Medicina da família

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--------------------------PERDA DE PESO INVOLUNTARIA------------------------------
A perda de peso constitui queixa comum no consultório. 
 Considera-se involuntária e significativa a perda de 5% ou mais do peso corporal em seis a 12 meses, o que deve suscitar a busca por uma doença subjacente. 
 No que diz respeito aos idosos, a perda de peso 
involuntária deve ser investigada sempre que houver 
diminuição de 10% ou mais no peso corporal usual.
A perda de peso inexplicável, recente e progressiva, em pessoa previamente hígida, embora potencialmente grave em qualquer idade, é mais preocupante quando ocorre acima de 40anos de idade, em vista da maior prevalência de neoplasias e de fatores psicossociais e funcionais mais frequentes nessa faixa etária, especialmente em idosos.
Condições clínicas relacionadas com a perda de peso: 
 Oferta reduzida de nutrientes/calorias: a ingestão de alimentos é influenciada por estímulos olfativos, gustativos e visuais, bem como por fatores genéticos, psicológicos e socioeconômico-culturais. 
 A redução do aporte alimentar pode estar presente pela conjunção de vários desses aspectos. A anorexia pode ser verificada na fase inicial ou no decorrer de uma série de processos mórbidos.
Aumento da demanda metabólica: representa situações que envolvem processo de catabolismo acelerado, com redução substancial dos depósitos corporais de gordura e massa proteica, como se percebe nos estados de debilidade crônica do organismo. Está presente, de maneira geral, nas neoplasias, nos processos febris de diversas origens, na síndrome da resposta inflamatória sistêmica, na sepse, na insuficiência cardíaca congestiva, nas doenças infecto-parasitárias crônicas, no pós-traumatismo acidental ou cirúrgico extenso e em pessoas com atividades físicas extenuantes ou que estão em período de estirão do crescimento. 
 As condições hipermetabólicas também ocorrem quando do uso continuado de psicotrópicos (anfetaminas, cocaína, heroína, entre outros).
Perda excessiva de nutrientes/calorias: pode haver perda de nutrientes através de vômito, diarreia, glicosúria, proteinúria e drenagem fistulosa. É observada no diabetes mellitus, em neuropatias e em processos de má-absorção secundários a tumores, doenças inflamatórias, 
infecções e parasitoses intestinais e a uso de medicamentos. 
 O emagrecimento em virtude de aumento do apetite sugere a presença de diabetes mellitus ou hipertireoidismo. 
Existem, ainda, causas secundárias ao uso de medicamentos, os quais podem interferir nos processos de digestão e absorção dos alimentos, na saciedade, no apetite e no metabolismo em geral. 
 Assumem especial importância nos idosos, que, não raro, utilizam múltiplos medicamentos. 
 Os principais medicamentos responsáveis por esse efeito com seus respectivos mecanismos fisiopatológicos são: digitálicos (redução do apetite, náusea, vômito, diarreia); anti-histamínicos, inibidores da enzima conversora de angiotensina, carbamazepina, alopurinol, levodopa, clofibrato, lítio, anorexia); levotiroxina, anfetaminas (hipermetabolismo); antibióticos (diarreia, máabsorção); teofilina (hipermetabolismo, dispepsia, náusea, anorexia); antidepressivos tricíclicos, diuréticos, clonidina (xerostomia); anti-inflamatórios não-esteroidais, inibidores de recaptação de serotonina (dispepsia, náusea, hiporexia); laxativos (diarreia)
O câncer é a causa identificável isolada mais comum de perda de peso nos idosos, responsável por menos de 20% dos casos. 
 Causas indefinidas, incluindo-se psiquiátricas, particularmente a depressão.
Na obtenção da história clínica de pacientes que se queixam de perda de peso, deve-se 
certificar, inicialmente, da existência real do problema, de sua magnitude e de sua 
evolução.
Especial atenção deve ser dada, na história clínica: 
 variações no apetite; 
 hábito alimentar e dietas recentes; digestão; 
 hábito intestinal; micção; 
 aparecimento de sinais como sangramentos exteriorizados, 
 lesões de pele, alteração na fonação, 
 tosse, dispneia, 
 hemoptise, dor torácica, 
 palpitações, febre ou dor; 
 sintomas neurológicos e emocionais; 
 morbidades conhecidas; 
 deficiência na cicatrização de feridas; 
 sintomas inespecíficos, como calafrios, sudorese, fadiga e fraqueza muscular.
A anamnese deve, ainda, incluir a história pregressa completa, com ênfase em doenças prévias como tuberculose e acidente vascular encefálico; doenças psiquiátricas; antecedentes cirúrgicos; história ocupacional e social (isolamento, pobreza, perda de ente querido, baixo nível de escolaridade, estado funcional); uso de medicamentos, álcool, tabaco e drogas ilícitas; fatores de risco para infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). 
 A abordagem de transtornos psicológicos e funcionais reveste-se de especial importância nos idosos.
Aferição de peso, altura e índice de massa corporal - IMC = peso (kg) /altura (m2). 
 Medida da espessura da prega cutânea, na avaliação da percentagem de gordura corporal 
e gordura corporal total. 
- exames complementares: 
Hemograma completo 
 VHS 
 Urina, EPF 
 Glicose de jejum 
 Creatinina 
 TSH 
 Eletrólitos 
 Lipidograma, 
 Transaminases, fosfatasse alcalina 
 Bilirrubinas e albumina 
 HIV 1 e 2 
 sangue oculto nas fezes 
 Citologia oncótica do colo uterino, mamografia 
 PSA 
 Colonoscopia
Tratamento: A abordagem do paciente que se apresenta com perda de peso significativa fundamenta-se, sempre que possível, na correção do (s) fator (es) causal (si). 
 Possui boa aplicabilidade para a maioria das pessoas a meta terapêutica inicial de 35 kcal/kg/dia (variando de 30 a 40 kcal/kg/dia), de acordo com o peso ideal, constituída de 
20% de proteínas ou mais.
As modalidades de suporte nutricional são constituídas pela nutrição enteral, parenteral (central ou periférica) e por gasto ou jejum ostomia. 
 A alimentação pela via oral deve ser mantida sempre que possível, mesmo quando se recorre às medidas de suporte nutricional, devido aos seus benefícios psicológicos e na manutenção da integridade do trato gastrointestinal. 
 O suporte nutricional, no caso particular do idoso, deve continuar até que se atinja peso dentro de 10% do valor ideal e o paciente consiga se alimentar a ponto de manter o peso nesse nível.
Drogas que promovem o aumento no apetite e ganho de peso apresentam efeitos colaterais diversos e não há evidências concretas para sua indicação.
Em idosos, além de suporte social adequado, a abordagem da deficiência nutricional deve incluir, em cada caso, orientações em relação à dieta, saúde oral, preferências individuais, suplementos dietéticos, tempero de alimentos, assistência à alimentação e supervisão por 
nutricionista.
As possibilidades terapêuticas para a doença de base são restritas, com atenção especial para a melhoria das condições gerais do doente, respeitando-se sempre o limite terapêutico e tendo como princípio a qualidade de vida do paciente.
--------------------------------------INCONTINENCIA URINARIA------------------------------------------ 
https://grupointegrado.instructure.com/courses/9122/pages/aula-11?module_item_id=305542
A incontinência urinária (IU) é definida como qualquer perda involuntária 
de urina. 
A IU é classificada em 3 tipos: 
Incontinência urinária de esforço (IUE), relacionada com a elevação da 
pressão abdominal; 
Incontinência de urgência (IUU), relacionada com bexiga hiperativa, com 
ou sem hiperatividade do detrusor; 
Incontinência urinária mista(IUM), quando existe componente de esforço 
e de urgência reunidos;
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO ( IUE) 
Nas mulheres a constipação intestinal distende a parte distal do sigmóide 
e do reto podendo prejudicar a transmissão parassimpática sacral, 
resultando em atividade detrusora inadequada, principalmente em 
idosos. 
Além disso, a presença de uma ou mais infecções do trato urinário é 
fator preditor independente para o desenvolvimento de hiperatividade 
detrusora. 
Em homens sem patologias neurológicas,a IU está, na maioria das 
vezes, associada com história de cirurgia prostática. 
Esta intercorrência pode ser causada por incompetência esfincteriana, 
disfunção vesical ou transbordamento urinário devido a retenção.
HISTORIA CLINICA/ ANAMNESE 
• Frequência de episódios de perda e hábitos miccionais; 
• Grau de incômodo; 
• Condição de perda (esforço ou urgência); 
• Necessidade de utilizar proteção (absorventes, fraldas); 
• Horário que ocorrem as perdas; 
• Associação com medicamentos; 
• Ingestão hídrica; 
• Cirurgias pélvicas; 
• Cirurgia prostática, 
• Número e tipo de partos; 
• Complicações ginecológicas.
Nas mulheres, exame geral para mobilidade, estado cognitivo, edema periférico, 
exame abdominal para massas pélvicas e avaliação neurológica para patologias 
como esclerose múltipla, Parkinson, compressão de raiz nervosa (hérnia de disco), 
parestesias e distrofismo muscular. 
• Deve-se determinar o índice de massa corporal (IMC) da paciente. 
• Atenção deve ser dada para a presença de prolapso de órgãos pélvicos e atrofia 
vaginal. 
• A força e tônus da musculatura pélvica (elevador dos anus) e a sensibilidade 
perineal também devem ser avaliados. 
• A paciente deve ser instruída a realizar manobras de esforço em posição supina e 
ortostática para observação da perda e sua intensidade.
Nos homens o exame físico, pode-se descobrir a presença de 
distensão vesical, que está associada à incontinência por 
transbordamento. 
• Como teste diagnóstico simples, pede-se para que o paciente fique 
na posição ereta e com a bexiga cheia, se observada perda urinária, 
a maior probabilidade é que o paciente apresente incompetência 
esfincteriana. 
• Caso ocorra perda aparente, o paciente é solicitado a tossir, e se a 
perda urinária ocorrer somente durante o período de aumento na 
pressão intra-abdominal, incompetência esfincteriana é bastante 
provável.
Infecção urinária pode levar ao surgimento de IU. Um exame de 
análise de caracteres físicos, elementos e sedimentos na urina deve 
ser solicitado para descartar a possibilidade de infecção. 
• Uma ultrassonografia do trato urinário e da pélvis nas mulheres 
permite avaliar a presença de massas na cavidade pélvica, além de 
fornecer informações sobre resíduo pós-miccional (RPM) e lesões do 
trato urinário. 
• Outros exames como estudo urodinânico, cistoscopia e 
uretrocistografia miccional podem ser úteis, dependendo da 
apresentação inicial. 
• PSA 
• Creatinina
TRATAMENTO IUE 
• No tratamento da IUE sempre é recomendada a 
abordagem conservadora antes do tratamento 
invasivo. 
• O tratamento conservador incluem mudanças no estilo 
de vida ( perda de peso, ingestão de líquidos, micções 
no horário, exercício físico moderado) e fisioterapia ( 
treinamento da musculatura do assoalho pélvico)
Tipicamente, pacientes portadores de IUU apresentam-se as 
seguintes queixas: 
• Urgência (imperiosidade para urinar ou sensação iminente de 
perda de urina); 
• Frequência (número de micções diárias superior a oito); 
• Noctúria (necessidade de acordar a noite devido a desejo 
miccional) com ou sem incontinência de urgência associada 
(paciente sente vontade de urinar e não consegue chegar à 
toalete apresentando perdas) associada. 
Por definição, a presença de condições fisiopatológicas locais, que levem aos mesmos sintomas, exclui o diagnóstico de IUU. 
• Entre estas condições podemos destacar: 
• Neoplasias vesicais, especialmente carcinoma “in situ” de bexiga; 
• Infecções do trato urinário inferior; 
• Medicações com efeitos colaterais sobre o trato urinário inferior, como alguns tipos de antidepressivos; 
• Litíase vesical; 
• Obstrução infravesical (geralmente decorrentes de cirurgias para tratamento de IUE); 
• Fatores emocionais.
Deve-se atentar ao exame da região pélvica nas mulheres. A presença de 
globo vesical palpável aponta para uma possível incontinência paradoxal 
(por transbordamento). A verificação de massas palpáveis em região pélvica 
sugere a presença de neoplasias que podem comprometer os nervos 
responsáveis pelo suprimento neural da bexiga. 
• A realização de exame ginecológico é mandatória e deve-se verificar a 
presença de atrofia urogenital, prolapso genital e vulvo-vaginites atróficas. 
Durante o exame físico, a realização de teste de esforço, com a paciente em 
pé, permite, em muitos casos, o diagnóstico de perdas aos esforços que 
pode estar associada aos sintomas de IUU
Em homens acima de 50 anos a presença de aumento 
prostático, avaliado durante o toque retal, pode sugerir 
a presença de obstrução infravesical e, portanto, uma 
hiperatividade secundária. 
• O exame de toque retal também permite avaliar as 
condições do assoalho pélvico.
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Urina 1 
• Antibiograma 
• Urocultura 
• Glicose 
• Creatinina
ULTRASSONOGRAFIA 
• Permite identificar a presença de lesões tumorais, 
cálculos urinários, sintomas indiretos de obstrução do 
trato urinário, tais como dilatações pielo-ureterais, etc. 
• O ultrassom permite ainda avaliar o volume prostático 
bem como o resíduo pós miccional. 
• Deve ser solicitado quando permanecer qualquer 
dúvida quanto ao diagnóstico do paciente.
TRATAMENTO DA IUU 
• A mudança de estilo de vida é a opção de primeira 
linha para todos os pacientes com IUU. 
• Consiste em mudanças de hábitos para aliviar os 
sintomas vesicais e reeducação vesical para treinar 
habilidades para controlar a IUU. 
• Mudanças de hábitos incluem redução da ingestão de 
fluídos, cafeína, alimentos ácidos e álcool, além da 
orientação como perda de peso, cessação do 
tabagismo e tratamento da constipação.