Complicações Crônicas do Diabetes Mellitus

Prévia do material em texto

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES MELLITUS
- São as complicações que tem relação principalmente com a hiperglicemia crônica. 
- São principalmente lesões retinianas, glomerulares e neurais. Uma das hipóteses é a de que isso ocorre por glicosilação não enzimática irreversível de fatores proteicos). Esses fatores podem se ligar ao colágeno e causar lesão endotelial da microvasculatura. Na neuropatia diabética, há também aumento da atividade da aldose redutase, que converte glicose em sorbitol. O sorbitol acumulado aumenta a osmolaridade (incha a célula) e diminui o mioinositol, substância importante do metabolismo celular.
RETINOPATIA DIABÉTICA
- Ocorre em quase 100% dos DM1 após 20 anos, e em 60% dos DM2. No DM1 costuma aparecer 3-5 anos após diagnóstico, enquanto no DM2 muitas vezes o paciente já é diagnosticado com essa condição, devido ao atraso no diagnóstico. Pode ser classificada em não proliferativa, proliferativa e em maculopatia diabética. A RD não-proliferativa é dividida em muito leve, leve, moderada e grave (pré-proliferativa). A hiperglicemia contriui para a perda de perícitos na retina (células de reserva), o que também diminui a adesão do endotélio e favorece a formação de microaneurismas e edema. Também surgem áreas de hipóxia crônica avasculares, o que contribui para formação de neovasos na retina.
RD NÃO PROLIFERATIVA (OU DE FUNDO)
- 90% dos casos. A lesão inicial é no endotélio da microvasculatura retiniana, e são formados microaneurismas vistos à fundoscopia como pontos vermelhos. Há aumento da permeabilidade vascular, o que resulta em extravasamento de exsudatos duros (proteínas e lipídeos). Com progressão, há edema, descamação para o lúmen e proliferação intraluminal. Há ainda agregação plaquetária e ativação do sistema de coagulação.
- Com o tempo surgem hemorragias intrarretinianas em chama de vela, decorrente da rotura de vasos adjacentes à obstrução. Podem surgir ainda manchas algodonosas (isquemia retiniana). A fragilidade venular leva a veias em rosário.
- RD não proliferativa leve: microaneurismas + exsudatos duros + pequenas hemorragias em chama de vela. 
- RD não proliferativa moderada: exsudatos algodonosos e veias em rosário começam a surgir.
RD NÃO PROLIFERATIVA GRAVE (PRÉ-PROLIFERATIVA)
- Marcada por múltiplas lesões isquêmicas na retina, com mais de 20 em cada quadrante, além de várias veias em rosário. Podem ocorrer alterações microvasculares que simulam neovasos da RD proliferativa. 50% evolui para proliferativa em 01 ano. Começam a surgir exsudatos moles, de áreas com microinfartos retinianos. 
RD PROLIFERATIVA
- Tipo mais grave de RD. Devido à isquemia difusa, ocorre angiogênese descontrolada na retina, devido ao VEGF, IGF-1 e fator de crescimento fibroblasto. Os neovasos podem ser vistos à fundoscopia, geralmente acompanhando artérias e veias retinianas. Podem se ancorar no corpo vítreo e fibrosar, retraindo com o tempo. Como a retina é ancorada no corpo vítreo, isso pode levar à descolamento de retina por tração. Pode ocorrer ainda rompimento dos neovasos produzindo hemorragia vítrea, que pode levar à perca da visão (amaurose). Se os neovasos produzem na íris, provocam glaucoma agudo. A amaurose na RD proliferativa portanto ocorre por: (1) descolamento retiniano; (2) hemorragia vítrea; (3) glaucoma agudo. Lembrar que o controle glicêmico é menos eficaz nessa fase. 
MACULOPATIA DIABÉTICA
- É a causa mais comum de sintoma visual no diabético. Trata-se de um edema macular reversível, exsudatos duros em volta da fóvea ou ainda uma maculopatia isquêmica. São a principal causa da perda de visão central em diabéticos.
FATORES DE RISCO
- Controle glicêmico ruim, HAS concomitante, insulinoterapia, tempo de evolução do DM, presença de nefropatia diabética, puberdade, gravidez e DLP. Outros fatores locais são uveítes, cirurgia de catarata prévia, doença oclusiva vascular, glaucoma e miopia.
TRIAGEM E TRATAMENTO DA RD
- A fundoscopia deve ser feita em todo DM1 após 05 anos de doença. No caso do DM2, todos devem ser submetidos a exame oftalmológico no momento do diagnóstico. A partir daí, repetir o exame anualmente para aqueles sem retinopatia, e semestralmente para aqueles com.
- Controle da glicemia e da PA reduzem a incidência e progressão. Lembrar que a insulinoterapia parece piorar a retinopatia nos primeiros meses.
- A RD não proliferativa não requer tratamento específico. O edema macular é tratado com anti-VEGF intraocular ou fotocoagulação a laser localizada, visando prevenir o acometimento da fóvea. RD proliferativa é tratada com fotocoagulação com laser panretiniana para regressão dos neovasos. Destroi-se a retina periférica para diminuir a produção de fatores de crescimento, e há pouca ou até nenhuma perca de visão periférica. Vitrectomia é indicada para pacientes com hemorragia vítrea ou descolamento de retina. 
- Outras complicações oculares são catarata, que ocorre por glicolisação do cristalino e excesso de sorbitol, e glaucoma.
- O glaucoma de ângulo aberto, indolor, é o mais comum em diabéticos. O glaucoma neovascular, doloroso, é menos frequente, e resulta da neovascularização da irís.
NEFROPATIA DIABÉTICA
- O DM compromete o glomérulo (glomerulopatia diabética). Acomete 20-40% em ambos os DM. Geralmente é manifestada como uma proteinúria, expressa no EAS. Esses pacientes são assintomáticos do ponto de vista renal, mas já possuem glomerulopatia avançada. Alguns pacientes podem desenvolver proteinúria maior e desenvolver síndrome nefrótica antes de evoluir para insuf. renal. A ND é ainda um fator de risco para doenças do ACV.
- A GD é caracterizada por glomeruloesclerose difusa ou local (lesão de Kimmelstiel-Wilson), que ocorre por expansão do mesângio e espessamento da membrana basal. Os marcos cronológicos são: (1) hipertrofia e hiperfiltração glomerular; (2) espessamento da m. basal e expansão mesangial; (3) microalbuminúria); (4) nefropatia manifesta (proteinúria); (5) insuf. renal progressiva; (6) rins em fase terminal + síndrome urêmica. A fisiopatologia é explicada pelo excesso de proteínas da matriz extracelular nos glomérulos, mediado por TGF-beta. 
- A terapia deve ser iniciada em fases mais precoces, devido a maior eficácia. O rastreio é feito através da microalbuminúria (30-300mg de albumina na urina de 24h), e caracteriza a nefropatia incipiente. É detectada pela reção albumina/creatinina na urina (>30). Na macroalbuminúria (>300mg em 24h), ocorre queda da TFG. Outros fatores de risco para ND são duração do DM, mau controle glicêmico, fatores genéticos, HAS, tabagismo, hipercolesterolemia, obstrução urinária, ITU de repetição e drogas nefrotóxicas.
- A evolução de micro para macroalbuminúria é ditada por hiperglicemia e HAS. Por isso a triagem no DM1 e DM2 para microalbuminúria deve ser anual, sendo que no DM1 pode iniciar 05 anos após diagnóstico.
- Lembrar que a proteinúria pode ser aumentada em algumas situações e não denotar lesão renal (exercícios, infecções, febre, etc). Por isso deve-se compensar o paciente antes de solicitar a pesquisa. 
TRATAMENTO DA ND
- Objetiva corrigir a albuminúria e prevenir a progressão da nefropatia.
- Baseia-se em: (1) controle glicêmico rígido; (2) controle da HAS, preferencialmente com IECA ou BRA. (1) vai atuar reduzindo a progressão da microalbuminúria, enquanto (2) reduz a progressão da proteinúria para insuf. renal. Podem ser associados outros anti-hipertensivos. Os IECA são mais indicados por terem maior efeito renoprotetor, que ocorre por reduzir a pressão da FG ao dilatar a arteríola eferente. Lembrar que que estenose bilateral de a. renal e creatinina > 3,0 contraindicam IECAs ou BRAs.
- Lembrar da meta de PA para diabéticos: PA < 140x90mmHg, mas se possível < 130x80mmHg.
- IECAs podem ser usados em diabéticos mesmo na ausência de HAS, caso haja microalbuminúria ou proteinúria. Lembrar do LDL < 70 em diabéticos. 
- Na fase de insuf. renal (Cr sérica > 1,5), a progressão é rápida para rins terminais. Nesses pacientes a insulina não é bem metabolizada, ehá mais risco de hipoglicemia. A diálise deve ser iniciada na Cr > 6,0 (ClCr < 25), e o transplante renal é indicado. 
- Quando TFG < 70 ou Cr > 2, encaminhar o paciente para nefrologista.
- A diálise peritoneal é a preferível, devido a melhor controle da glicemia e menor incidência de hipotensão, apesar de aumentar risco de infecções. 
NEUROPATIA DIABÉTICA
- Complicação frequente do DM, afetando 50% de ambos DM (mais comum no 2). A hiperglicemia é um fator de risco importante, junto com idade avançada, duração do DM, suscetibilidade genética, glico/lipotoxicidade, inflamação e estresse oxidativo.
- Pode ser classificada em:
	- Polineuropatias simétricas generalizadas:
		- Sensitivomotora periférica (polineuropatia simétrica distal);
		- Sensitiva aguda.
		- Autonômica.
	- Neuropatias focais e multifocais:
		- Cranianas.
		- De membros.
		- Truncal + toracoabdominal.
		- Proximal motora.
		- Coexistente neuropatia desmielinizante.
POLINEUROPATIA SIMÉTRICA DISTAL
- Forma mais comum de neuropatia. Ocorrem lesões das fibras axonais A (conduzem sensibilidade vibratória e proprioceptiva) e das C (conduzem sensibilidade térmica, dolorosa e tátil). A lesão começa distalmente e acomete MMII, iniciando com hipoestesia em pé ou dedos e a perda do reflexo do Aquileu. O teste do monofilamento é o melhor para diagnóstico precoce. Esses pacientes são mais propensos a terem úlceras indolores, que podem infectar e acarrentar em gangrena (pé diabético). O próprio paciente deve fazer inspeção do pé constantemente. 
- Relacionada à hiperglicemia crônica. Lembrar que a ausência de sintomas não exclui neuropatia (só 25-30% são sintomáticos). Os sintomas iniciais são em planta de pés, e variam de parestesias, disestesias, dor neuropática ou hiperpatia (dor ao toque). A dor melhora à deambulação, e piora à noite. Pode ocorrer alodínea (dor a estímulos não dolorosos) e hiperalgesia. Os sintomas progridem até a panturrilha e MMSS (bota e luva). As fibras motoras são comprometidas com o avanço, e podem causar deformidades como dedos em garra. Outra característica comum é a atrofia de interósseos e limitação articular das mãos. Resolução espontânea ocorre em 40-50% dos pcts após um ano. 
- O tratamento é com cuidados com o pé e instituição de medicamentos para dor neuropática e disestesia: (1) antidepressivos tricíclios como amitriptilina e imipramina (modulam os receptores das fibras C; (2) anticonvulsivantes: gabapentina, pregabalina; (3) inibidores seletivos da recaptação da serotnina e noradrenalina: duloxetina; (4) ácido alfalipoico; (5) creme de capsaicina (presente na pimenta); (6) opioides: tramadol, oxicodona e metadona.
POLINEUROPATIA SENSITIVA AGUDA
- Possui início agudo diante de um controle metabólico ruim, e pode aparecer após uma CAD ou melhora de controle glicêmico. Cursa com dor de exacerbação noturna em pés e pernas. Tende a melhorar com o controle metabólico adequado.
NEUROPATIA AUTONÔMICA
- Ocorre em até 50% de pacientes no DM1 e 70% dos DM2. Pode ser de 4 componentes: (1) ACV; (2) periférico; (3) TGI; (4) TGU. Os sintomas mais comuns são disfunção sexual, tontura postural, náuseas, vômitos e plenitudo pós-prandial (gastoparesia diabética), sudorese, constipação e diarreia diabética à noite. Outros sintomas são sudorese gustatória e alterações na acomodação pupilar. A hipoglicemia despercebida é comum nesse quadro.
- Pacientes apresentam hipotensão postural e, às vezes, disautonomia do ACV, o que aumenta risco de eventos cardíacos. A isquemia miocárdica silenciosa deve ser pesquisada após 35 anos. A hipotensão postural pode ser tratada com medidas gerais (levantar devagar, elevar cabeceira, cruzar pernas ao levantar, etc) ou com uso de fludrocortisona (mineralocorticoide). BBs cardiosseletivos podem ser usados nas taquicardias.
- A disautonomia periférica é decorrente da desnervação simpática dos membros, e pode ocorrer hiperidrose, alteração da temperatura e edema. Essa neuropatia contribui para o pé diabético, pois resseca o pé e promove fissuras. O edema pode ser tratado elevando os pés e com uso de meia elástica.
- Disautonomia geniturinária: pode levar à: (1) bexiga neurogênica; (2) disfunção erétil; (3) ejaculação retrógrada; (4) dispareunia. ITUs de repetição são mais comuns devido à retenção vesical. O uso de colinérgicos (betanecol) e alfabloqueadores (doxazosina) melhoram os sintomas.
- A disfunção erétil é mais comum nos DM de longa data, e ocorre por causas vasculares e neuropáticas. Pode ser feita injeção peniana de prostaglandinas e uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5: sildenafil, tadalafil e vardenafil. Por fim, considerar uso de prótese peniana.
- Disautonomia de TGI: acomete até 75% dos DM. Deve ser suspeitada em sintomas dispépticos crônicos (plenitude, náuseas, vômitos – gastroparesia diabética) com EDA normal e em pacientes com diarreia (enteropatia diabética), fazendo exclusão de outras causas. Constipação geralmente é alternada com períodos de diarreia noturna, e pode levar à hipoglicemia iatrogênico devido a mau controle. A gastroparesia pode ser tratada com metoclopramida, domperidona, bromoprida ou cisaprida. A eritromicina pode ser usada por seu efeito pró-cinético. 
MONONEUROPATIA
- A mais comum é a de nervo mediano, e acomete até 25% dos DM de longa data. Alguns evoluem para síndrome da mão do pregador. Os NCs mais afetados são o III (ptose, oftalmoparesia) e o VII. São geralmente autolimitadas e melhoram com o controle glicêmico.
RADICULONEUROPATIA
- Forma rara de amiotrofia diabética. Ocorre em pacientes mais velhos, com polineuropatia periférica associada. Afeta geralmente L2-L4, manifestando-se como dor na coxa que evolui para fraqueza muscular proximal. Pode apresentar melhora espontânea. Pode ser tratada com imunoglobulina venosa.
MONONEUROPATIA MÚLTIPLICA
- Ocorre quando há acometimento assimétrico de mais de um nervo periférico. Deve ser excluído vasculite usando biópsia neural.
COEXISTENTE NEUROPATIA DESMIELINIZANTE INFLAMATÓRIA CRÔNICA
- Suspeitar em DMs com grave polineuropatia progressiva predominantemente motora. Geralmente ocorrem déficits motores progressivos, neuropatia sensitiva progressiva (a despeito de controle glicêmico) e aumento da proteinorraquia. 
PÉ DIABÉTICO
- Lembrar que no Brasil o DM é a principal causa de amputação de MMII. Envolve infecção e ulceração de tecidos profundos, juntamente com anormalidades neurológicas e graus de DAP. Resulta da junção de neuropatia + vasculopatia + infecção.
- A gangrena diabético tem como componentes a neuropatia diabética, a vasculopatia diabética (isquemia) e a disfunção leucocitária. Se o pulso pedioso é palpável, o maior componente é o neurológico. Geralmente o paciente despercebe feridas no pés, que acabam ulcerando e infectando-se. A neuropatia contribui para anidrose (fissuras, rachaduras). 
- O pé diabético possui 06 graus (classificação de Wagner):
	- 0: sinais de neuropatia ou isquemia, sem úlcera.
	- I: úlcera superficial.
	- II: úlcera profunda sem abscesso ou osteomielite.
	- III: úlcera profunda com celulite, abscesso, focos de osteomielite e gangrena.
	- IV: gangrena úmida em dedo do pé.
	- V: gangrena úmida em todo pé.
- Celulites podem ocorrer por infecção do subcutâneo, principalmente por Gram + (estreptococos, estafilococos). Os sinais clínicos de infecção são: pus, odor forte e celulite nos bordos. ATB empírico é indicado em Grau I, com cefa de 1ª ou 2ª, amoxi + clavu ou clinda. Infecções profundas requerem ATBs de amplo espectro (ampi + sulbac, ceftriaxone + clinda, cipro + clinda, etc) e debridamento cirúrgico da parte desvitalizada. Casos de amputação geralmente envolvem osteomielite e gangrena úmida.
- Amputação é feita nos graus IV e V. Em caso de osteomielite, fazer ATB por 03 semanas após infecção.
- Lembrar das recomendações na prevenção do pé diabético:
	- Não andar descalço.
	- Não colocar pés em água quente ou compressas.
	- Cortar unhas retas.
	- Não usar calçados apertados ou com tira entre dedos.
	- Não usar remédios ou cortar os calos.- Enxugar bem os pés após o banho.
	- Inspecionar calçados antes de usar.
	- Usar meias, e trocar diariamente.
	- Examinar os pés diariamente e fazer exames regulares com profissional de saúde.
COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES
- As causas mais comuns de óbito no DM1 são DAC precoce e insuf. renal, enquanto no DM2 são IAM e AVE/demência. Controle da glicemia, da HAS, da DLP e da obesidade reduzem a incidência desses eventos.
DOENÇA CORONARIANA CARDÍACA
- O DM aumenta o risco em até 2-4x para eventos cardiovasculares. Geralmente possuem uma DAC bem mais extensa. 
- A disautonomia do DM aumenta a chance de um evento isquêmico se apresentar de forma atípica (dor atípica ou até sem dor).
- A ICC por cardiomiopatia dilatada é mais comum nos diabéticos. 
DOENÇA CEREBROVASCULAR
- O risco é 2x aumentado nos diabéticos, principalmente no DM2. A gravidade do AVE tende a ser maior. A demência também é mais comum.
ARTERIOPATIA PERIFÉRICA
- Ocorre por aterosclerose e dificulta a resolução de úlceras e feridas. É mais comum nas artérias tibiais e fibulares (mais distal). Isso aumenta o índice de amputações. A HAS e o tabagismo aumentam a incidência.
- A isquemia sintomática (eritrocianose, palidez), deve ser tratada com conduta conservadora ou revascularização.