Tutoria 4 - consciencia e inconsciencia

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Tutoria 4 – Consciência e inconsciência 
Objetivos
1. Definir a consciência e a inconsciência 
2. Conhecer as principais escalas de avaliação de consciência (nos casos de traumatismos cranioencefálicos, sedação, aspectos psicológicos e de função cognitiva)
3. Descrever a escala de coma de Glasgow
4. Descrever os mecanismos envolvidos na consciência e fatores que levam inconsciência 
1- Definir a consciência e a inconsciência
CONSCIÊNCIA 
Podem se resumir os usos do termo consciência em pelo menos três acepções diferentes, a definição neuropsicológica, definição psicológica e a ético-filosófica. 
Definição neuropsicológica: emprega o termo consciência no sentido de estado vígil (vigilância), o que de certa forma, iguala a consciência ao grau de clareza do sensório. Consciência, aqui, é fundamentalmente o estado de estar desperto, acordado, vígil, lúcido. Trata-se especificamente no nível de consciência. 
Neuropsicologia da consciência –
As principais características e propriedades do nível de consciência são: 
i. O nível de consciência facilita a interação da pessoa com o ambiente de forma adequada ao contexto no qual o sujeito está inserido (em situações de ameaça, alguns estímulos podem ser ignorados, e, ao mesmo tempo, a sensibilidade para outros, mis relevantes, pode estar aumentada, expressando o chamado estado de alerta. 
ii. O nível de consciência adequado pode ser evocado tanto por estímulos externos ambientais, como por estímulos internos, como pensamentos, emoções, recordações. 
iii. O nível de consciência pode ser modulado tanto pelas características dos estímulos externos como pela motivação que o estímulo implica para o indivíduo. 
iv. O nível de consciência varia ao longo de um continuum que inclui desde o estado total de alerta, passando por níveis de redução da consciência até os estados de sono (variação normal) ou coma (variação patológica). 
Despertar e adormecer, prestar atenção e iniciar a ação são as funções do sistema de consciência, que exigem diferentes subsistemas. Entre os aspectos da consciência, incluem-se os seguintes: 
· Nivel generalizado de alerta
· Atenção 
· Seleção do objeto da atenção baseada em objetivos 
· Motivação e início da atividade motora e da cognição 
Cada um desses aspectos da consciência está associado à atividade de neurotransmissores específicos produzidos pelos neurônios do tronco encefálico e transportados para o cérebro pelo sistema de ativação reticular. Os Nt são a serotonina, norepinefrina, acetilcolina e dopamina, a norepinefrina contibui para a atenção e vigilância primariamente via projeções de locus ceruleus para as áreas sensoriais. A ativação do giro anterior do cíngulo pela acetilcolina contribui para a direção voluntária da atenção para um objeto. Finalmente, a dopamina contribui para o início das ações motoras ou de cognição, baseadas em atividade cognitiva. 
2- Conhecer as principais escalas de avaliação de consciência (nos casos de traumatismos cranioencefálicos, sedação, aspectos psicológicos e de função cognitiva). 
Escala da Ramsay (RSS)
É uma escala subjetiva, utilizada para avaliar o grau de sedação com a finalidade de evitar sedação insuficiente ou excessiva. É usada princlamente para avaliar pacientes me UTI. 
Essa escala se trata de uma escala de sedação para se avaliar se a sedação está efetiva ou não. 
O nível adequado depende do caso clínico em questão. 
Escala de Rass
É uma escala mais sensível que a Ramsay. 
Escala de coma de Gasglow
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) define o nível de consciência mediante a observação do comportamento, baseando-se em um valor numérico. É o sistema de pontuação mais utilizado internacionalmente para avaliação de pacientes comatosos em cuidados intensivos. 
Foi criada para padronizar as observações clínicas de adultos com TCE em estado grave, com alterações da consciência. A escala tinha o bjetivo de minimizar a variação entre os observadores, permitir os estudos comparativos sobre diferentes condutas e ter um guia para estimar prognóstico. 
A ECG proporciona uma abordagem padronizada e universal para monitorar e avaliar os achados da avaliação neurológica. 
A ECG avalia a reatividade do paciente mediante a observação de três parâmetros: abertura ocular, reação motora e resposta verbal. 
A aplicação da ECG e aparentemente simples e deve ser feita com base no exame do paciente a cada 6 horas após o trauma. O intervalo de 6 horas foi recomendado por seus autores tendo em vista que durante as primeira horas pós-trauma muitos pacientes são sedados para serem intubados, ou para alívio da dor, o que pode interferir da pontuação obtida na avaliação global do nível de consciência. 
Cada componente dos três parâmetros recebe um escore, variando de 3 a 15, sendo o melhor escore 15 e o menor 3.23 Pacientes com escore 15 apresentam nível de consciência normal. Pacientes com escores menores que 8 são considerados em coma, representando estado de extrema urgência. É importante identificar em tempo hábil os pacientes com causa reversível e potencial para um resultado favorável.24 O escore 3 é compatível com morte cerebral, no entanto, para a confirmação de morte cerebral, há a necessidade de avaliar outros parâmetros. 
O TCE é classificado em leve, moderado e grave, de acordo com a pontuação do nível de consciência, mensurado pela ECG. O TCE leve é definido como um déficit neurológico transitório resultante das forças de aceleração e desaceleração.4 O paciente apresenta história de náusea, vômito, cefaleia ou tontura, acompanhados de alteração ou perda da consciência, amnésia pós-traumática com duração inferior a 15 minutos.27 Os pacientes com TCE moderado, que representa aproximadamente 75% dos TCE, obedecem a ordens simples, porém estão confusos ou sonolentos, podendo apresentar déficit neurológico focal como hemiparesia.27 Cerca de 10% a 20% dos pacientes com TCE moderado evoluem para coma e devem ser tratados como potencial TCE grave.
PORÉM , em 2018 houve uma alteração: 
Em 2018 foi adicionado a reatividade da pupila. 
Com essa atualização, o score mínimo passar a ser 1 
ECG – número de pupilas reagentes: ECG 2018
3- crever a escala de coma de Gasglow
Já foi respondido no objetivo anterior
4- Dscrever os mecanismos envolvidos na consciência e fatores que levam inconsciência 
AO examinar a consciência deve-se analisar 2 pontos: o nível da consciência e o conteúdo da consciência 
O nível da consciência deve se ter em mente as estruturas que estão envolvidas: 
substancia ativadora reticular ascendente (SARA) que está no tronco cerebral e se estende até o tálamo. Qualquer lesão ao longo dessa estrutura, pode levar a um compromentimento do nível da consciência 
córtex: qualquer alteração difusa pode causar uma alteração do nível de consciência , por exemplo alterações químicas (hipoglicemia e hipoxia)
O nível de consciência : 
· Sonolência : paciente é despertado por estímulos mas ternoa a sonolência cessadso os mesmos 
· Torpor: paciente dificl de depetar mesmo com estímulos mais vigorosos, embora com estímulos intensos caracterizando um total de ausência de resposta/ interação com o examinador e o ambiente. 
· Coma : paciente desacordado independente de qualquer estímulo
Consciência está relacionada ao numero de potenciais de ação que acontecem no cérebro , na região do córtex cebral : 
Formação reticular e SARA:
· A formação reticular é uma substancia intermediaria entre as substancia branca e cinzenta apresentando tanto fibras , quanto corpos de neurônios. Está presente na sua maioria da tronco encefalio, porem exsite em outros locais como na medula e um pouco do diencéfalo. 
A formação reticular vai preencher os espaços que não são preenchidos por núcleos e fascículos. 
Tem importância na ativação do córtex cerebral 
Possui neurônios que ascendem para o córtex e o ativam. Esses neurônios constituem um sistema chamado Sistema ascendente reticular ativador. 
Neurônios monoaminérgicos e núcleos da formação reticularEsses neurotransmissores estão relacionados com núcleos da formação reticular. Os núcleos da formação reticular são aglomerados de corpos celulares de neurônios 
Núcleo Locus ceruleus 
Nucleos da rafe (o principal é o magno)
Área tegumentar ventral . 
SARA: é o limite entre consciência e inconsciência 
O Sistema ativador reticular ascendente é composto por neurônios noradrenérgicos , serotoaminergicos e colinérgicos (presentes na formação recitular da pomte).
O sara parte da formação reticular do tronco encefálico e na parte do teto do mesencéfalo ocorre uma bifurcação , dividindo-o em fibras dorsais e ventrais 
Dorsais: emite fibras que irão para os núcleos intralaminares do tálamo. Essas fibras enviam impulsos a partir dos núcleos intralaminares paraa a ativação cortical e permitir a consciência. 
Ventral: emitem fibras que vao para o hipotálamo lateral, essas fibras que vao para o hipotálamo vai receber fibras histaminérgicas advindas dos núcleos tubermamilares na região posterior do hipotálamo , que culmina, também, na ativação cortical. 
 
Vigília e sono:
O estado de vígilia é caracterizado com amplitude baixa e alta frequência neurônios estão fazendo vários potenciais de ação. 
Regulação vigília-sono : 
Em antecipação ao sno o núcleo pre-óptico ventrolateral presente do hipotálamo anterior vai inibir as células monoaminérgicas 
Como já foi visto, essas células monoamnérgicas são que libaream noradrenalina, serotonina, dopamina, que são nt relacionados com o SARA. Logo, o núcleo pre-optico está inibindo o SARA. 
 Como o SARA está sendo inibido, vai haver a diminuição da ativação cortical. 
Concomitante a isso, os núcleos reticulares do tálamo irão inibir os núcleos sensoriais do tálamo (núcleos responsáveis por emitir informações para o córtex para haver as respostas sensoriais)
· A inibição do SARA : inconsciência 
· Inibição dos núcleos sensoriais do tálamo: ausência de reposta a estímulos sensoriais. 
Indivíduo começa a adormecer
Para o retorno da vígilia, o NSQ vai para com a inibição das células monoamnérgicas (devido o núcleo pre optico ventrolateral). ativação do córtex vigília. 
Outra possível via de retorno a vigília seria o trato retino hipotalâmico, que vai ter a mesma ação do NSQ parar a inibição das células monoaminérgicas.
Lesões mesencefálicas: 
Na região de divisão entre o mesencéfalo e o diencéfalo ocorre a bifurcação do SARA. EM caso de lesão ou compressão nessa região há um tendencia muito grande de haver um estado de COMA. Isso pq não vai haver ativação do córtex pelo SARA, o que vai gerar um sono ininterrupto . 
Coma: no coma existem o seguintes desfechos: 
1. Estado vegetativo 
2. Minimamente consciente : pct pssui algumas atividades corticais preservadas. 
3. Sindrome do cativeiro: pct com responsividade total porem em aparente estado de coma. Pode haver comunicação com os olhos, umas vez que esse pct consegue abrir, fechar e movimentar os olhos.