Leucemia Mielóide Aguda, Leucemia Linfoblástica Aguda e Mieloma Múltiplo.

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TÓPICOS EM HEMATOLOGIA - NP2
LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA - LMA
A leucemia é uma doença maligna que envolve uma produção excessiva de leucócitos imaturos
(blastos) ou anormais que, com o tempo, suprimem a produção de células sanguíneas normais
Normalmente tem-se menos de 5% de blastos na medula óssea, a leucemia é caracterizada por mais
de 20% de blastos na medula óssea ou em sangue periférico.
São subdivididas em M1 a M7, dependendo da fase e da linhagem que se reproduz de forma amorfa.
Usualmente, o quadro progride em duas semanas, iniciando com palidez e cansaço.
A principal causa de morte dos pacientes é por Neutropenia Febril, após o início da quimioterapia.
EPIDEMIOLOGIA
● Leucemia aguda mais prevalentes em adultos > 65 anos (80% dos casos)
● Aumento de incidência com a idade
● Rara na infância
● Podem ser secundárias, com pior prognóstico (secundária a síndrome mielodisplásica)
QUADRO CLÍNICO
● Pode se apresentar como pancitopenia ou determinados grupos:
○ Anemia - (falta ou defeito nas hemoglobinas)
■ Astenia, palidez e fadiga
○ Plaquetopenia
■ Sangramentos (equimose no corpo - foto)
■ Sangramento pelo nariz
■ Aumento do fluxo menstrual
○ Leucopenia
■ Febre, suor noturno
■ Ocorre tanto pela doença quanto por infecção secundária
■ Dor nos ossos - Muito importante em crianças
■ Tosse
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■ Dor de cabeça
● CIVD
○ Coagulação intravascular disseminada
● Infiltração nos tecidos (infiltração gengival - foto)
○ Hepatomegalia, Esplenomegalia
● Sarcoma granulocítico - Cloroma (foto)
● Leucoestase
○ Ocorre principalmente nos subtipos M4 e M5
○ Sintomas dado ao aumento de viscosidade sanguínea (muitos blastos)
■ Alteração visual
■ Cefaleia
■ Rebaixamento do nível de consciência (RNC)
■ Insuficiência respiratória aguda
■ hemorragias disseminadas (SNC e TGI)
● Foto: AVCh (glasgow 3) de paciente
com leucoestase (hiperviscosidade)
# Tratamento da leucoestase leucoferese. + Quimioterapia (para
reduzir o número de blastos)
DIAGNÓSTICO
# Definição de leucemia aguda: 20% de Blastos no sangue periférico ou na medula óssea
Morfologia e Citoquímica
● Blastos caracterizados pela presença de Bastões de Auer (foto)
○ Patognomônico de Leucemia Mielóide Aguda - LMA
Citogenética
● Favoráveis - respondem bem à quimioterapia
○ t (15;17)
○ Mut NPM
● Desfavoráveis - resistência à quimioterapia e
refratariedade
○ Repetição de tandem de FLT3
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TRATAMENTO
● Suporte
● Quimioterapia
○ Fase de indução
○ Fase de consolidação
● Se refratário ou citogenética desfavorável, paciente pode ser candidato ao Transplante de
Medula Óssea Alogênico (TMO)
# O intuito do tratamento das leucemias é curar o paciente.
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LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA - SUBTIPO M3
# Ela é considerada uma emergência hematológica
Na leucemia mieloide aguda tipo M3 ocorre intensa discrasia sanguínea,
muito provavelmente dado a quantidade de grânulos (foto) que
caracterizam este blasto, com intenso consumo de fibrinogênio, fator este
que explicaria o intenso sangramento generalizado pelo corpo
(equimoses na foto).
Na suspeita clínica, deve-se iniciar o tratamento com Ácido transretinóico
antes mesmo dos resultados laboratoriais.
Usualmente este subtipo possui um bom prognóstico.
QUADRO CLÍNICO
● Distúrbios de coagulação
○ Muito sangramento por todos os orifícios
■ Quadro semelhante a um quadro de Coagulação Intravascular Disseminada
(CIVD)
● Equimoses
● Sangramento em SNC
● Pulmões
● TGI
○ Alta mortalidade
● Característica citogenética
○ t (15;17) Gene PML + RARa
■ Se cariotipagem identificar a translocação (15;17) é caracterizado como
Leucemia Mieloide Aguda Subtipo M3 independente da quantidade de
blastos presentes no sangue periférico ou medula óssea.
TRATAMENTO
● ATRA - Ácido Transretinóico
○ Induz a transformação das células malignas em células maduras.
○ Dado para o paciente mesmo na suspeita (mesmo antes da citogenética)
■ Corrige a Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
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○ Por causa desta droga, a taxa de cura dos pacientes com Leucemia Mielóide Aguda
tipo M3 chega a 90% (remissão completa)
○ Efeitos colaterais do ATRA
■ Febre
■ Aumento de peso
■ Dispnéia
■ Falência renal
■ Hipotensão
# Se quadro abaixo, pode se suspender ATRA até melhorar (depois volta pois
modifica mortalidade) e usar Dexametasona + suporte
● Quimioterapia
○ Daunorrubicina
○ ARA-C
● Manutenção de 1 a 2 anos
# A leucemia mielóide Aguda subtipo M3 tem bom prognóstico
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LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA - LLA
# Doenças hematológica mais comum em crianças
EPIDEMIOLOGIA
● Incidência bimodal
○ < 6 anos
■ O índice de cura é de 90% das crianças
○ > 60 anos
ETIOLOGIA
● Linhagem Tipo B - Maioria
● Linhagem tipo T - mais em homens
QUADRO CLÍNICO
● Anemia
● Neutropenia
● Febre
○ Tanto pela infecção secundária quanto pelo quadro hematológico
● Sangramentos
○ Redução do número de plaquetas
● Muita dor nos ossos
○ Dado infiltração dos ossos
○ Crianças se queixam de dor nos ossos - Dor esternal e na tíbia.
● Adenomegalia Cervical
● Hepatoesplenomegalia
○ Maior tendência de infiltrar outros órgãos.
LABORATÓRIO
● Anemia normocítica e normocrômica
● Trombocitopenia
● Leucócitos variáveis
○ Neutropenia
● Blastos em sangue periférico
● Aumento de ácido úrico
● Aumento de DHL
● Hipercalcemia
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DIAGNÓSTICO
● Análise da medula óssea > 20% de blastos
● Morfológica e citoquímica
○ Especificando se tipo T ou tipo B
● Imunofenotipagem
● Citogenética
○ Quadro desfavorável com cromossomo Philadelfia t(9;22)
TRATAMENTO
● Suporte ao sangramento e anemias
● Quimioterapia (indução, consolidação e manutenção)
● Radioterapia mais utilizada nas crianças
● Como a quimioterapia não ultrapassa a barreira hematoencefálica, o SNC pode ser um
reservatório dos blastos amorfos, sendo necessário quimioterapia intratecal, reduzindo a
chance de recidiva
● Transplante de Medula Óssea Alogênico (TMO)
PROGNÓSTICO
● Pior em:
○ Lactentes e idosos
○ Número de blastos
○ Resposta inicial reduzida tem evolução boa, avaliado pela Doença Residual Mínima
(DRM) - Procura dos blastos residuais do início da doença
● Recidivas
○ Durante ou logo após o tratamento é mau sinal
■ Pode ser realizado quimioterapia de resgate
● Nas crianças a taxa de cura é de 90%,
● Em adultos a taxa de cura é de 40% com maior chance de recidivas
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HIPERFERRITINEMIA
● FERRO
○ Função central no metabolismo energético celular
■ Síntese de hemoglobina
■ Transporte de elétrons
■ Síntese de DNA
■ Reações enzimáticas
○ Normalmente de 3 a 4 gramas no corpo humano
○ Presente nas seguintes formas
■ Hemoglobina
■ Proteínas como mioglobina
■ Ferro ligado à transferrina no plasma
■ Ferro de armazenamento sob forma principalmente de ferritina
● FISIOPATOLOGIA DO FERRO
○ Armazenamento do ferro ocorre no fígado, baço e medula óssea
○ Mulheres tem estoque menor dado menstruação
○ O conteúdo total de ferro é determinado pelo equilíbrio entre ingestão e perdas tais
quais: sangramentos, suor e descamação de células, principalmente do intestino
■ Não há mecanismos fisiológicos para eliminar o ferro excedente do
corpo
● Importante principalmente em quadros de hemocromatose
○ Ocorre uma reciclagem, a partir da decomposição de glóbulos vermelhos
senescentes, nos sistemas reticuloendoteliais do fígado, baço e medula óssea
● METABOLISMO DO FERRO
○ HEPCIDINA
■ Hormônio sintetizado pelo hepatócito
■ Principal regulador do metabolismo do Ferro
● Se liga à ferroportina, inibindo a absorção de ferro no intestino.
■ Inversamente proporcional à absorção de ferro
● Se hepcidina elevada, absorção reduzida
■ Na hemocromatose, tem-se se a hepcidina reduzida, o que aumenta a
absorção de ferro no intestino
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● FERRITINA
○ Principal forma de estocar o ferro na sua forma hidrossolúvel e rapidamentemobilizado.
○ Ferritina baixa é patognomônica de anemia por deficiência de ferro.
■ Alta especificidade para deficiência de ferro
○ Ferritina elevada (hiperferritinemia) tem como principal causa síndrome metabólica ou
outras causas inflamatórias.
● SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA
○ Indicam a porcentagem de transferrinas ligadas ao Fe (saturação)
○ Em condições normais, giram em torno de 15% a 45% de saturação
■ Elevada de 45%, altamente específica para excesso de ferro.
○ Usada, portanto, como rastreamento para sobrecarga de Ferro.
● HIPERFERRITINEMIA
○ PRIMÁRIA
■ Associada a sobrecarga de ferro (vai ter Sat. de transferrina elevada)
○ SECUNDÁRIA
■ Elevação de ferritina com níveis normais de ferro no sangue e níveis
normais de saturação de transferrina (usada para análise de excesso de
ferro)
■ É a causa mais comum de hiperferritinemia
● Usualmente causada por síndrome metabólica ou outros estados
inflamatórios.
● Pacientes graves em COVID faziam hiperferritinemia acima de 2000.
● INVESTIGAÇÃO INICIAL
○ Perfil de Ferro
■ Ferro sérico
■ Saturação de transferrina
■ Ferritina sérica
○ Como a principal causa é secundária (inflamações)
■ Sorologia para hepatites virais
■ Perfil glicemico e lipidico (sindrome metabolica)
■ Provas de função hepática
● Coagulograma, bilirrubina e albumina
■ Provas de lesão hepática
● Transaminases, gama GT e Fosfatase alcalina
■ Provas autoimunes
● FAN, anti DNA,
■ Provas inflamatórias
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● VHS e PCR
■ Screening para neoplasias
● Câncer aumenta ferritina
■ US de abdome total
● Hepatoesplenomegalia, esteatose hepática e Cirrose.
● HEMOCROMATOSE
○ É um distúrbio autossômico recessivo, caracterizado pelo aumento da absorção do
ferro intestinal, que em alguns casos pode levar a excesso de reservas de ferro
○ Status inflamatório do fígado
■ A hemocromatose pode causar cirrose hepática
○ Atualmente é considerado um dos distúrbios genéticos mais comuns em caucasianos
nos EUA e na Europa
○ Raro em Asiáticos
○ Sobrecarga de Ferro
■ Nem todos os indivíduos com mutações no HFE desenvolvem sobrecarga de
ferro, dependendo de fatores como dietéticos e perda de sangue fisiológicos
○ Fisiopatologia
■ Usualmente, um indivíduo absorve 1 mg de ferro por dia, pacientes com
Hemocromatose absorvem mais de 10 mg por dia.
● Os níveis baixos de hepcidina ocasionam esta maior absorção.
■ O ferro se acumula no fígado, coração, glândulas pituitárias e pâncreas.
○ Quadro Clínico
■ Insidioso, lento e progressivo (décadas)
■ Sintomas na 3º a 5º década de vida
■ Sintomas
● Fadiga
● Artralgia / Artrite
● Diminuição de libido e impotência sexual
# Risco de carcinoma hepático é cerca de 20 vezes maior nos
pacientes com hemocromatose hereditária
● Diagnóstico
○ Ferritina elevada >200 ng/mL (mulheres) e > 300 ng/mL (homens)
○ Duas dosagens de Índice de Saturação de Transferrina (IST) elevado. > 45%
■ Persistência do IST elevado é parâmetro mais importante para o
diagnóstico de Hemocromatose
○ Avaliação de mutações gênicas
○ Exame para avaliar o ferro hepático é a Ressonância Magnética com
dosagem de ferro (padrão ouro)
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● TRATAMENTO DA HEMOCROMATOSE
○ Remoção do excesso de ferro com sangrias
■ Flebotomias
○ Tratamento com flebotomias melhora sinais e sintomas de hemocromatose
■ A expectativa de vida tende a se normalizar se o tratamento iniciar
antes do aparecimento da cirrose e da DM.
● CONCLUSÕES
○ A principal causa de hiperferritinemia é secundária
○ A investigação inicial inclui ferro sérico, ferritina sérica e saturação de
transferrina
○ O organismo possui um sofisticado mecanismo de absorção, transporte,
utilização, reciclagem e armazenamento de Fe
○ Mas não possui formas complexas para excreção de ferro.
○ A sobrecarga de ferro (primária) não é a principal causa de hiperferritinemia.
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MIELOMA MÚLTIPLO
● Mieloma múltiplo é uma neoplasia hematológica caracterizado pelo acúmulo de plasmócitos
monoclonais na medula óssea.
● Presença de proteínas monoclonais (imunoglobulinas) no sangue e/ou urina com sinais e
sintomas de dano tissular
● Doença com pico de incidência mais avançado, 7º década de vida, homens, negros e
vinculado a exposição ao benzeno.
● Quase todos os casos de mieloma múltiplo vão se desenvolver a partir de um quadro
chamado Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI), quadro pré- mieloma.
○ Portadores de GSMI têm maior chance de desenvolver Mieloma Múltiplo, mas podem
nunca chegar a esta fase.
○ Risco de evolução para Mieloma Múltiplo de 1% ao ano
● FISIOPATOLOGIA
○ O excesso de plasmócitos da medula óssea, ocupando o espaço nas células
normais.
○ As imunoglobulinas produzidas pelas células cancerígenas são sempre do mesmo
tipo
■ Mesmo tipo de cadeia pesada e mesmo tipo de cadeia leve.
○ O excesso de imunoglobulinas vai causar múltiplos sintomas da doença
● QUADRO CLÍNICO
○ Anemia
■ Dado ocupação medular
■ Citocinas inflamatórias: o Fator tumoral inibe a eritropoiese
■ Disfunção renal com Diminuição da Eritropoetina
■ O hemograma usualmente mostra anemia normocítica e normocrômica
○ Insuficiência Renal
■ Proteínas de Bence-Jones: cadeias leves livres, produzidas em excesso
pelos plasmócitos clonais, atravessam os glomérulos renais e acabam
lesando o sistema.
● Ocasionam o acúmulo de cilindros de cadeias leves nos túbulos
distais, chamado Rim do Mieloma
■ A hipercalcemia atua reforçando a lesão renal.
■ Essa síndrome renal não é nefrótica pois não ocorre lesão glomerular.
● Rim de tamanho normal
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○ Lesões Ósseas
■ Plasmócito tem elevada avidez pelo tecido ósseo
■ É necessário analisar: coluna cervical, dorsal, lombar, pelve mais ossos
longos. Pode ser necessário RM
■ Expansão tumoral na medula óssea: causando dor lombar
■ Ativação dos osteoclastos: retirando cálcio do osso e jogando na corrente
sanguínea.
● Hipercalcemia:
○ Letargia; Confusão mental; Coma; Fraqueza; Náuseas;
Insuficiência renal aguda pelo excesso de cálcio no sangue
■ Inibição dos osteoblastos, responsáveis pela calcificação óssea
■ Lesão óssea de paciente com mieloma múltiplo (foto)
○ Infecções secundárias recorrentes
■ Dado a hipogamaglobulinemia
● Produção de apenas um só tipo acaba por reduzir a produção das
restantes e saudáveis
■ Usualmente serão infecções por bactérias encapsuladas como:
● S. pneumoniae; H influenzae; S. Aureus; K. pneumoniae e E. coli
■ Principal causa de morte por mieloma múltiplo
● ”vozinha que chega com pneumonia e dor nos ossos”
○ Hiperviscosidade
■ Ocorre principalmente no mieloma múltiplo IgM
○ Hemorragias
■ Associado a alteração dos fatores de coagulação e de citocinas
○ Alterações neurológicas
■ Compressão dos nervos ou colapso ósseo da coluna.
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TÓPICOS EM HEMATOLOGIA - NP2
● DIAGNÓSTICO
○ Presença de hemácias em Rouleaux no hemograma
○ Albumina diminuída
○ Eletroforese de proteínas sanguíneas com pico monoclonal
■ Principal exame para avaliação.
■ Indica a monoclonalidade produzida em excesso em paciente com
mieloma múltiplo.
■ Mais IgG é a mais comum - 70% dos casos;
● 20% secretam apenas cadeias leves (mais danosa para os rins)
(kappa ou lambda)
■ Pode ser solicitado eletroforese de proteinas urinarias se a eletroforese de
proteínas séricas for negativa - urina 24h
“Plasmócitos nunca podem estar em sangue periférico! Nunca!”
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● DIAGNÓSTICO DE MIELOMA MÚLTIPLO
○ 1. Presença de mais de 10% de plasmócitos na medula óssea
■ (precisa de aspirado de medula) (medulograma)
● Obrigatório que seja na crista ilíaca.
○ 2. Lesão em órgão alvo (CRAB)
■ C: Cálcio - Hipercalcemia > 10 mg/dL
■ R: Rim. Creatinina > 2
■ A: Anemia leve: Hemoglobina < 10
■ B: Bone - Lesões osteolíticas em exame de imagem.
# Diagnóstico dado por número 1 somado a qualquer um dos itens 2
● TRATAMENTO
○ Pela legislação, pacientes FIT com menos de 65 anos são elegíveis para transplante.
○ Mieloma múltiplo é incurável.■ Expectativa de 10 anos
■ Tratamento com finalidade de melhora de qualidade de vida
○ Em pacientes FIT pode ser realizado quimioterapia + transplante autólogo de medula
óssea.
○ Padrão ouro é o Transplante autólogo de medula óssea.
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