Síndromes Gástricas (1)

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Síndromes Gástricas
com abordagem cirúrgica eletiva
Clínica Cirúrgica III
Profª Priscila Ferst Longhi
7º período Medicina/UNIDEP
Pato Branco/PR
Anatomia
Doença ulcerosa péptica
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Obesidade mórbida
Síndromes pós cirurgias gástricas
Câncer Gástrico
Síndromes Gástricas
Anatomia
Doença ulcerosa péptica
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Obesidade mórbida
Síndromes pós cirurgias gástricas
Câncer Gástrico
Síndromes Gástricas
Pode ser dividido em 4 regiões anatômicas:
Cárdia
Fundo
Corpo
Antro
O piloro é uma estrutura tubular unindo estômago ao duodeno: Possui uma camada muscular circular, que é o esfíncter pilórico.
A parede possui 4 camadas: 
Mucosa
Submucosa
Muscular própria
 oblíqua interna
circular média
longitudinal externa
Serosa.
Anatomia
4
Anatomia
Doença ulcerosa péptica
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Obesidade mórbida
Síndromes pós cirurgias gástricas
Câncer Gástrico
Síndromes Gástricas
Defeitos na mucosa gástrica, que se estendem através da camada muscular da mucosa.
Com a melhora das medicações, diagnóstico precoce e tratamento de Helicobacter pylori, reduziu a incidência destas úlceras
Porém, o uso de AINE mantém-se como fator de risco independente para úlceras, sendo o grande vilão, juntamente com o tabagismo
Úlcera Péptica
AINE inibe a síntese de prostaglandinas, afetando a quantidade de ácido gástrico produzido, a integridade da barreira mucosa, a taxa de fluxo mucoso e a quantidade de bicarbonato. 
A pepsina também desempenha papel fundamental na patogênese, pois o ácido associado a ele é muito mais ulcerogênico do que isolado.
O AAS também vem se destacando como fator de risco para doença péptica e problemas gastrointestinais, mesmo em doses baixas. 
Doses entre 75 a 300mg/dia aumentam 2 a 3 vezes o risco de sangramento gastrointestinal.
Úlcera Péptica
Anatomia
Doença ulcerosa péptica
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Obesidade mórbida
Síndromes pós cirurgias gástricas
Câncer Gástrico
Síndromes Gástricas
Úlceras agudas ficam confinadas à mucosa e à submucosa, 
Úlceras crônicas invadem a musculatura da parede.
Podem ser classificadas conforme a localização = Classificação de Johnson
Classificação de Sakita refere-se a classificação endoscópica da lesão.
Úlcera Gástrica
Classificação de Johnson
Tipo 1 (60 -70%) na curvatura menor, próxima à junção da mucosa oxíntica com a antral
Tipo 2 (15%) mesma localização que a tipo I, porém associadas a lesão ulcerosa duodenal ativa ou crônica
Tipo 3 (20%) até 2cm do piloro
Tipo 4 (raro) parte proximal do estômago ou na cárdia.
Úlcera Gástrica
Classificação Sakita:
A = úlcera ativa, sendo arredondada/ovalada com fundo de fibrina espessa
A1: margem edemaciada
A2: desaparecimento do edema marginal e formação de anel eritematoso
H: em cicatrização, onde diminui a base, áreas reepitelizadas e circundadas por tecido cicatricial e convergência de pregas
H1: convergência de pregas com depósito central delgado de fibrina
H2: diminuição do depósito de fibrina pela base, tornando-se uma película fina; predomínio de área cicatricial
S: cicatriz
S1: cicatriz vermelha, área deprimida com convergência de pregas, sem fibrina
S2: cicatriz branca, com linha ou áreas esbranquiçadas sem hiperemia
Úlcera Gástrica
Classificação Sakita:
Úlcera Gástrica
A doença resulta do desequilíbrio entre: 
Agente agressor
ácido luminar
agentes irritante
Agentes de defesa da mucosa, somados a uma alteração da cicatrização da mesma. 
Úlcera Gástrica
Úlcera Gástrica
DIAGNÓSTICO
O quadro clínico caracteriza-se por epigastralgia
pior geralmente após 30min da refeição
podendo apresentar perda de peso, pois o paciente deixa de comer devido a dor.
Exames de imagem contrastados são bastante limitados, sendo a EDA o exame de maior acurácia para o diagnóstico
auxiliando na pesquisa de H. pylori através de biópsia da mucosa gástrica ou pelo teste de urease
biópsia para diagnóstico diferencial de úlcera benigna de neoplásica.
Úlcera Gástrica
DIAGNÓSTICO
As úlceras benignas geralmente tem as bordas macias, regulares e arredondadas, com base plana, recoberta por exsudato. 
Sinais que sugerem malignidade:
massa ulcerada protruindo no lúmen
pregas ao redor da úlcera nodulares, com 
parada abrupta antes da margem
margens irregulares ou espessadas 
Úlcera Gástrica
DIAGNÓSTICO
O seguimento endoscópico é necessário, pois ausência de sintomas não é sinal de benignidade
Indicado nova EDA com 2 a 3 meses.
Úlcera Gástrica
TRATAMENTO
A maioria dos pacientes responde ao tratamento clínico, sendo necessária a suspensão dos agentes agressores e utilização de medicamentos que evitem a hipersecreção ácida, como:
Antiácidos: hidróxido de alumínio e de magnésio, que neutralizam o ácido clorídrico
Antagonistas dos receptores H2 de histamina: cimetidina, famotidina, que bloqueiam a secreção ácida, obstruindo os receptores de histamina.
Bloqueadores de bomba de prótons: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, que se ligam no sistema H/K-atpase (as bombas de prótons), inibindo a secreção de hidrogênio para a luz do estômago.
Sucralfato: dissocia-se com o ácido do estômago, ligando-se a proteína da parede gástrica onde há úlcera, formando uma camada protetora, que impede a ação erosiva da pepsina
Úlcera Gástrica
TRATAMENTO
Em caso de confirmação de H. pylori, o tratamento com antibiótico se faz necessário, 
1ª escolha: IBP 2x/dia, amoxicilina 1g 2x/dia, claritromicina 500mg 2x/dia por 7 ou 14 dias. 
Outra opção, para pacientes que não respondem ao tratamento: substituir claritromicina por levofloxacina 500mg 1x/dia por 14 dias
para alérgicos, substituir amoxacilina por tetraciclina 500mg 4x/dia e furazolidona 200mg 3x/dia. 
Decorrido dias de tratamento, pode-se manter uso de IBP em casos de úlceras complicadas ou >2cm por mais 4 semanas, para cicatrização das mesmas.
Úlcera Gástrica
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Reservado para complicações e urgências, como hemorragia, perfuração e obstrução. 
Casos refratários ao tratamento clínico: antrectomia ou hemigastrectomia, sempre retirando a úlcera. 
A vagotomia só será necessária se paciente apresentar úlcera pré-pilórica ou duodenal.
Úlcera Gástrica
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Úlcera tipo 1: gastrectomia distal, com reconstrução à Billroth I ou II (remove úlcera e antro)
Úlcera tipo 2 e 3: antrectomia e vagotomia
Úlcera tipo 4: 
se a integridade do esôfago distal pode ser mantida, ressecção gástrica subtotal é considerada a melhor terapia; 
quando grande parte do estômago precisa ser removida, a reconstrução deve ser realizada com anastomose em Y de Roux.
Úlcera Gástrica
Anatomia
Doença ulcerosa péptica
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Obesidade mórbida
Síndromes pós cirurgias gástricas
Câncer Gástrico
Síndromes Gástricas
Tipo mais comum de úlceras pépticas
Mais de 90% dos casos associada ao H. pylori.
A dor da úlcera duodenal ocorre quando o ácido gástrico é liberado na ausência de um tampão alimentar
2 a 5h após a refeição, 
também relacionado ao ciclo circadiano, entre 23 e 2h, onde a secreção ácida é máxima.
Úlcera Duodenal
DIAGNÓSTICO
Realizado por meio de EDA 
Nem sempre indicando biópsia, exceto em casos de úlceras refratárias ou sugestivas de malignidade
Sempre realizar pesquisa de H. pylori
Se negativo, pesquisar associação com AINE, Crhon, linfoma, câncer de pâncreas ou gastrinoma (Síndrome de Zolliger-Ellison).
Úlcera Duodenal
TRATAMENTO
O tratamento clínico é o mesmo da úlcera gástrica
Indicação de cirurgia em casos de urgências, intratabilidade clínica e obstrução duodenal
É mandatório a realização de vagotomia.
Úlcera Duodenal
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O princípio cirúrgico é associar um procedimento que reduza a secreção ácida
Vagotomia
Gastrectomia com o maior número de células produtoras de ácido
Em caso de vagotomia, é necessário realizar um procedimento de drenagem, para evitar estase gástrica
gastroenteroanastomose(BI, BII ou Y ou Roux)
piloroplastia. 
Úlcera Duodenal
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Billroth I: preserva a continuidade duodenal e jejunal, anastomosando o estômago remanescente ao coto duodenal em uma anastomose terminoterminal
Billroth II: anastomose do estômago remanescente ao jejuno proximal em uma anastomose terminolateral
Y de Roux: desvia a drenagem biliar para longe do estômago renascente, anastomosando este a uma alça isoperistáltica de jejuno, enquanto o jejuno proximal é anastomosado a uma alça distal de forma terminolateral.
Úlcera Duodenal
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Úlcera Duodenal
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Vagotomia troncular ou seletiva + piloroplastia: secção adjacente a porção abdominal do esôfago, acima dos ramos celíacos e hepáticos. 
Necessária realização de colecistectomia por secção do ramo hepático.
Vagotomia superseletiva (vagotomia de células parietais ou gástrica proximal): preserva a inervação pilórica, dissecando os nervos de Latarjet da pequena curvatura do estômago, 7cm do piloro até 5cm da JEG.
Vagotomia troncular + antrectomia: técnica mais efetiva, porém mais mórbida 
Úlcera Duodenal
ÚLCERAS ATÍPICAS
Úlceras gigantes: >2cm, geralmente na parede posterior.
Pode complicar com sangramento, obstrução pilórica. 
Tratamento com IBP por 12 semanas
Úlcera do canal pilórico: dor logo após alimentação, pouco alívio com antiácidos
Úlcera pós bulbar: na 2ª porção do duodeno ou no jejuno proximal são úlceras características de gastrinoma e estado hipersecretivo
Úlceras múltiplas: sempre considerar gastrinomas, não esquecendo associação com AINE
Úlcera Péptica
COMPLICAÇÕES
Perfuração: causa mais comum de abdome perfurativo, 
Fatores de risco: AINE, idosos, imunossuprimidos, grandes queimados, falência de múltiplos órgãos. 
Dor repentina, evoluindo com abdome em tábua. 
Diagnóstico com pneumoperitôneo, indicando procedimento cirúrgico
ulcerorrafia + omentectomia em casos de úlceras duodenais
vagotomia troncular + piloroplastia se paciente estável
Em casos de úlcera gástrica, necessária biópsia para descartar malignidade
sutura primária ou antrectomia, dependendo das condições clínicas do paciente. 
Pacientes estáveis, sem peritonite difusa, tende-se optar por antrectomia.
Úlcera Péptica
COMPLICAÇÕES
Obstrução: menos comum, presente principalmente em casos de úlcera pré-pilórica crônica, podendo melhorar com redução do edema. 
Paciente apresenta vômitos não biliares, perda de peso, saciedade precoce. 
Exame contrastado é importante. 
EDA pode não conseguir progredir para duodeno, 
importante para biópsia e tentativa de passagem de SNE. 
Alguns casos não involuem, necessitando procedimento cirúrgico para desobstruir o trânsito gástrico, bem como ressecando a lesão ulcerosa. 
Opta-se por antrectomia/gastrectomia distal associado a vagotomia para evitar recorrência
Úlcera Péptica
COMPLICAÇÕES
Sangramento: 4x mais comum que a perfuração, ocorrendo em 20% dos pacientes com úlcera duodenal. 
O AINE é o principal fator de risco, porém também é importante ressaltar a presença de H pylori, uso de corticoesteróide e pacientes em UTI. 
Apresenta hematêmese ou melena, podendo causar repercussões hemodinâmicas. 
O tratamento inicial visa estabilização do paciente, associado a IBP endovenoso em dose de ataque (80mg), seguido por infusão contínua de 8mg/h . 
EDA, além de papel diagnóstico, tem importância terapêutica, realizando escleroterapia, coagulação da artéria ou clipagem do vaso sangrante. 
Úlcera Péptica
COMPLICAÇÕES
Sangramento: A cirurgia será indicada se
falha no controle endoscópico
necessidade de transfusão de mais de 4U concentrado de hemácias/24h ou hemorragia persistente após 48h
Na úlcera gástrica a opção é
antrectomia, excisão da úlcera com vagotomia
sutura da úlcera em paciente instável. 
Em caso de úlcera duodenal
controle do vaso sangrante, 
ligadura da artéria gastroduodenal (superior e inferior), com controle do ramo pancreático transverso
bem como duodenotomia com sutura e posterior vagotomia troncular com piloroplastia.
Úlcera Péptica
Anatomia
Doença ulcerosa péptica
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Obesidade mórbida
Síndromes pós cirurgias gástricas
Câncer Gástrico
Síndromes Gástricas
A prevalência da obesidade vem aumentando de modo significativo nas últimas décadas
a incidência infantojuvenil cresceu 240% nos últimos 20 anos. 
São considerados obesos aqueles pacientes com 45Kg acima do seu peso ideal ou com IMC >40kg/m².
O tratamento cirúrgico deve ser considerado devido a redução da expectativa de vida destes pacientes, associada a doenças relacionadas ao excesso de peso, bem como altos índices de reganho de peso frente a terapêutica conservadora, onde 90% dos pacientes apresentam recidiva em até 5 anos.
Obesidade
A cirurgia bariátrica apresenta melhoras objetivas das comorbidades, como
HAS, 
DM, 
úlceras de MMII, 
insuficiência respiratória, 
Além do benefício na qualidade de vida, autoestima, relacionamento interpessoal
Obesidade
Em 1999, o Ministério da Saúde do Brasil reconheceu a gastroplastia como um dos procedimentos com cobertura pelo SUS
Critérios: 
portadores de obesidade de grandes proporções, com duração superior a 2 anos, IMC >40Kg/m² e resistente ao tratamento conservador; 
obesos com IMC >35Kg/m² portadores de doenças sistêmicas associadas, como DM, HAS, artropatias, apnéia do sono, hérnia de disco, tendo sua condição clínica piorada com a obesidade.
Obesidade
 As contraindicações da cirurgia tornam-se cada vez mais relativas do que absolutas
Considerar:
Risco anestésico ASA IV, 
Hipertensão portal com varizes esofágicas
Limitação intelectual sem suporte familiar
Transtorno psiquiátrico atual não controlado
Abuso de álcool ou drogas ilícitas.
Obesidade
A decisão cirúrgica deve ser multidisciplinar, envolvendo nutricionista, psicólogo, endocrinologista e cirurgião.
Obesidade
TÉCNICAS OPERATÓRIAS:
O tratamento cirúrgico visa à perda e controle de peso duradouros, melhorando as comorbidades, aumentando a qualidade e expectativa de vida
Obesidade
TÉCNICAS OPERATÓRIAS:
Técnicas restritivas: 
Auge na década de 1980 com a cirurgia de Mason, posteriormente abandonada. 
Hoje em dia, a principal técnica restritiva é a gastrectomia vertical. 
A perda de peso se dá pela restrição alimentar, reduzindo o volume da câmara gástrica, levando a saciedade precoce e redução da ingesta calórica.
Obesidade
TÉCNICAS OPERATÓRIAS:
Técnicas restritivas: 
Gastroplastia vertical com bandagem (cirurgia de Mason): 
septação gástrica em uma bolsa proximal superior, rente à pequena curvatura
grampeamento circular, seguido de um grampeamento linear, formando uma câmara proximal com 5cm de comprimento e 1,5cm de diâmetro, a qual fica envolvida por uma banda inelástica. 
Obesidade
TÉCNICAS OPERATÓRIAS:
Técnicas restritivas: 
Balão intragástrico: os balões foram amplamente utilizados na década de 1990 e visam ocupar parcialmente o estômago, causando sensação de saciedade precoce, reduzindo o volume ingerido. 
A principal complicação desta técnica é a obstrução do piloro ou intestinal por migração do balão. 
Método não cirúrgico, reversível, realizado por endoscopia. 
O balão pode permanecer por 6 a 8 meses, tendo bons resultados se associados a medidas nutricionais e atividade física.
Obesidade
TÉCNICAS OPERATÓRIAS:
Técnicas restritivas: 
Banda gástrica: prótese de silicone colocada ao redor do estômago, inflável por punção transcutânea
permite calibração do orifício de esvaziamento da câmara gástrica proximal para a distal
Essa banda é fixada no estômago por meio de pontos gastrogástricos entre as partes proximal e distal da prótese
É um método reversível, porém tem resultado a longo prazo questionável.
Obesidade
TÉCNICAS OPERATÓRIAS:
Técnicas restritivas: 
Gastrectomia vertical: também conhecida como sleeve, “em manga” ou gastrectomia longitudinal, 
o estômago torna-se um tubo comcerca de 1cm de largura, estendendo-se da cárdia até a incisura angular, restringindo a câmara gástrica a um volume entre 50 a 200mL. 
Esta técnica retira o fundo gástrico, interferindo na secreção de grelina, implicando diretamente na sensação de fome e saciedade. 
A vantagem desta técnica é que não exclui o duodeno do trânsito intestinal, não interferindo na absorção de ferro, cálcio, zinco e vitaminas do complexo B
Permite avaliação de vias biliares e pancreáticas por método endoscópico.
Obesidade
TÉCNICAS OPERATÓRIAS:
Técnicas dissabsortivas: 
as cirurgias exclusivamente dissabsortivas, como derivações intestinais, não são recomendadas para o tratamento de obesidade, pois as complicação são inevitáveis.
Técnicas mistas: 
São as cirurgias mais realizadas para tratamento de obesidade mórbida, onde há associação de componente restritivo com dissabsortivo, objetivando perda ponderal prolongada com poucos efeitos colaterais.
Obesidade
TÉCNICAS OPERATÓRIAS:
Técnicas mistas: 
Derivações gastrojejunais: associa limitação mecânica de um reservatório gástrico mínimo, com ou sem anel, com a limitação funcional tipo dumping, causada pela gastrojejunoanastomose. 
São considerados padrão-ouro para tratamento de obesidade, tendo o fator restritivo o mais importante. 
Obesidade
TÉCNICAS OPERATÓRIAS:
Técnicas mistas: 
Derivações gastrojejunais: conhecida como Bypass gástrica, Gastroplastia com derivação intestinal em Y de Roux ou gastroplastia Fobi-Capella, 
envolve uma sequência de grampeamentos gástricos, junto à pequena curvatura, moldando um estômago proximal com uma sonda de Fouchet em torno de 10cm de comprimento. 
A parte distal deste, o duodeno e os primeiros 50cm de jejuno ficam excluídos do trânsito alimentar. 
A alça distal da enterotomia realizada a 50cm do Treitz é passada ao andar superior, para anastomosar com o estômago por via transmesocólica, realizando gastroenteroanastomose terminolateral. 
A anastomose jejunojejunal é realizada a 100cm da gastroenteroanastomose. 
Alguns serviços optam pela drenagem, bem como gastrostomia. 
Recomenda-se sobressutura da linha de grampos a fim de evitar sangramento das mesmas.
Obesidade
TÉCNICAS OPERATÓRIAS:
Técnicas mistas: 
Derivações biliopancreáticas (cirurgia de Scopinaro): a principal causa da perda de peso é o fator dissabsortivo, secundário a derivação gastroileal, sendo o fator restritivo envolvido por alguma forma de gastrectomia. 
Sendo assim, são cirurgias com gastrectomias parciais com gastroileoanastomose em Y de Roux. 
Este tipo de técnica apresenta diversas complicações nutricionais. 
A cirurgia descrita por Nicola Scopinaro em 1979 envolve 
gastrectomia horizontal
anastomose deste coto aos 250cm do íleo terminal (canal alimentar)
Anastomose da porção proximal do intestino (canal biliar) ao íleo, 50cm acima da válvula ileocecal (canal comum). 
Rotineiramente se realiza a colecistectomia.
Obesidade
TÉCNICAS OPERATÓRIAS:
Técnicas mistas: 
Troca duodenal ou duodenal switch: a gastrectomia vertical com preservação do piloro e bulbo duodenal, 
seccionando duodeno em sua primeira porção, 
anastomose duodenoileal terminoterminal a 250cm da válvula ileocecal
anastomose ileoileal a 100cm acima da vávula ileocecal.
Obesidade
TÉCNICAS OPERATÓRIAS:
Obesidade
 COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Didaticamente podem ser divididas em:
Precoces
ocorrem no primeiro mês da cirurgia
Tardias.
 
São mais frequentes nas cirurgias mistas, do que nas puramente restritivas.
As principais causas de óbito precoce são TVP com TEP e fístulas.
Obesidade
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Precoces:
Clínicas cardiopulmonares, como: TEP, TVP, IAM, arritmias
Relacionadas ao procedimento cirúrgico:
Sangramento
obstrução intestinal
deiscência de anastomose
Infecções
deiscência de parede ou hérnias
entre outros.
Obesidade
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Precoces:
Sangramento pode ocorrer tanto relacionado a ligadura de vasos, como sangramento intraluminal
Ambos podem ser tratados de forma clínica
Novo procedimento cirúrgico se insucesso no tratamento conservador ou piora hemodinâmica. 
Obesidade
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Precoces:
Obstrução intestinal neste período geralmente tem conduta cirúrgica
aderências ou hérnias internas
habitualmente exigindo gastrostomia descompressiva.
Obesidade
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Precoces:
Deiscências de anastomose e linhas de sutura, também conhecidas como fístulas
Geralmente ocorrem na primeira semana após o procedimento
O primeiro sinal que o paciente pode apresentar é taquicardia e taquipnéia. 
Febre e peritonite geralmente são sintomas mais tardios. 
Paciente estável, com fístula orientada, baixo débito, com cobertura antibiótica e NPT pode ser tratado de forma conservadora
Em casos de piora, novo procedimento cirúrgico é indicado.
Obesidade
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Tardias:
complicações nutricionais, psiquiátricas ou abdominais. 
As principais complicações abdominais observadas em pacientes pós-bariátricos envolvem
Hérnias abdominais
Hérnias internas (hérnia de Petersen, que ocorre no espaço criado entre o mesocolon transverso e o jejuno), que podem causar obstrução intestinal, 
impactação alimentar (bezoar), 
ulcerações por banda ou anel gástricos
estenose de anastomoses. 
Devido ao fato da existência de um estômago excluso, não acessível por via endoscópica, muitos profissionais preocupam-se com lesões gástricas futuras.
Obesidade
Anatomia
Doença ulcerosa péptica
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Obesidade mórbida
Síndromes pós cirurgias gástricas
Câncer Gástrico
Síndromes Gástricas
Cirurgias gástricas acarretam em alterações no processo digestivo muito importantes, podendo interferir na qualidade de vida dos pacientes. 
Estas repercussões dependem do tamanho da ressecção, 
lesões de cárdia ou JEG devem ser tratados com gastrectomia total, 
ressecções parciais são realizadas para lesões em corpo, fundo e antro. 
O diagnóstico precoce destas lesões também ajuda na decisão cirúrgica, sendo que algumas lesões podem ser tratadas de forma endoscópica.
Síndromes pós cirurgias gástricas
Outro fator importante relaciona-se a técnica da vagotomia, 
Vagotomia troncular envolve os 2 ramos vagais, 
Vagotomia seletiva resseca apenas 1 dos ramos,
Vagotomia supersseletiva acontece somente nos ramos proximais. 
Dependendo da opção, há denervação da região antropilórica, comprometendo o esvaziamento gástrico.
Síndromes pós cirurgias gástricas
O tipo de reconstrução intestinal também pode impactar na forma de absorção deste paciente. 
Os principais métodos adotados são 
Gastroduodenoanastomose Billroth I
Gastroduodenoanastomose Billroth II
Gastro ou esofagojejunoanastomose associada a jejunojejunoanastomose em Y de Roux. 
Síndromes pós cirurgias gástricas
A derivação em BI mantém o trânsito pelo duodeno, sendo mais fisiológica. 
A BII tem o inconveniente de passagem de conteúdo hepatobiliopancreático pelo estômago, 
gastrite alcalina,
metaplasia intestinal, elevando os índices de neoplasia gástrica,
intussusepção jejunojejunal
quadro de dor forte, vômitos biliosos seguidos de hematemese e massa palpável em região epigástrica
considerar esta técnica em casos mais urgentes, em que inviabiliza a reconstrução em Y de Roux. 
Y de Roux é a técnica de eleição, apesar de exigir 2 anastomoses, pois a alça biliar não entra em contato com o estômago.
Síndromes pós cirurgias gástricas
As complicações pós operatórias podem ser:
Precoces, nas primeiras semanas:
Deiscências
Fístulas
úlceras recidivadas ou de boca anastomótica
gastroparesia
Tardias:
Síndrome de dumping, 
gastrite alcalina,
Síndromes de alça aferente e eferente
distúrbios nutricionais.
Síndromes pós cirurgias gástricas
As complicações pós operatórias podem ser:
Precoces
Deiscência e fístulas: 
1 a 5% das gastrectomias com reconstrução em BII ou Y de Roux podem apresentar ruptura da sutura de coto duodenal, 
10%de mortalidade. 
Os sintomas podem começar entre o terceiro e sétimo dia, apresentando dor abdominal, leucocitose, febre e hiperamilasemia. 
A conduta pode ser expectante, se a fístula for bem orientada através de um dreno e o paciente manter-se estável, 
caso contrário, deve-se optar por reabordagem cirúrgica para drenagem do coto duodenal. 
Em caso de fístulas de gastroentero ou enteroenteroanastomose, geralmente a abordagem é cirúrgica para reconfecção da anastomose, drenagem e decisão de via alimentar.
Síndromes pós cirurgias gástricas
As complicações pós operatórias podem ser:
Precoces
Úlceras recidivadas: podem apresentar sangramento, geralmente se foi optado por procedimento mais conservador na primeira abordagem, como ulcerorrafia, 
Necessária nova abordagem para gastrectomia com vagotomia, porém geralmente são pacientes já debilitados, em estado grave, onde seria melhor recomendado abordagem endoscópica para retirar da situação de emergência. 
As úlceras recidivadas também podem se apresentar em forma de úlcera recorrente, seja ela em boca anastomótica ou pós-vagotomia gástrica proximal. 
Geralmente as úlceras em anastomose são decorrentes de uma técnica inadequada, geralmente necessitando nova abordagem cirúrgica.
As úlceras pós vagotomia geralmente são mais benignas, respondendo bem ao tratamento clínico.
Síndromes pós cirurgias gástricas
As complicações pós operatórias podem ser:
Precoces
Gastroparesia: muito comum em pacientes submetidos a vagotomia, pois há comprometimento do relaxamento receptivo, ocorrendo principalmente em vagotomia troncular e seletiva. 
Como a drenagem gástrica, seja por piloroplastia ou gastroenteroanastomose, vem associada a técnicas de vagotomias amplas, geralmente não há obstrução mecânica
Podendo optar por tratamento conservador, sendo orientado fracionamento das alimentações, optando por alimentos mais líquidos e pastosos, e agentes pró-cinéticos
Se paciente não responder ao tratamento clínico dentro de pelo menos 1 mês, será necessária nova abordagem cirúrgica.
Síndromes pós cirurgias gástricas
As complicações pós operatórias podem ser:
Tardias:
Síndrome de dumping: é a síndrome do esvaziamento gástrico acelerado, passando alimento rapidamente para duodeno ou jejuno, ocasionando sintomas precoces (10 a 30min após as refeições) ou tardios (1,5 a 3h após). 
A manifestação ocorre por sintomas vasomotores e gastrointestinais. 
Ocorre em menos de 1% de pacientes submetidos à vagotomia gástrica proximal, 
Mais de 50% em gastrectomia parcial.
Síndromes pós cirurgias gástricas
As complicações pós operatórias podem ser:
Tardias:
Síndrome de dumping:
Dumping precoce: mais comum após gastrectomia parcial com reconstrução em BII e cirurgias bariátricas, devido ausência da fase antropilórica da digestão, 
chega ao duodeno o alimento em estado hiperosmolar, causando desvio do líquido extracelular para a luz do intestino
Ocorre distensão e consequente resposta autonômica e gastrintestinal. 
Paciente apresenta plenitude gástrica, náuseas, vômitos, eructações, cólicas abdominais e diarreia explosiva, bem como fraqueza, tontura, desmaios, palidez, visão turva, rubor, taquicardia e palpitação. 
O diagnóstico é clínico, mas pode-se solicitar seriografia gastrintestinal. 
O tratamento será baseado em medidas clínicas como fracionamento das refeições, evitar ingesta de carbiodratos, antiespasmóticos. 
Apenas 1% não melhora com tratamento clínico, necessitando de reabordagem, onde pode-se converter para Y de Roux ou interpor uma alça jejunal anisoperistáltica entre o coto gástrico e o duodeno.
Síndromes pós cirurgias gástricas
As complicações pós operatórias podem ser:
Tardias:
Síndrome de dumping:
Dumping tardio: mais raro que o precoce, também chamado de hipoglicemia reativa, ocorrendo em menos de 2% dos casos
sintomas relacionados a hiperinsulinemia. 
O defeito também é o esvaziamento gástrico acelerado, porém resulta da liberação de insulina após contato e rápida absorção dos carboidratos no duodeno
Sintomas cerca de 1,5h após a refeição, pois a hipoglicemia ativa a adrenal, que irá liberar catecolaminas, levando aos sintomas vasomotores, iguais do dumping precoce, porém tanto o tempo, quanto a falta de sintomas gastrintestinais facilitam a diferenciação entre as duas síndromes
Síndromes pós cirurgias gástricas
As complicações pós operatórias podem ser:
Tardias:
Gastrite alcalina: ao quebrar a barreira pilórica, por meio de piloroplastia, gastrectomia ou gastroeneteroanastomose, o líquido alcalino biliopancreático pode chegar no estômago de forma excessiva
percebida em derivação BI, mas principalmente na BII. 
Paciente apresenta dor epigástrica e vômitos biliosos, que não aliviam a dor. 
Pode desenvolver câncer do tipo intestinal (de Lauren) por meio de processos crônicos sucessivos de gastrite, metaplasia intesitnal e displasia. 
O diagnóstico pode ser realizado via clínica, associado a EDA. 
O tratamento utiliza pró-cinéticos, quelantes de sais biliares, como colestiramina e antiácidos com alumínio. 
Casos em que não há resposta ao tratamento clínico,
indicada conversão para Y de Roux;
				ou Cirurgia Henley-Soupault 
				para tratar anemia
Síndromes pós cirurgias gástricas
As complicações pós operatórias podem ser:
Tardias:
Síndrome da alça aferente: secundária a obstrução da alça aferente, na anastomose com o estômago, após reconstrução BII. 
Mais comumente observadas em alças mais longas, pois pode haver acotovelamento, volvo da alça ou hérnia interna, além de estenose da anastomose, aderências, intussuscepção jejunogástrica. 
Paciente apresenta dor abdominal após as refeições, aliviando com vômitos biliosos em jato. 
Diagnóstico pode ser feito por radiografia contrastada ou tomografia. 
O tratamento frequentemente é cirúrgico, convertendo BII em Y de Roux.
Síndromes pós cirurgias gástricas
As complicações pós operatórias podem ser:
Tardias:
Síndrome da alça eferente: menos comum que a alça aferente, geralmente ocorre por complicações em uma anastomose gastrojejunal à BII
vômitos pós-prandiais com conteúdo alimentar, precedidos de náuseas e distensão abdominal. 
Ocorre por mau esvaziamento gástrico, decorrente do estreitamento da anastomose. 
Na fase aguda pode ser confundido com a gastroparesia. 
O tratamento é clínico com uso de pró-cinéticos, mudança alimentar, 
Se houver obstrução mecânica comprovada ou falha no tratamento clínico, pode ser necessária nova cirurgia para gastrectomia e nova anastomose gastrojejunal, preferindo Y de Roux.
Síndromes pós cirurgias gástricas
Anatomia
Doença ulcerosa péptica
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Obesidade mórbida
Síndromes pós cirurgias gástricas
Câncer Gástrico
Síndromes Gástricas
94% é adenocarcinoma
Outros: linfoma, GIST, leiomiossarcoma, teratoma maligno
2ª principal causa de morte por câncer
Mais comum em homens, entre 50 e 70 anos
Câncer Gástrico
Fatores de riscos ambientais e genéticos
Ambientais: tabagismo, H pylori, sal em excesso na dieta
Genéticos: tipo sanguíneo A, parentes de 1º grau com câncer gástrico, polipose adenomatose familiar, relação com inativação do p53, perda do alelo do gene APC (ausente na Polipose Colônica), mutação da E-caderina
Pode existir relação com gastrite crônica (associada H pylori)  gastrite atrófica  metaplasia intestinal  displasia  adenocarcinoma
Câncer Gástrico
Pólipos
Hiperplásicos: comuns, geralmente em resposta a processo inflamatório, baixo risco de transformação maligna
Adenomatosos: maior risco de transformação maligna, relacionados a gastrite crônica com metaplasia intestinal
Hamartomatosos: raramente transformam-se em câncer
Inflamatórios: sem potencial maligno
Heterotópicos: raramente transformam-se em câncer
de glândulas fúndicas: não tem potencial maligno se associados a IBP, mas podem malignizar se associados às síndromes polipóides.
Câncer Gástrico
Clínica:
50% dos pacientes é diagnosticado ainda com doença locorregional, metade destespoderão realizar cirurgia potencialmente curativa
Precocemente não apresentam sintomas, podendo ser confundido com gastrite. 
Sintomas mais comuns: perda de peso e dor abdominal
mais tardiamente pode apresentar anorexia, vômitos e fadiga
Tumores próximos a JEG: disfagia
Tumores mais distais: vômitos com restos alimentares, por obstrução digestiva alta. 
Raramente apresentam-se com sangramento ativo, mas podem apresentar sangue oculto e anemia ferropriva.
Câncer Gástrico
Clínica:
Sítios mais comuns de metástases: fígado, peritônio, linfonodos 
supraclaviculares = Virchow
periumbilicais = irmã Maria José
axilar esquerdo = de Irish;
Metástases peritoneais palpáveis ao toque retal – prateleira de Blummer ou massa ovariana – tumor de Krukenberg
Sítios menos comuns: ovário, SNC, osso, pulmão e partes moles
Câncer Gástrico
Classificações
Macroscópica, endoscópica de Borrmann
De acordo com aspecto da lesão
Câncer Gástrico
Classificações
Histológica de Lauren: intestinal ou difuso
Intestinal: padrão glandular. 
Bem diferenciado, tendo bom prognóstico. 
Mais comum no antro e pequena curvatura
Difuso: inicia do epitélio normal, sem metaplasia, 
Célula “em anel de sinete”. 
Tumor produtor de mucina, acomete indivíduos mais jovens
Mais agressivo
Câncer Gástrico
Classificações
Histológica da Sociedade Japonese
tipo comum: 
adenocarcinoma papilar;
tubular;
mucinoso;
de células “em anel de sinete”
tipo específico: 
carcinoma adenoescamoso; 
de células escamosas; 
tumor carcinóide; 
miscelânea
Câncer Gástrico
Classificações
Câncer gástrico precoce (histológico): não ultrapassa a submucosa
95% podem ser curados se diagnóstico precoce 
Classificação de Paris conforme aspecto macroscópico
lesões tipo 0-I polipóides
Pediculada
Séssil
lesões 0-II não são polipóides
a. Levemente aumentada
b. Plana
c. Levemente deprimida
lesões 0-III são escavadas
Câncer Gástrico
Câncer Gástrico
Classificação de Paris
a. Lesão 0-I
b. Lesão 0-IIa
c. Lesão 0-IIb
d. Lesão 0-IIc
e. Lesão 0-IIa + IIc
f. Lesão 0-IIc + III
DIAGNÓSTICO
EDA é o método de escolha
Localização
Aspecto
Estadiamento
Câncer Gástrico
ESTADIAMENTO
US para detectar lesões hepáticas, porém não avalia invasão locorregional
TC avalia metástases hepáticas, linfonodais
TC tórax para avaliar parte torácica
EDA para o estadiamento locorregional
Pet-Scan
Não há marcador tumoral especifico, mas pode solicitar CA 19-9, CEA, CA 72-4
Câncer Gástrico
ESTADIAMENTO
Linfonodos regionais:
para lesão na grande curvatura: linfonodos da grande curvatura, grande omento, gastroduodenais, gastroepiplóicos, pré-pilóricos antrais e pancreatoduodenais
para lesão na pequena curvatura: linfonodos da pequena curvatura, omento menor, gástrico esquerdo, cardioesofágico, hepático comum, celíacos e hepaduodenais
metástases: retropancreático, portal, mesentérico e paraórtico
ESTADIAMENTO
Mesmo com exames, o estadiamento abdominal final só é feito no intraoperatório
Critérios de irressecabilidade: invasão de estruturas vasculares, metástase a distância.
TNM
Câncer Gástrico
Câncer Gástrico
TRATAMENTO
A cirurgia padrão, para caráter curativo, é a gastrectomia com linfadenectomia em D2
Linfonodos perigástricos + ao longo das artérias hepática, gástrica esquerda, celíaca e esplênica, bem como do hilo esplênico
A ressecção pode ser total ou subtotal (retirada de 4/5 do estômago, restando apenas 1 ou 2 vasos curtos), dependendo da localização da lesão
A reconstrução preferível é em Y de Roux
Margem cirúrgica deve ser de:
2cm para câncer precoce
5cm no avançado bem diferenciado
8cm no indiferenciado
Câncer Gástrico
TRATAMENTO
Tumores restritos a mucosa, bem diferenciados, sem ulceração e <2cm podem ser submetidos a mucosectomia
Pólipos adenomatosos devem ser ressecados
Pólipos podem ser ressecados via endoscopia (polipectomia) ou realizado biópsia. 
Adenomatosos ou displásicos  encaminhar para cirurgia
Câncer Gástrico
TRATAMENTO
A quimioterapia pode ser neo ou adjuvante.
A radioterapia é pouco empregada, devido morbidade, sendo utilizada de maneira paliativa, nos casos de dor e sangramento.
Câncer Gástrico
ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Exame físico a cada 3 a 6 meses por 1 a 3 anos; depois a cada 6 meses por 4 a 5 anos; após, anualmente
TC a cada 3 a 6 meses por, pelo menos, 2 anos e após, de acordo com indicação clínica
EDA se subtotal a cada 6 a 12 meses nos primeiros 2 anos
Monitorar deficiência de vitamina B12
Se polipectomia, repetir EDA em 1 ano. Se negativo, repetir em 3 a 5 anos
Câncer Gástrico
Tumor estromal gastrintestinal, sendo a neoplasia mesenquimal mais comum. 
Origina-se das células de Cajal, responsáveis pela motilidade intestinal, que expressam o receptor kit.
Manifestam-se com nódulos entre a camada submucosa e a muscular própria
Alta incidência em pacientes com neurofibromatose tipo 1
Metástase para fígado e peritônio, raramente para linfonodos e pulmão.
Antigamente tratado como benigno, porém, hoje sabe-se que todos têm potencial maligno, mesmo os menos de 2cm.
GIST
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
Metade são assintomáticos, podendo apresentar-se como obstrução dependendo da região, como cárdia ou piloro.
Geralmente são achados ocasionais em EDA, como massa subepitelial, sendo a mesma difícil de biopsiar. 
TC de abdome é o exame de escolha
Ultrassom endoscópico não ajuda no diagnóstico histológico, pois não é recomendado sua punção aspirativa, por ser muito vascularizado, aumentando também a chance de implante tumoral
GIST
TRATAMENTO
A ressecção cirúrgica é o padrão-ouro, pois possibilita a cura.
Todos os GISTs >= 2cm devem ser ressecados
os menores devem ser ressecados se, no US endoscópico, apresentarem bordas irregulares, espaços císticos, ulceração, focos ecogênicos ou heterogenicidade.
Lesão diferente destas, indica-se acompanhamento endoscópico
A resseção completa deve garantir margem 1 a 2cm
Se há invasão de órgãos adjacentes, a cirurgia deve ser radical, com ressecção em monobloco
Não é necessária a linfadenectomia, pois não há disseminação linfática
GIST
TRATAMENTO
Durante procedimento, avaliar fígado, fundo de saco de Douglas, epíplon e cúpulas diafragmáticas. 
Tomar cuidado para a lesão não romper durante o procedimento, evitando disseminação peritoneal.
O prognóstico depende de 2 fatores: tamanho do tumor e número de mitoses por campo.
A sobrevida em 5 anos, em geral, é de 66 meses, porém pode chegar a 54% ou perto de 100% se a ressecção foi completa macro e microscopicamente, com lesão <2cm
Para seguimento pós-operatório, recomenda-se TC a cada 3 a 6 meses.
A quimioterapia com imatinibe pode ser usada como neoadjuvância em tumores irressecáveis, como terapia única ou adjuvância após ressecção.
GIST
Anatomia
Doença ulcerosa péptica
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Obesidade mórbida
Síndromes pós cirurgias gástricas
Câncer Gástrico
Síndromes Gástricas
Dúvidas?
Obrigada!
Caso clínico 
semana 3
Masculino, 49 anos, com queixa de epigastralgia recorrente, uso infrequente de medicamentos para dor (dipirona, omeprazol), porém refere que pouco adiantou, pois não consegue se alimentar, pois logo após a alimentação tem dores intensas.
Nega comorbidades
Pratica atividade física regular, é tabagista
Sem histórico familiar de neoplasia
Sem alterações em exame físico
Caso clínico