Hipertireoidismo: Causas, Sintomas e Tratamentos

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AULA DR LILIANA
Tireoide = responsável pelo metabolismo de todas as células do corpo humano, principalmente pela ativação do tônus adrenérgico e também pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.
· O eixo é controlado pelo hormônio tireoidiano (T3 e T4L) que fazem o feedback negativo ou positivo com a hipófise ou hipotálamo. 
HIPERTIREOIDISMO 
· Epidemiologia: mulheres jovens – de 25 a 45 anos. Não significa que tenha nas outras faixas, mas essa é a epidemiologia mais comum. 
· Principais causas: primário (tireoide), secundário (hipófise) ou terciário (hipotálamo). É mais comum o primário, principalmente doença de Graves (bócio difuso tóxico – BDT). 
· Doença de Graves – doença inflamatória autoimune. Graves x Hashimoto – na dç de Graves tem um autoanticorpo ESTIMULATÓRIO, já na dç de Hashimoto o anticorpo é inibitório. 
SINAIS E SINTOMAS: desempenham a função do TSH – liga no receptor e estimula a liberar uma quantidade maior de T4 e T3. A partir disso, o paciente vai se queixar de sintomas adrenérgicos – taquicardia, que é a queixa principal e maior incomodo. Somam-se sudorese, nervosismo, perda de peso, pele quente e úmida, hipertensão, tremor, queda de cabelo, unhas fracas e quebradiças, “olho arregalado” pelo tônus adrenérgico, todos os pacientes vão ter, anemia, infertilidade, irregularidade menstrual (amenorreia), perda de memória por aceleração de pensamento (escape de pensamento). Vai tomar o remédio e acaba esquecendo o que ia fazer. Queixa no ambulatório: tremor, batedeira, perda peso e queda de cabelo.
· No paciente idoso: o sistema adrenérgico não é tão ativo, então a pele pode ficar ressecada, não tem muito tremor (mas soma-se ao Parkinson) e tem outras patologias concomitantes. Paciente idoso que do nada chega com taquiarritmia (FA) não pode esquecer do hipertireoidismo, principalmente se não tem história de doença cardíaca.
· Exame físico: sintomas oculares, ressecamento da visão, nistagmo, pele quente e úmida, agitação psicomotora.
DIAGNÓSTICO: TSH e T4L. Espera-se TSH suprimido e T4L aumentado no hiper primário. Se for secundário (TSHoma) tem TSH e T4L aumentado. No subclínico tem T4 e TSH baixos. 
· Autoanticorpos ajudam a traçar o perfil do paciente. Se tem o hormônio estimulatório muito elevado, as chances do tto clinico ser mais difícil são maiores. TRAB, anti-TPO e anti-tireoglobulina. Trab é estimulatoria e inibitório é o anti-tireoglobulina. Trab+ no hipertireoidismo é complicado. Se vir negativo é mais tranquilo para tratar. 
· Tríade da doença de Graves: bócio, hipertireoidismo e exoftalmia.
TRATAMENTO
Medicamentoso: 
· Tratamento sintomático: bloqueia o sistema adrenérgico com beta-bloqueador. O propranolol (160-320mg/dia) é de escolha porque é menos seletivo, vai bloquear em todos os cantos (inclusive a periferia). Se tem contraindicação pra bb, precisa ver a gravidade da asma por exemplo pode usar um mais seletivo e em dose baixa, senão não usa. 
· No caso de crise tireotóxica usa corticoide (diminui a conversão do T4 em T3);
· Fenobarbital – reduz produção de T4 e T3 principalmente em quem tem muita insônia e agitação psicomotora.
· Quanto mais cedo for instituído o tratamento com o antitireoidiano, mais rápido pode parar o beta bloqueador. 
· Bloqueio da produção: metimazol e propiltiuracil – o metimazol tem vantagem porque é 1 dose só ao dia, gera menos efeitos colaterais graves (agranulocitose), de desvantagem não pode fazer em grávida (principalmente no primeiro trimestre) e não tem efeito periférico, por isso não é bom usar na crise tireotóxica e ele também gera mais efeito colateral leve que o propiltiuracil (urticária). 
· Metimazol (Tapazol, comp de 5 e 10mg): dose de ataque (4-8 semanas) 20-40mg/d em 1-2 tomadas; Manutenção: 5-20mg/d em 1 tomada. Se tiver trab já começa com 40mg, assim como T4 muito alto. 
· Propiltiouracil – meia vida 12h (Propilracil, comp 100mg): dose de ataque (4-8 semanas) 300-600mg/d em 1-2 comprimidos em 8h. Manutenção 100-400mg/d em 2 tomadas. 
· Acompanha a cada 6 semanas – 60 dias. 
· Meta do tratamento – baixar o T4L porque a hipófise demora para se recuperar. Reduz aos poucos a dose, até zerar, principalmente em idosos. 
Radioido: se não resolve no medicamento, vai pra ele. Precisa esperar 6 meses para engravidar e para ter certeza que o paciente entrou em remissão. O paciente precisa manter isolamento de 1 semana (não pode dormir com outra pessoa, não pode utilizar o mesmo banheiro). A pessoa precisa fazer uma dieta pobre em iodo para absorver o iodo – 15 dias sem antitireoidianos, e começa a fazer beta-bloqueador pra não ter sintoma de derramamento tireoidiano. Avalia a cada 30 dias até completar os 6 meses. Se não tiver resultado, refaz o iodo, pois as vezes a pessoa não faz a dieta ou continua fazendo tapazol, calculo errado da dose de radioiodo. 
Cirurgia: indicado para quem tem alergia a iodo, outra doença grave (cardiopatia grave, pneumopatia grave, hepatite autoimune, lúpus) ou bócio volumoso (>150g). Pode usar lugol pra fazer preparação para cirurgia. 
25% evolui para cura, 25% de recidiva pós-término de tratamento e 50% evolui para o hipotireoidismo porque destrói a glândula ao longo dos anos. 
HIPOTIREOIDISMO 
· Redução do tônus adrenérgico.
· Primária, secundária e terciária – mais comum é a primaria, mas a secundária ou até a terciaria acontecem por conta de cirurgia neurológica ou outras situações que comprometa a hipófise ou hipotálamo. 
Epidemiologia: mulher, 8:1, maior incidência acima dos 60 anos;
Sinais e sintomas (falta de produção e degradação lenta)
· Principal diagnostico diferencial é depressão. 
· A pessoa fica desanimada, cansada, ganha peso, sonolência, dor no corpo, queda de cabelo, pele seca, intolerância ao frio, anemia, aumento de colesterol e triglicérides, infertilidade, alteração menstrual (metrorragia). Hipotireoidismo não faz engordar, ele dificulta para emagrecer porque existe uma grande retenção de liquido (edema de até 4kg). 
· A história familiar conta bastante. 
· Difícil chegar ao coma mixedematoso pois procura atendimento médico antes. 
Diagnóstico 
· TSH e T4L – o TSH vai estar aumentado e o T4L baixo. Se vier os 2 baixos é pra pesquisar hipófise e hipotálamo, principalmente hipófise. 
· Autoanticorpos – mais para fechar em tireoidite de Hashimoto. 
· Trab não serve pra muita coisa. Importante anti-TPO e antitireoglobulina. 
Terapêutica 
· Reposição hormonal – T4 – levotiroxina 
· Dose: 1-2mcg/kg/dia – em jejum (questão de absorção) com um pouco de água, esperar de 30min a 1h para comer.
· Em idoso e cardiopata começa com meia dose até que adapte porque pode ter o hipo há um tempo, então faz dose pela metade por 15 dias e depois vai pra reposição plena. 
· Gestantes precisam passar por ajuste de dose porque a necessidade aumenta em cerca de 25%. 
· Conscientizar o paciente que ele precisa tomar o remédio pro resto da vida. 
Hipo subclínico
· Não trata, salvo em situações em que a pessoa está acima do peso, dislipidemia, DM, HAS – no final do dia trata todo mundo. 
60 dias – ajuste da dose – retorno a cada 6 meses.