico (20%), com dor pélvica, diarreia e disúria pela irritação do reto e bexiga, respectivamente. Em 5% dos casos o apêndice é pré ou pós-ileal, com sintomatologia mais inespecífica e presença de vômito e diarreia.
Os sinais observados ao exame físico são clássicos com dor à palpação de fossa ilíaca direita com descompressão brusca positiva no ponto de McBurney. A dor à percussão ou durante o esforço de tosse pode representar comprometimento peritoneal. Pacientes com história mais prolongada podem exibir massa (plastrão) quando se examina a fossa ilíaca direita. O sinal de Rovsing, traduzido como dor na fossa ilíaca direita ao comprimir o hemiabdome esquerdo, representa a distensão do ceco e do apêndice pelo conteúdo gasoso e pode estar presente em pacientes com apendicite. O sinal de psoas sugere apendicite retrocecal. Já o sinal do obturador sugere apendicite pélvica, sendo considerado positivo quando existe dor na fossa ilíaca direita à flexão do quadril direito com rotação interna do joelho. 
O exame ginecológico e o toque retal podem ser valiosos nos casos de dúvida diagnóstica.
EXAMES LABORATORIAIS
Os exames laboratoriais podem ajudar nos casos em que o quadro clínico não é clássico. Não existe nenhum exame laboratorial específico para o diagnóstico da apendicite. O hemograma tem padrão infeccioso em até 80% dos casos, com leucocitose e desvio à esquerda. Entretanto, pode ser normal nos quadros iniciais. 
O exame de urina é importante no diagnóstico diferencial com a infecção urinária. 
O beta-HCG (teste de gravidez) é útil no diagnóstico diferencial das mulheres em idade fértil para diferenciar de um abdome agudo hemorrágico, por exemplo. 
A proteína C-reativa está normalmente aumentada nos processos inflamatórios e infecciosos, mas também não é específica.
ESCORES DIAGNÓSTICOS
Muitos sistemas de pontuação com parâmetros clínicos e laboratoriais têm sido propostos para aumentar a acurácia do diagnóstico de apendicite aguda. O mais usado deles é o de Alvarado. 
Escore de Alvarado modificado:
· Dor irradiada para fossa ilíaca direita (1 ponto);
· Anorexia (1 ponto);
· Náusea/vômito (1 ponto);
· Sensibilidade na fossa ilíaca direita (2 pontos);
· Descompressão brusca na fossa ilíaca direita (1 ponto);
· Febre (T > 37,5°C) (1 ponto);
· Leucocitose (2 pontos).
· 0 a 3 pontos: baixo risco, o paciente pode ser liberado com orientações a retornar se houver persistência ou piora dos sintomas.
· 4 a 6 pontos: internação e reavaliação. O tratamento cirúrgico é recomendado na persistência dos sintomas por mais de 12 horas. Naqueles com escore entre 4 e 6, exames de imagem são recomendados – ultrassonografa (US) ou tomografa computadorizada (TC).
· 7 a 9 pontos: tratamento cirúrgico – apendicectomia.
O escore tem maior acurácia em homens do que em mulheres. Dessa forma, pacientes do sexo feminino, não gestantes, devem ter preferência pela laparoscopia diagnóstica com apendicectomia, conforme os achados, dada a maior incerteza diagnóstica utilizando-se o escore de Alvarado.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
O diagnóstico da apendicite aguda é predominantemente clínico. Entretanto, os avanços no campo da radiologia têm contribuído muito no aumento da acurácia diagnóstica, principalmente nos casos de apresentação clínica não habitual e nos grupos de maior dificuldade como crianças, idosos, obesos e pacientes imunocomprometidos. Isso tem relação direta na diminuição das taxas de apendicectomias “brancas” ou não terapêuticas.
A radiografa simples do abdome (decúbito dorsal horizontal, ortostática e cúpulas) pode mostrar distensão do ceco, formação de níveis líquidos em posição ortostática na fossa ilíaca direita, apagamento da linha do psoas e até pneumoperitônio nos casos avançados. A imagem radiopaca de fecalito na topografa do apêndice reforça o diagnóstico. 
A ultrassonografa (US) do abdome apresenta elevada sensibilidade, especificidade e acurácia no diagnóstico de apendicite. Pode mostrar o apêndice espessado, não compressível e doloroso, com mais de 6 mm de diâmetro. Apresenta vantagens em relação à tomografia computadorizada(TC), como rapidez na realização do exame, não exposição à radiação e não necessidade de uso do contraste. Os fatores limitantes são experiência do operador, índice de massa corpórea e condições clínicas do paciente como distensão abdominal, causando interposição gasosa.
A TC é considerada o padrão de referência no diagnóstico de imagem das afecções do apêndice. A grande maioria dos protocolos dos serviços de radiologia preconiza a TC de abdome com o uso do contraste via oral (VO) e intravenosa (IV) para a suspeita de abdome agudo infamatório.
A ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome fica reservada aos casos em que o paciente não deva ser submetido à radiação, como na gestação, e que ainda haja dúvida diagnóstica mesmo após realização do US. 
Cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona) ou fuoroquinolona (ciprofoxacino ou levofoxacino) + metronidazol. A associação de ampicilina deve ser feita quando bactérias Gram-positivas são identifcadas nas culturas.
Também é aceito:
Monoterapia com ampicilina/sulbactam ou piperacilina/tazobactam ou ticarcilina/clavulanato. 
Monoterapia com carbapenêmicos, imipenem ou ertapenem. 
· Solicitar teste de gravidez nas mulheres em idade fértil.
· Definir via de acesso, com sondagem vesical de demora conforme a via ou preferência do cirurgião
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Não existe diferença nas complicações no tratamento cirúrgico quando este é feito antes de 12 horas dos sintomas ou até 24 horas depois.
· CUIDADOS PRÉ- OPERATÓRIOS:
Hidratação IV e pronta correção de eventuais distúrbios eletrolíticos.
A antibioticoterapia, com cobertura para bactérias aeróbias e anaeróbias, é altamente recomendada e deve ser iniciada até 60 minutos antes da operação, diminuindo-se a incidência de infecção de ferida operatória e abscesso intracavitário. Nos casos de apendicite não complicada (sem perfuração ou coleção abdominal) os antibióticos podem ser prescritos de forma profilática em dose única ou mantidos até 24 horas após o procedimento. A cefalosporina de segunda geração (cefoxitina sódica) é uma opção válida. Contudo, nos casos em que houver perfuração do apêndice ou coleção intracavitária a antibioticoterapia deve ser terapêutica por pelo menos sete dias. Após o uso empírico com antibióticos de amplo espectro, o tratamento deve ser, sempre que possível, orientado por cultura da secreção abdominal.
· CIRURGIA CONVENCIONAL (AC) OU LAPAROSCÓPICA (AL)
A apendicectomia pode ser realizada através de uma incisão de McBurney ou transversa na fossa ilíaca direita ou por meio de laparoscopia. 
A laparoscopia torna possível a melhor inspeção da cavidade, reconhece outros eventuais diagnósticos e permite a remoção do apêndice com segurança, bem como a adequada limpeza da cavidade abdominal
O tempo cirúrgico foi mais prolongado e os custos da sala de cirurgia são superiores pela a via laparoscópica. No entanto, os pacientes apresentaram menor dor pós-operatória, menor permanência hospitalar e retorno mais precoce às atividades. Uma recente metanálise concluiu que a via laparoscópica é segura e efetiva no tratamento da apendicite aguda, com os resultados relacionados com a experiência do centro e do cirurgião. A via convencional também apresenta benefícios, como menor incidência estatisticamente significativa de coleções intra-abdominais pós-operatórias.
A laparoscopia apresenta incontestáveis vantagens para aqueles pacientes com dúvida diagnóstica, reduzindo de forma signifcativa as taxas de apendicectomias não terapêuticas. Os grupos que apresentam maior benefício com a via de acesso são: mulheres em idade fértil, obesos e idosos, pela qualidade superior do pós-operatório imediato.
No Brasil, tem-se utilizado a via laparoscópica de rotina, considerando-a segura e efetiva no tratamento da apendicite aguda, com resultados pós-operatórios superiores aos da via laparotômica. Acredita-se que a escolha da via de acesso depende das preferências do cirurgião e do paciente.
· CUIDADOS PÓS- OPERATÓRIOS:
Nos casos não complicados, a dieta pode ser liberada logo no pós-operatório imediato – independentemente da via de acesso – e os pacientes recebem alta hospitalar com 24 a 48 horas de internação. A antibioticoterapia nesses casos é proflática. 
Nos casos complicados, por sua vez, a dieta deve ser postergada até o retorno da atividade intestinal. Não é infrequente o íleo pós-operatório, especialmente nos idosos. Os pacientes permanecem com antibioticoterapia intravenosa (IV) e recebem alta, em média, entre o 5o e o 7o dia pós-operatório. A proflaxia de trombose venosa profunda (TVP) deve ser considerada de acordo com fatores de risco. O uso de drenos não é recomendado na literatura, mesmo nos casos complicados.
COMPLICAÇÕES
As principais complicações da apendicectomia são as infecciosas, entre elas as infecções de parede abdominal e os abscessos intracavitários. Estas são minimizadas com uma adequada técnica operatória, devida limpeza da cavidade e parede abdominal, além do uso de antibioticoterapia IV.ANOTAÇÕES
Maria Eduarda Teixeira - Medicina5