TOSSE CRÔNICA E TUBERCULOSE

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Isabela Didier - 144		MED
TOSSE CRÔNICA
Tuberculose é a causa mais grave, mas não é a mais frequente.
Tosse
· Aguda: < 3 semanas
· Infecção, irritação, congestão, quadros alérgicos.
· Quadros mais leves, resolução espontânea, independente de resolução (relação com a etiologia)
· Uso de sintomáticos e antialérgicos
· Subaguda: 3-8 semanas
· Agudo que se prolongou (alérgico ou infecção)
· Crônica que não passou de 8 semanas
· Crônica: > 8 semanas
· Tosse de VAS (gotejamento pós-nasal) pode ser quadro inflamatório/alérgico em que há exposição contínua ao alérgeno.
· Anti-histamínico (diminui inflamação e reflexo da tosse) + vasoconstrictor nasal
· Asma
· DRGE
· Pirose, regurgitação, tosse como sintoma atípico
· Uso de IECA (pril’s)
· Câncer de pulmão
· Tuberculose
TUBERCULOSE
· Doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch)
Infecção
· Elevada infectividade, mas baixa patogenicidade
· Transmissão: via aérea por aerossóis (gotículas: tosse, fala ou espirro)
· Doença de aglomeração, urbana
· Primoinfecção
· No Brasil, geralmente ocorre na infância
· Nas primeiras semanas bacilo não encontra resistência imunológica
· < 3 semanas = proliferação/disseminação de bacilos (pulmão, linfonodo, SNC, TGI...)
· 3-8 semanas = imunidade celular específica (cél T e IFN-gama)
· Redução dessa imunidade HIV maior propensão se diagnóstico de Tb, rastreio de HIV
· Células fazem “cordão de isolamento” ao redor do bacilo impedem chegada de O2 p/ matar o bacilo ou deixá-lo quiescente = granuloma caseoso
Granuloma caseoso grande visualizado ao Rx
· Primoinfecção
· 90% controle da infecção
· Tuberculose latente
· Pacientes que vão usar imunossupressor faz tratamento
· 10% doença
· Tb primária (adoece na largada) sem competência imune p/ parar infecção
· Tb pós-primária (reinfecção ou reativação)
Doença
· Pulmonar (80-85%) x Extrapulmonar
· Local de entrada, bacilo é aeróbio (precisa da oferta de O2)
Tuberculose Pulmonar
· Tb primária
· No Br, como é endêmico, observa + em criança
· Clínica de pneumonia arrastada (tosse, febre, perda de peso, presença de infiltrado) tto com atb e sem melhora
· Infiltrado persistente > 2 semanas
· Linfonodomegalia hilar unilateral
· Raro a presença de cavernas (típico do pós-primário) são comunicações entre via aérea e foco de infecção paciente altamente infectante (tosse expelindo bacilos)
· Não são grandes liberadoras de bacilo = paucibacilífera
· Além disso, criança é incompetente para escarrar
· Forma miliar (micronodular)
· < 2 anos
· Não vacinados
· BCG ao nascimento (proteção contra formas graves miliar e menígea)
· Imunodeprimidos
Infecção é disseminada no corpo todo
· Tb pós-primária
· Típico: adulto/adolescente (reativação ou reinfecção)
· Imunocomprometido/imunossuprimido (medicamento, infecção, estresse)
· Nova infecção redireciona células do granuloma p/ nova infecção e reativa bacilos latentes
Bacilo se multiplicando necrose na região do granuloma
Infiltrado devido a “guerra imune”
	Destruição dos tecidos e do granuloma pode formar comunicação direta com via aérea liberação de necrose caseosa na tosse (conteúdo brancacento na tosse) caverna/ forma cavitária
· Lesão cavitária (bacilífera) mais característica nas regiões mais aeradas:
· Lobo superior: apical (1) e posterior (2)
· Lobo inferior: superior (6)
· Pacientes mais infectantes
· Grandes sequelas estruturais (fibrose e atelectasia)
· Complicação: aspergiloma (bola fúngica)
Diagnóstico
· Ideal: Clínica + radiologia + microbiologia
· Critério Clínico-epidemiológico
· Tosse >= 3 semanas e/ou febre, sudorese noturna, perda de peso, inapetência
· Rx de tórax incompatível
· Critério laboratorial (microbiológico – escarro)
· Broncoscopia é opção se não obtém escarro (pode ser espontâneo ou induzido = nebulização com solução salina + concentrada)
· Baciloscopia/ BAAR não é mais escolha
1. Teste rápido molecular (TRM-TB) preferência
a. Ainda avalia resistência à rifampicina
b. S >90 % em adulto
2. Baciloscopia (BAAR) 2 amostras
a. Procura do bacilo álcool-ácido resistente na microscopia
b. 1° amostra no primeiro contato e a 2° é o primeiro escarro da manhã do dia seguinte
c. S 60-80% em adulto
3. Cultura
a. Maior perfil de resistência
b. Demora de semanas
Criança (< 10 anos) tem dificuldade de escarro difícil identificar bacilo indicação de procura do bacilo no lavado gástrico (dificuldade prática) score de pontuação p/ diagnóstico
· Sistema de pontuação (< 10 anos)
C – Clínica (sintomas >=2 semanas) = 15 pts
H – História de contato (últimos 2 anos) = 10 pts
I – Imagem (Rx alterado >=2 semanas) = 15 pts
L – Latente (PT > 10 mm) = 10 pts
D – Desnutrição (peso < percentil 10) = 5 pontos
· Possível (< 30) e muito provável (>40)
· Tratamento a partir de 30
Tuberculose Extrapulmonar
Tb Pleural
· Forma extrapulmonar mais comum (exceções: HIV+ e criança ganglionar)
· Características: adulto jovem com febre + emagrecimento + dor torácica pleurítica
· Derrame pleural toracocentese diagnóstica exsudato (grande conteúdo proteico), diminuição da glicose, linfomonocitário (PMN no início)
· ADA> 40 U muito sugestivo!!!
· Relação com ativação linfocitária (enzima liberada), não é patognomônico
· Diagnóstico
· BAAR< 5% / TRM-TB 30-50%/ Cultura < 15%
· Biópsia pleural 80-90%
Tb Meníngea
· Não vacinados e imunodeprimidos
· Características: meningite subaguda
· Cefaleia, náusea e vômitos
· Acometimento de par craniano (II, III, IV, VI, VII)
· Pode complicar com HIC 
· Processo inflamaório arrastado pode atrapalhar a drenagem liquórica
· LCR: aumento de proteínas, diminuição de glicose, LMN
· TC: hidrocefalia
· Diagnóstico
· BAAR 15%/ TRM-TB 30-80%/ Cultura 50-80%
Tratamento
Rifampicina (R) + Isoniazida (I) + Pirazinamida (P) + Etambutol (E)
· < 10 anos sem etambutol pode causar neurite ótica, nessa idade criança pode não entender a importância ou perceber a alteração visual.
· Caso Novo ou Retratamento (6 meses)
· 2 RIPE + 4 RI
· 2 meses com esquema completo reduzir bacilos circulantes
· 4 meses de manutenção (mantém drogas de maior ação bactericida)
· Meníngea ou osteoarticular (12 meses)
· 2 RIPE + 10 RI 
· Drogas bactericidas aumentam processo inflamatório no território meníngeo piora clínica neurológica
· Se meníngea: corticoide 4-8 semanas
· Reações adversas
· R, I e P: hepatotóxicas (P é a pior, I é intermediária)
· Se paciente com reação, suspende todas e vai introduzindo de uma a uma e reavalia.
· R = Rimfampicina urina laranja, nefrite intersticial aguda, penias hematológicas
· Se reação, suspende
· I: Neuropatia 
· Repor vitamina B6 (piridoxina), não precia suspender.
· P: hiperuricemia, rabdomiólise
· Uso de alopurinol
· E = Etambutolho
· Neurite óptica
· Apenas > 10 anos
· Seguimento
· Baciloscopia mensal na Tb pulmonar (TRM-TB não serve identifica bacilos vivos, mortos e fragmentos não quer dizer pacte não está respondendo ao tratamento)
· Espera-se BAAR (-)
· TB extrapulmonar não transmite bacilo
· Critérios de falência terapêutica
· BAAR (+) ao final do tratamento
· BAAR (2+/3+) até o 4° mês
· BAAR (-) que volta a ser (+) por 2m consecutivos
· Se falência cultura + tratamento por sensibilidade
Controle
· Busca ativa de sintomáticos respiratórios (tosse >- 3 sem)
· Mais vulneráveis: índios, HIV, presos, imigrantes, situação de rua não espera 3 semanas, qualquer quadro tussígeno
· Notificação e tratamento diretamente observado (TDO)
· Pelo menos 3-4 dias na semana
· Vacina BCG
· Formas graves (disseminada e meníngea)
Controle dos contactantes
· Assintomático 
· Pesquisar Tb latente (risco de doença)
· PPD/Prova tuberculínica (PT) infiltra fragmentos do bacilo na derme se paciente com linfócitos que reconhecem o bacilo reação dermatológica
· PT + quando >=5mm
· Ensaio de liberação de INF-Gama (IGRA) exame de sengue joga antígenos e dosa INF gama da reação
· Se PPD>=5mm ou IGRA + trata Tb latente
· Se PPD negativo repetir em 8 sem
· Portador de HIV contactante assintomático sempre trata Tb latente
· Déficit nos linfócitos T, mais difícil + pesquisa para Tb latente
· Sintomático
· PesquisarTb ativa (doença)
· Escarro + Rx
Tuberculose latente (ILTB)
· Conceito: infecção sem doença (assintomático)
· Indicações de tratamento (risco elevado de adoecimento)
· PT>=5mm ou IGRA +
· Contactante/ imunossupressão (corticoide, inibidor de TNF-alfa)
· PT>=10mm ou IGRA +
· Debilitados (diabetes, silicose, DRC em diálise, QT)
· Dez mm de aumento na 2° PT (conversão em 1 ano)
· Tratamento
· Preferência: isoniazida 270 doses em 9-12 meses
· Alternativa: rifampicina 120 doses em 4 meses
· Escolha para: > 50 anos, < 10 anos, hepatopatia.
· Novidade: isoniazida + rifapentina 12 doses em 3 meses (1x/semana)
· Visa facilitar adesão, no SUS desde julho/2020
· Indicação de prevenção (quimioprofilaxia primária)
· RN contactante de bacilífero
· Conduta
1. Não vacinar para BCG ao nascimento
2. R ou I por 3 meses
3. Fazer PT
· < 5mm = vacinar para BCG
· >=5 mm = manter (I) 3 meses ou (R) 1 mês; não vacinar para BCG
Diagnóstico diferencial Tb Pulmonar
Cavernas/morcegos micoses pulmonares/sistêmicas
1. Paracoccidiodomicose
· Agente: paracoccidioides brasiliensis (solo)
· Atividades agrícolas: BK rural
· Forma aguda
· Sd mononucleose-like: febre, linfonodomegalia, hepaoesplenomegalia
· Crianças/adultos < 30 anos
· Forma crônica
· Infiltrado pulmonar “em asa de morcego”
· Lesões de cutâneo-mucosas
· Adultos > 30 anos
· DD Tb pulmonar
· Diagnóstico
· Escarro/ raspado de pele ou mucosa/ aspirado linfonodal roda de leme
· Tratamento
· Itraconazol 6-18m
· Anfotericina B (graves)
2. Histoplasmose
· Agente: Histoplasma capsulatum
· Fezes de morcegos/galinhas: BK da caverna
· Forma aguda: síndrome gripal
· Forma crônica
· Pneumopatas
· Síndromes respiratórios arrastados + infiltrado pulmonar = Tb
· Diferenciação por epidemiologia
· Diagnóstico
· Escarro / sorologia/ medula (disseminada)
· Tratamento
· Itraconazol 12m
· Anfotericina B (graves)