s4p1- diarreia

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Diarreias 
Objetivos
1- Estudar os tipos de diarreias e a suas fisiopatologias 
2- Entender o quadro clínico e tratamento 
3- Elucidar os diagnósticos diferenciais 
APG S4P1- Lucas Holanda 4º período 
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Diarreia x urgência fecal e pseudodiarreia 
Diarreia: É a eliminação involuntária das fezes, geralmente por problemas neuromusculares ou problemas estruturais anorretais. 
Urgência fecal e pseudodiarreia: Trata-se da eliminação frequente de pequenos volumes de fezes, geralmente com urgência. 
A diarreia tem como causa principais: Agentes infecciosos, intolerância alimentar, fármacos ou doença intestinal. 
Fisiopatologia 
Em sua grande maioria, os casos de diarreia devem-se ao fato das constantes alterações no transporte de líquidos e eletrólitos, sendo pouco dependente de alterações na motilidade da musculatura lisa. 
Capacidade de absorção de água pelo 
Diariamente cerca de 9L de água penetra no nosso trato gastrointestinal, sendo que desses, apenas 2L é apresentado ao duodeno e 0,2L é excretado nas fezes. 
Se por alguma alteração eletrolítica ou aumento de soluto no meio a capacidade de absorção do intestino delgado cair em cerca de 50% a água passa então a ser absorvida por outras regiões, como o cólon que, ao exceder a sua capacidade de absorção máxima (4L), faz com que uma maior quantidade de liquido seja excretada pelas fezes, cerca de 1000 ml. 
Da mesma forma que se o cólon estiver danificado e não conseguir absorver nem mesmo o volume de 1,5L que é mandado pelo intestino delgado, um valor superior a 0,2 L serão excretados pelas fezes. 
Parâmetros que definem a diarreia
Excreção de 1000 ml de água nas fezes ou volume fecal superior a 200 ml / 24h. 
A diarreia inflamatória, por sua vez ocorre devido a lesão ou morte de enterócitos (células absortivas), gerando a ativação da IL-1 e o TNF, causando febre e mal estar.
Classificação da diarreia
1- Quanto ao tempo de duração. 
Aguda: Menor que 2 semanas 
Persistente: No intervalo de 2 a 4 semanas 
Crônica: Acima de 4 semanas 
2- Quanto aos mecanismos fisiopatológicos
· Orgânicas: 
· Osmótica 
· Secretória 
· Inflamatória 
· Disabsortiva 
· Não orgânica: 
· Funcional 
3- Quanto as características clinicas e topográficas 
· Alta: intestino delgado 
· Baixa: cólon 
Obs: tenesmo é a dor no esfíncter pilórico anal que leva o paciente urgentemente a querer defecar ou urinar em quantidades pequenas. 
Diarreia osmótica 
É a diarreia causada por acumulo de solutos não absorvíveis que geram a retenção de água no lúmen do intestino, tudo isso gerado devido ao GEP OSMOLAR ALTO >125 mosm/kg (Estimativa da contribuição de eletrólitos para a retenção de água). 
Melhora com o jejum.
Diarreia secretória
É causada por um aumento na secreção de íons e água (disturbo de transporte) para o lúmen ou inibição da absorção por meio de drogas ou toxinas. Apresentam GAP OSMOLAR BAIXO < 50 mosm/kg. 
Não melhora com o jejum, e gera grandes volumes de vezes aquosas. 
Provocada por E. coli enterotoxigênica, vibrio cholarae, Salmonella sp. 
Acontecem também quando o níveis de ácidos biliares permanecem em excesso no conteúdo intestinal a medida que chegam ao cólon, bem como por proliferação bacteriana no intestino delgado, interferindo na absorção da bile. 
Diarreia inflamatória
Causada por um processo inflamatório que gera a produção de muco, sangue e pus. Sendo as causas principais a doença de Crohn e a reticulite ulcerativa.
Faz parte tanto da aguda quanto da crônica. Esta evidencia-se devido ao aumento da frequência e urgência de evacuações e dor abdominal em cólicas. Acompanhadas de tenesmo (dor ao evacuar), fezes escapando pela roupa e idas durante a noite ao banheiro. 
Diarreia funcional 
Nesses casos tanto a excreção quanto a absorção estão normais, porém devido a uma hipermotilidade intestinal os nutrientes não são absorvidos no tempo correto o que acaba gerando a diarreia. 
Diarreia disabsortiva 
Esta é causada devido a baixa absorção dos lipídeos no intestino delgado (síndrome de má absorção ou má digestão). Pode ser causada por doenças como Crohn, doença celíaca, giardíase e etc. 
Esteatorreia: presença de gordura nas fezes. 
Diarreia fictícia
Causada pelo uso abusivo de laxantes, e pela ingestão exagerada de alimentos laxativos. 
Diarreia aguda 
Tem início súbito e duração de menos de duas semanas, sendo classificadas em: 
· Inflamatória: pequeno volume de fezes 
· Não inflamatória: Grande volume de fezes liquidas 
Alguns patógenos são capazes de gerar processos inflamatórios por liberação de toxinas, que resultam na continuação da função excretória, mas inadequada função absortiva. 
Não inflamatória: Não há a presença de sangue, mas é acompanhada de cólicas periumbilicais, distensão abdominal por gases, náuseas ou vômitos. 
Causada principalmente por bactérias como S. aureus, E. coli enterotoxigênica, crytosporidium parvum vibrio cholerae, vírus, giárdia que interrompem o processo normal de absorção e excreção. 
Vômitos abundantes podem estar envolvidos com intoxicação alimentar por S. aureus. Além disso, a diarreia que se origina no intestino delgado pode ser volumosa e causar desidratação com hipopotassemia e acidose. E, como não há invasão dos tecidos, também não aparecem leucócitos nas fezes. 
Inflamatória: Nesse caso há a presença de sangue nas fezes, febre e dor na região de abdômen inferior esquerdo. 
Acomete principalmente o intestino grosso, o que explicaria as evacuações frequentes, porém de pequeno volume com urgência para defecar e tenesmo. 
Pode ser causado por Shigella, Salmonella, Yersinia, campylobacter, C. difficile ou E.coli. as quais causam invasão de células intestinais. 
Diarreia crônica
Condição que apresenta duração de 4 ou mais semanas, sendo esta associada frequentemente à: 
· Doenças inflamatórias intestinais 
· Síndrome do cólon irritado
· Síndromes de má absorção
· Doenças endócrinas
· Colites pós irradiação 
Os tipos de diarreia crônica são as já citadas: Osmótica, Secretória, Inflamatória, funcional e fictícia. 
A diarreia crônica pode ser causada por protozoários Giardias, E. histolytica e Cyclopora, os pacientes imunossuprimidos tem uma maior susceptibilidade aos M.O que podem causar a diarreia aguda e crônica, tais como: Cryptosporidium, citomegalovírus (CMV) e complexo Mycobacterium aviumintracellulare.
Diagnóstico e tratamento 
O diagnóstico deve ser feito com base nas queixas de evacuações frequentes e no relato de fatores associados, uso de fármacos e patógenos intestinais. As doenças inflamatórias intestinais e celíaca devem ser levadas em consideração. 
Pacientes que referem diarreia após viajem: DIARREIA DO VIAJANTE. 
A maioria dos casos de diarreia aguda são autolimitadas, mas podem causar sérios problemas para crianças, idosos, lactentes, devendo prescrever para esses casos aumento da ingesta de agua e eletrólitos.
Os fármacos para esse tratamento incluem: 
· Difenoxilato 
· Loperamida 
Esses são da classe dos opioides, reduzem a motilidade gastointestinal e estimulam a absorção de agua e eletólitos. 
O caulim e a pectina adsorvem substancias irritantes e toxinas no intestino. 
O subsalicilato de bismuto é utilizado para o tratamento da diarreia do viajante, esse fármaco parece inibir a secreção intestinal causada pela E. coli enterotoxigênica e pelas toxinas da cólera. 
Esses medicamentos são contraindicados para pacientes com diarreia sanguinolenta, febre alta ou sinais de toxemia (pré- eclampse).