Propedêutica Neurológica 1

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Propedêutica Neurológica 
Agenda 
• Introdução à propedêutica neurológica: 
importante fazer o diagnóstico sindrômico, 
etiológico e topográfico 
• Revisão da neurofisiologia e anatomia 
• Exame neurológico normal e sinais de alerta 
• Fundamentos do diagnóstico neurológico 
• Funções corticais superiores: mais 
desenvolvidas 
• Fala e linguagem 
• Agnosias e apraxias 
• Exame neurológico do paciente em coma 
• Discussão de casos 
• Importante adotar uma rotina fixa (sequência 
de exames) 
• Dificuldade em realizar diagnóstico neurológico 
• Lesões em diferentes níveis podem causas os 
mesmos achados 
• Fisiopatologia neurológica pode ter efeitos 
positivos e negativos 
• Perda de função motora ou sensorial pode ser 
transitória ou permanente 
• Muitas doenças apresentam sintomas 
característicos sem alterações ao exame físico e 
neurológico, sendo primordiais os dados de 
anamnese para a suspeita diagnosticam e 
condução do caso 
Obs: o exame neurológico é demorado, não é errado 
direcioná-lo para a queixa principal 
Sistema Nervoso Central 
• Cérebro e medula espinhal 
• Cérebro: lobo frontal, parietal, occipital e os 
temporais, corpo caloso, hipófise e tronco 
encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) 
• Temos raízes ventrais (efetor) e dorsais 
(sensitiva) 
• Fibras eferentes = movimento (órgão efetor) – 
fibras descendentes 
• Fibras aferentes = sensitivo (recebe o estímulo) 
– fibras ascendentes (corno posterior) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Piramidais: passa pela decussação da pirâmide 
• Estímulo voluntario vem direto do córtex 
Encéfalo 
• Origem das respostas complexas do SNC, 
raciocínio lógico-matemático, fala, movimentos 
complexos 
• Cada sub-região tem funções características 
• Divisão anátomo-funcional 
Lobos 
• Lobos frontais: funções cognitivas superiores 
o Raciocínio lógico e abstrato 
o Memória 
o Comportamento social 
• Cognitivo – memória e aprendizado 
• Giro pré-central = motor 
• Giro pós-central = sensitivo 
• Temporal: audição, fala 
• Occipital: visão 
• Frontal: comportamento social, capacidade de 
abstração 
Diencéfalo: 
• Tálamo: processa os impulsos sensoriais e os 
retransmite para o córtex cerebral. Essas 
funções relacionam-se com sensibilidade, 
motricidade e comportamento emocional 
• Hipotálamo: mantem a homeostasia – 
equilíbrio das funções 
o Regula: temperatura, FC e PA 
o Influencia o sistema endócrino – 
lembrando da proximidade com a 
hipófise 
o Regulação e interação de processos 
emocionais, coordenando as 
manifestações periféricas das emoções 
• Simpático = luta e fuga 
 
Cerebelo: equilíbrio 
• Centro integrador da motricidade 
• Manutenção do equilíbrio, coordenação e 
marcha 
• Relacionado com o controle do tônus muscular 
• Aprendizagem motora 
Obs: Andragogia: passa pelas experiencias previas e 
princípios, para depois gerar o aprendizado 
Regiões anatomofuncionais. 
1. No telencéfalo, os lobos frontais representam a 
região final de processamento das funções 
cognitivas superiores (raciocínio lógico e 
abstrato, memória, comportamento social, etc.) 
2. Os giros pré- -central e pós-central 
correspondem, respectivamente, às áreas 
motora e sensitiva primárias. 
3. O cerebelo representa o centro integrador da 
motricidade, tendo papel essencial na 
manutenção do equilíbrio, da coordenação e da 
marcha. 
4. O tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e 
bulbo), o diencéfalo e o telencéfalo ainda 
contêm a origem dos 12 pares de nervos 
cranianos e do sistema nervoso autônomo. 
5. Existem, ainda, regiões especializadas em 
funções altamente complexas, como as áreas 
de Wernicke (entendimento da linguagem) e 
Broca (expressão linguagem), responsáveis pelo 
entendimento e pela expressão da linguagem, 
respectivamente. 
 
 
 
 
 
 
Obs: Sistema piramidal (corticoespinal e corticobulbar) 
→ decussação das pirâmides vai contralateral → então 
paresia motora e parestesia sensitiva do lado direito 
tem mais chance de ter pegado as áreas da fala 
 
Medula 
• Cinco segmentos: 
o cervical (C1 a C8), 
o torácico (T1 a T12), 
o lombar (L1 a L5) – L3 e L4 (anestesias) 
o sacral (S1 a S5) 
o coccígeo. 
• Suas raízes “se abrem” como um rabo de cavalo 
na altura da primeira e da segunda vértebras 
sacrais (L I a L II), a chamada cauda equina 
• A periferia é ocupada pela substância branca 
medular, na qual se encontram os tratos ou vias 
neuronais descendentes (vias motoras – partem 
do encéfalo em direção à periferia) e 
ascendentes (vias sensitivas 
– partem da periferia em direção ao encéfalo). 
• O centro medular,“H”, ocupado pela substância 
cinzenta (corpos neuronais), suas funções 
incluem a elaboração de respostas 
estereotipadas, como os reflexos e a modulação 
das vias ascendentes e descendentes. 
• Corno posterior = sensitivo 
• Corno anterior= motor 
• Neurônio motor 1 – giro pós central 
• Neurônio 2 = Medula – a nível medular 
podemos ter uma modulação do estímulo 
 
Sistema Nervoso Periférico 
• Nervos periféricos e nervos cranianos. 
• Nervos periféricos se projetam para o coração, 
vísceras, pele e membros. 
o Aferentes: sensitivos 
o Eferentes: motores 
• Origem dos 12 pares cranianos 
o Cérebro: 2 pares (olfatório e óptico) 
o Tronco: 10 pares 
o Alguns nervos são limitados a funções 
motoras ou sensoriais gerais, enquanto 
outros exercem funções especializadas, 
tais como olfato, visão ou audição (NC I, 
II, VIII). 
Anamnese Neurológica 
• Identificação completa 
• Pesquisa sinais e sintomas 
• Pesquisa antecedentes pessoais e familiares 
• Atenção para sintomas de alerta neurológico 
o Súbito: trauma- abrupto 
o Insidioso: hormônios, picos 
medicamentosos 
Evolução dos sinais e sintomas 
• Estacionária: doença que deixa sequela, como 
por exemplo um trauma medular ou 
hemorragia cerebral. 
• Regressiva: no decorrer dos meses(dias), 
houver melhora dos sinais/sintomas, 
• Progressiva: lembra patologias que aumentam 
com o tempo, como as doenças degenerativas e 
as lesões expansivas. 
• Paroxística e redicivante; diferem apenas na 
duração dos sintomas. No primeiro tipo, os 
sinais/ sintomas devem durar por minutos ou 
poucas horas (ex. crise epiléptica, enxaqueca) 
enquanto no segundo tipo, os sinais/sintomas 
poderão durar meses (ex. Esclerose Múltipla) e 
depois regredir, total ou parcialmente. 
• Ondulante; caracteriza algumas doenças que 
sofrem influência de fatores internos, como a 
hipo ou hiperglicemia, uremia ou externos 
como o frio (afetando a circulação cerebral, por 
exemplo) – período da tarde, em algum dia 
específico 
 
 
Antecedentes Pessoais: 
• Condições de gestação: moléstias, febre, uso de 
medicamentos, traumas, exames radiológicos, 
tratamentos por radiações. 
• Condições de nascimento e neonatais: tipo de 
parto, anoxia cerebral, choro, sucção, 
convulsões, icterícia, complicações 
cardiorrespiratórias. 
• Desenvolvimento psicomotor. 
• Rendimento escolar e no trabalho. 
Traumatismos cranioencefálicos. Moléstias 
infecciosas. Teníase. Moléstias venéreas. 
Condições de nutrição. Etilismo. Tabagismo. 
Drogas e Tóxicos. Convulsões. 
Antecedentes familiares: 
• Moléstias semelhantes e neurológicas na 
família. 
• Consanguinidade dos pais. 
Verminose 
Anamnese: 
• Cefaleia 
• Episódios de perda ou rebaixamento do nível de 
consciência 
• Amnésia 
• Convulsões 
• Náuseas e vômitos (hipóxia bulbar 
• Disfagia 
• Dor fácil ou qualquer outro tipo 
• Distúrbios do sono 
• Distúrbios motores 
o Plegia = não mexe nada 
o Paresia = algum grau de força 
o Parestesia: sensação de sentir pouco 
o Anestesia = não está sentido 
• Distúrbios do movimento 
o Movimentos involuntários: tremores, 
fasciculados, balismo 
o Dismetrias 
• Distúrbios de equilíbrio 
• Distúrbios sensitivos: parestesia e anestesia 
• Distúrbios visuais: ambliopia (diminuiçãoda 
capacidade visual, falta de estímulo do olho 
afetado), amaurose (perda total da visão por 
afecção do nervo óptico ou centros nervosos) e 
diplopia (visão dupla) 
• COMPLETAR COM O SLIDE 
 
 
Anamnese neurológica: 
• Identificação completa 
• Pesquisa de sinais e sintomas 
• Pesquisar AP e AF 
• Atenção para sintomas de alerta neurológico – 
IMPORTANTE 
o Cefalia 
o Tontura ou vertigem 
o Fraqueza muscular 
o Dormência, sensações anormais ou 
perda de sensibilidade 
o Crises convulsivas 
o Tremores ou movimentos involuntários 
 
Sinais/ sintomas de alerta 
Cefaleia 
• Pergunte a respeito da localização, da 
intensidade, da duração e de quaisquer sinais 
e/ou sintomas associados, como alterações 
visuais, fraqueza ou perda da sensibilidade. 
Sempre é preciso pesquisar sinais incomuns de 
cefaleia, tais como instalação abrupta (“como 
um trovão”), ocorrência após os 50 anos 
de idade e manifestações clínicas associadas, 
como febre e rigidez de nuca, o que justifica o 
exame à procura de papiledema e de sinais 
neurológicos focais. 
• Cefaleias primárias: 
o Tensional 
o Enxaqueca 
o Cefalalgias 
• Cefaleias secundárias 
o Hemorragia subaracnóidea 
o Tumor cerebral 
o Arterite de células gigante 
o Cefaleias pós-convulsão 
o Neuralgias cranianas = neurologia do 
trigêmeo ( 
 
Tontura ou Vertigem 
• Tontura: sensação de desiquilíbrio corporal. 
Vertigem: Tontura do tipo rotatório (sente o 
ambiente movendo ao redor) 
• Vertigem: geralmente associada a sistema 
vestibular, nervos vestibulares e estruturas 
centrais – mesmo parado ocorre 
• Ataxia: alteração do equilíbrio caracterizada por 
falta de coordenação motora, geralmente 
associado com cerebelo e vias cerebelares 
• OBS: explorar se o desconforto ocorre por 
desequilíbrio e falta de coordenação ou por 
vertigem. 
• Algum medicamento está contribuindo para a 
tontura? 
• Existem sinais e/ou sintomas associados, como 
visão dupla (diplopia), dificuldade de formar 
palavras (disartria) ou dificuldade com a marcha 
ou desequilíbrio (ataxia)? O paciente apresenta 
fraqueza muscular? 
• Diplopia, disartria, ataxia no ataque isquêmico 
transitório (AIT) vertebrobasilar ou no acidente 
vascular cerebral (AVC). 
Fraqueza muscular 
• Diferencie fraqueza proximal da fraqueza distal. 
No caso de fraqueza proximal, pergunte se o 
paciente consegue pentear o cabelo, se é capaz 
de alcançar objetos em uma prateleira alta, se 
tem dificuldade de se levantar de uma cadeira 
ou para galgar um degrau alto. 
• Fraqueza muscular proximal bilateral, com 
sensibilidade preservada, ocorre em miopatias 
secundárias ao etilismo, fármacos como 
glicocorticoides e distúrbios inflamatórios da 
musculatura, como polimiosite e 
dermatomiosite. 
• No transtorno da junção neuromuscular 
miastenia gravis ocorre fraqueza muscular 
proximal, tipicamente assimétrica, que se 
exacerba aos esforços (fadigabilidade), 
frequentemente associada a manifestações 
bulbares como diplopia, ptose, disartria e 
disfagia. 
• Para identificar fraqueza muscular distal, é 
preciso perguntar sobre força na mão ao tentar 
abrir a tampa de um frasco ou ao usar uma 
tesoura ou chave de fenda. O paciente tropeça 
ao caminhar? 
• Fraqueza bilateral predominantemente distal, 
frequentemente com perda sensorial, sugere 
uma polineuropatia, como no diabetes melito. 
Obs: quando a fraqueza é de origem vascular é difícil 
nutrir a periferia então é de distal para proximal e 
neurológica a fraqueza já é proximal 
Perda Sensorial 
• Pesquise se existe perda ou alteração da 
sensibilidade, como formigamento ou 
agulhadas sem um estímulo óbvio 
(parestesias)? As disestesias (alteração da 
sensibilidade em resposta a um estímulo) 
podem durar mais tempo que o próprio 
estímulo. 
• Considere: parestesias nas mãos e ao redor da 
boca na hiperventilação; compressão localizada 
de um nervo, como ocorre na dormência na 
mão causada por distúrbios dos nervos 
mediano, ulnar ou radial; compressão de raízes 
nervosas com perda sensorial em Dermátomo 
consequente a osteófitos vertebrais ou hérnia 
de disco intervertebral, ou lesões centrais 
consequentes a AVC ou esclerose múltipla. 
• Dermátomo 
Síncope 
• Perguntar se o paciente já desmaiou resulta em 
discussão sobre episódios de perda da 
consciência (síncope). 
• Trata-se de síncope se ocorrer perda completa, 
embora temporária, da consciência 
consequente a redução do fluxo sanguíneo 
cerebral (comumente denominado desmaio). 
• Obtenha uma descrição completa do episódio, 
incluindo o que o desencadeou, se houve algum 
sinal e/ou sintoma prévio, se o paciente estava 
de pé, sentado ou deitado quando aconteceu e 
quanto tempo durou. O que o desencadeou? O 
paciente ouviu vozes quando desmaiava ou 
quando voltou a si? Quão rápida foi a 
recuperação? O início e a compensação foram 
lentos ou rápidos? 
• Pessoas jovens sob estresse emocional e que 
apresentam sinais e/ou sintomas premonitórios 
de rubor, sensação de calor ou náuseas podem 
ter uma síncope vasodepressora (ou vasovagal) 
de instalação lenta e de compensação lenta. 
• Considere: 
o Crises convulsivas 
o Condições “neurocardiogênicas”, como 
síncope vasovagal, síndrome de 
taquicardia postural, síncope de seio 
carotídeo e hipotensão ortostática 
o Arritmias, principalmente taquicardia 
ventricular e bradiarritmias, 
frequentemente com síncope de início 
e término súbitos. 
o Também se deve questionar se alguém 
testemunhou o episódio. Qual era o 
aspecto do paciente antes, durante e 
após o episódio? Houve algum 
movimento semelhante a uma 
convulsão dos braços ou das pernas? 
Ocorreu incontinência urinária ou fecal? 
o Atividade motora tônico-clônica, 
incontinência e estado pós-comicial nas 
crises convulsivas generalizadas. Ao 
contrário da síncope, podem ocorrer 
lesões como mordida da língua ou 
equimoses nos membros. 
o Dependendo do tipo de transtorno 
convulsivo, pode ocorrer perda da 
consciência ou sentimentos, 
processos mentais ou sensações 
anormais, inclusive odores, além de 
movimentos anormais. 
Obs: lembrar de perguntar sobre ter batido a cabeça, 
fazer TC e idoso pode ter um intervalo lucido e só 
manifestar 2 dias depois 
Crises Epilépticas 
• As crises epilépticas são uma descarga elétrica 
súbita e excessiva pelos neurônios corticais e 
podem ser sintomáticas, com uma causa 
identificável, ou idiopáticas. Faça uma 
anamnese meticulosa. 
• No caso de crises epilépticas sintomáticas 
agudas, considere traumatismo 
cranioencefálico (TCE), consumo de etanol, 
cocaína e outras substâncias psicoativas; 
abstinência de etanol, benzodiazepínicos e 
barbitúricos; agravos metabólicos 
consequentes a níveis sanguíneos altos ou 
baixos de glicose ou níveis sanguíneos baixos de 
cálcio ou sódio; AVC agudo e meningite ou 
encefalite. 
Tremores ou Movimentos Involuntários 
• Deve-se questionar o paciente quanto à 
ocorrência de tremores, abalos ou movimentos 
corporais que não possam ser controlados 
voluntariamente. O tremor ocorre em repouso? 
Piora com o movimento intencional voluntário 
ou com posturas persistentes? 
• Tremores unilaterais de baixa frequência em 
repouso, rigidez e bradicinesia são típicos da 
doença de Parkinson. 
• Tremores essenciais são movimentos bilaterais, 
de alta frequência dos membros superiores que 
ocorrem com o movimento dos dois membros e 
a postura sustentada e costuma ceder quando o 
membro está relaxado. 
Anamnese e Exame Físico Neurológico 
• Funções superiores 
o Consciência 
o Cognição 
o Compreensão 
o Comunicação (linguagem) 
• Motricidade 
o Voluntária (movimentação espontânea 
e força) 
o Involuntária (reflexos, movimentos 
anormais) 
o Automática (tônus e marcha) 
o Coordenação e equilíbrio 
• Sensibilidade 
o Superficial 
o Profunda 
o Especial 
o Sinais meníngeos 
• Pares cranianos• Funções autonômicas 
Funções corticais superiores 
• Nível de consciência 
• Nível de atenção 
• Humor 
• Iniciativa 
• Capacidade de julgamento e de crítica 
• Coordenação de ideias 
• Memória para fatos recentes e antigos 
• Capacidade de comunicação verbal 
 
 
Definições 
• Letargia: o paciente parece sonolento, mas 
abre os olhos, olha para o examinador, e 
responde às perguntas 
• Obnubilação: definido como a incapacidade de 
manter o estado de vigília que um estímulo 
externo seja aplicado. É indistinguível do sono 
normal, porém persiste continuamente 
• Torpor: sono semelhante ao normal, porém o 
paciente não altera a posição no leito 
espontaneamente, despertando apenas com 
estímulos vigorosos e repetitivos. Nos casos 
mais graves, há alterações das frequências 
cardíaca e respiratórias 
• Coma: superficial, profundo e coma dépassé 
• Morte encefálica: falência total e irreversível 
das funções encefálicas 
Coma 
• Coma Superficial: 
o Não tem comunicação do meio, com 
reflexos do troco encefálico preservado 
o Atividade motora somente com 
estímulos dolorosos 
o Reflexos do tronco encefálico 
preservados: pupilar, córneo palpebral, 
oculocefálico, vestíbulo ocular e tosse 
• Coma Profundo: 
o Reflexos do tronco deprimidos ou 
abolidos 
o Não apresenta reação aos estímulos 
dolorosos 
o Pode haver distúrbios das funções 
autonômicas 
• Coma dépassé: 
o Pode ser reversível, apneia associada 
das funções autonômicas, ex. 
hipotermia intensa ou intoxicação por 
barbitúricos 
Exame do estado mental em 
Paciente Lúcido 
• Estado de consciência: coma, confusão mental. 
Delírio. Excitação psicomotora. 
• Estado mental: Orientação auto e alopsíquica. 
Atenção. Memória (fixação, conservação, 
evocação). Afetividade. Associação de idéias. 
Raciocínio. Alucinação e ilusão. 
• Estado emocional: apatia, depressão, 
ansiedade, hiperemotividade. 
• Avalia-se a orientação no tempo (dia, mês, ano, 
idade, etc) e no espaço (endereço onde reside, 
onde está agora, há quanto tempo, etc). 
• A atenção e a memória podem ser testadas 
solicitando ao paciente para repetir sequências 
de números ou palavras na ordem direta ou 
inversa, fazer pequenos cálculos como, por 
exemplo, tirar 7 de 100 
• Quanto à memória, pode-se testar a memória 
remota, que dificilmente é perdida (onde 
nasceu, onde morou quando criança, os filhos, 
etc), a memória recente que, frequentemente, 
é comprometida nas síndromes demenciais e 
pode ser testada, perguntando-se se já 
almoçou, como veio até o hospital, que dia é, 
qual a cidade onde está, etc. 
Sequência – importante 
• Atitude e comportamento geral (aparência, 
modo de vestir-se, mímica facial, modo de 
expressar-se, comportamentos e reações 
durante o exame) 
• Conhecimentos gerais (testes para avaliação da 
capacidade intelectual) 
• Estado emocional: depressivo (ainda tem 
expressão), ansioso, apático (não tem mais 
expressão - indiferência), hipermotividade 
• Atenção (voluntária, espontânea e evocada) 
• Orientação (autopsíquica e alopsíquica – do 
todo) 
• Memória (imediata, recente, remota) 
• Sensopercepção: fechar os olhos e ter uma 
percepção do espaço ao redor 
• Pensamento (curso, forma e conteúdo). 
• Grau de alteração do nível de consciência 
• Confusão mental 
• Distúrbios de comunicação através da fala e da 
linguagem 
• Agnosias e apraxias. 
Miniexame do Estado Mental: MEEM 
• Ferramenta de triagem, pois possui boa 
sensibilidade (93,6%), ainda que baixa 
especificidade (46,1%), para detectar um 
possível comprometimento cognitivo em 
pacientes sem alteração do nível de consciência 
• Domínios 
o Orientação 
o Retenção 
o Atenção e cálculo 
o Memória 
o Linguagem 
o Distúrbios da comunicação verbal: fala 
espontâneo, compreensão oral, 
repetição, nomeação, leitura, escrita 
• A avaliação do MEEM pode ser complementada 
por outros testes, como o de “fluência verbal” e 
o “teste do relógio” 
 
 
 
 
 
 
 
Teste de fluência verbal 
• Paciente terá que falar o maior número de 
animais em um minuto 
• Paciente terá que falar o maior número de 
frutas em um minuto 
Fala e Linguagem 
• Uma das funções humanas mais elaboradas 
• Depende do funcionamento harmônico de 
diversos sistemas 
• Três modalidades 
o Percepção 
o Expressão oral 
o Expressão escrita 
• Pode-se identificar na anamnese 
o Disfonia 
o Disfalia 
o Disartria 
o Taquilalia 
o Bradilalia 
o Gagueira 
o Afasia 
• Disfonia: distúrbios do timbre e da intensidade 
o Causas: laringite, neoplasias, paralisia 
das pregas vocais (uni ou bilateral) 
• Dislalia: distúrbios da articulação da palavra que 
decorre de causas múltiplas, excluídas as 
perturbações neurológicas. 
• Disartria: distúrbios da artivulação das palavras 
ocasionados por alterações neurológicas, em 
nível periférico ou central 
o As palavras podem ser anasaladas, mal 
articuladas ou pouco nítidas, mas o 
aspecto simbólico central da linguagem 
permanece intacto 
o Causas 
▪ Lesões motoras do SNC ou do 
SNP 
▪ Doença de Parkinson 
▪ Doença cerebelar 
o Taquilalia: aceleração da fala 
o Brasilalia: lentificação em pronunciar 
palavras 
o Gagueira: interrupção da fala, com tal 
frequência e anormalidade que 
chamam a atenção e interferem na 
comunicação 
Afasia 
• Distúrbios na produção ou compreensão da 
linguagem 
• Geralmente causada por lesões no hemisfério 
cerebral dominante 
• As causas mais comuns de afasias são: 
o Acidentes vasculares cerebrais (AVC) 
o Traumatismos cranioencefálicos (TCE) 
o Processos expansivos hemisféricos, 
como neoplasias do SNC 
Agnosia: dificuldade de reconhecer objetos ou sons por 
meio de estímulos sensitivos (táteis) ou sensoriais 
(auditivos ou visuais) – lembrar de sensação, tato 
preservado, mas não consegue nomear 
• Ausência de alterações ópticas, auditivas ou 
táteis 
• Causa: lesões cerebrais focais 
• Esteroagnosia: perda da capacidade de 
reconhecer objetos apenas pela palpação 
Apraxia: incapaz de executar certos atos motores de 
maneira adequada (ex. abotoar a camisa, amarrar os 
sapatos) mesmo om órgãos de execução intactos – 
lembrar da habilidade prática motora 
Obs: Deste ponto do exame em paciente lúcido, parte-
se para avaliação da motricidade à Próxima aula 
Exame do paciente em coma 
• O coma pode ser por uma lesão estrutural, 
metabólica ou induzido por drogas 
• Assimetria e alterações de reflexos são dados 
importantes que sugerem lesões estrutural 
• Em paciente em coma, os testes clínicos mais 
fidedignos são os reflexos, alguns deles 
podendo, inclusive, colaborar no diagnóstico de 
morte encefálica 
• A inspeção é um item importante neste 
paciente. Observamos a cor de pele, a presença 
de traumatismo, salivação sanguinolenta 
(mordedura de língua = convulsão), respiração, 
bochechas, posição dos membros e atitude, em 
geral. 
• Na lesão do nervo facial, a bochecha do lado 
lesado se abaúla mais quando a expiração é 
forçada, através da boca semifechada. Um dos 
membros inferiores poderá estar rodado para 
fora, indicando paresia deste segmento. O 
paciente poderá estar em decúbito lateral com 
o pescoço e tronco estendidos e os membros 
fletidos (posição em cão de espingarda), 
indicando meningismo. 
• O estímulo doloroso é muito importante e se 
faz, em geral, através de beliscões em áreas do 
tronco 
e dos membros. Podera, algumas vezes, haver 
resposta motora unilateral (demonstrando uma 
hemiplegia) ou bilateral. Neste último caso, a 
resposta à dor poder ser adequada com 
retirada do segmento estimulado, global ou 
ausente indicando coma profundo. A resposta 
motora global poderá ser com extensão da 
cabeça, tronco e membros, com pronação dos 
membros superiores (reação de descerebração) 
ou com flexão dos antebraços e punhos em 
frente ao tronco (reação de decorticação). 
• O estímulo doloroso poderá serútil na 
demonstração de uma lesão medular pela 
ausência de respostas à dor, abaixo do nível 
lesado. 
• A prova de força muscular, no paciente em 
coma, é diferente da realizada no paciente 
consciente. No coma, erguese, passivamente, 
os membros superiores pelos punhos em 
ângulo de 60o com o eixo corporal e observa-se 
as mãos. Em geral, do lado plégico ela fica mais 
caída. A seguir, solta-se os membros superiores 
ao mesmo tempo, o lado plégico cairámais 
rápido 
• Outra prova consiste em fletir, passivamente, 
os antebraços sobre o braço estando este, 
rente ao corpo e com o cotovelo apoiado no 
leito. Solta-se os antebraços ao mesmo tempo 
e, o hemiplégico cairámais rápido (prova de 
Raimiste). Nos membros inferiores, dobra-se o 
joelho, segurando-se os dois pés unidos, 
apoiados na cama, o membro plégico 
abduzirámais rapidamenteque o outro. 
• Para examinar a motricidade ocular faz-se o 
teste dos olhos de boneca. Num paciente em 
coma, ao rodar a cabeça para o lado direito o 
olho direito se posicionar sem adução e o olho 
esquerdo em abdução. O mesmo acontecerá se 
rodarmos a cabeça para o lado esquerdo, para 
cima ou para baixo, os olhos sempre tenderão a 
permanecer, olhando para frente. Detecta-se 
assim, as deficiências dos nervos oculomotores. 
• Se não houver o fenômeno dos olhos de 
boneca, o paciente não estará em coma 
(conversão?) ou o coma estará muito profundo, 
próximo ou no estado de morte cerebral. 
Escala de Glasgow. 
• Idealizada para avaliação de vítimas de trauma 
(se < 8, Coma, indicação de IOT) 
• Considerar outras formas de avaliação ou 
escalas de acordo com o caso (Ex: Ramsay, RASS 
para pacientes sedados) 
Exame neurológico do paciente em coma