Caso Esofago de Barret e DRGE domperidona, omeprazol clopidogrel

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caso 2 Barret
livro de patologia e gastro
Yasmin miralles
Características do caso
● Homem, 60 anos, etilista, tabagista crônico.
● Apresenta dispepsia, eructações e náuseas e houve uma piora no último mes
● Faz uso de omeprazol e domperidona sem prescrição médica
● Faz uso diário de clopidogrel por conta de uma intervenção coronária percutânea realizada a 6 meses
● Por conta piora procurou um médico gastroenterologista que solicitou uma endoscopia digestiva alta
● Nos exames apresentou: hérnia hiatal e mucosa esofágica de porção inferior em aspecto cor de
“salmão”
● Na biopsia: revelou esofagite crônica moderada com displasia de baixo grau e metaplasia intestinal
com áreas adjacentes de tecido necrótico
● O médico recomendou parar de beber, fumar, não fazer uso de medicação sem prescrição médica e
alterar o uso de omeprazol
Problema central: o paciente apresenta hérnia hiatal e mucosa esofágica de porção inferior em aspecto cor
de “salmão”, além da presença esofagite crônica moderada com displasia de baixo grau e metaplasia
intestinal com áreas adjacentes de tecido necrótico.
Hipóteses:
● Devido ao uso de álcool e cigarro crônico, o paciente apresenta alterações teciduais no trato
gastrointestinal
● O uso dos medicamentos pode ter piorado a situação do paciente
● Apresenta úlcera devido ao fato de ser etilista e tabagista crônico
● O uso de medicamentos, junto ao uso de álcool e cigarro pode ter contribuído para uma toxicidade
no trato gastrointestinal
● Pode apresentar câncer de esôfago por conta da alteração na porção inferior em aspecto cor de
“salmão” e intestino, metaplasia intestinal com áreas adjacentes de tecido necrótico
● O uso de omeprazol pode ter piorado a situação do paciente ou não estava tendo o efeito desejado
por conta do uso de álcool e cigarro
● As condições apresentadas pelo paciente não melhoraram pelo uso do omeprazol pois o
medicamento atuava em outro sítio de ação. O uso contínuo desse medicamento apenas sobrecarregava as
vias metabólicas, afetando a atuação de outros medicamentos
Objetivos
● Pesquisar os termos desconhecido
○ Dispepsia -é uma sensação de dor ou desconforto na parte superior do abdomen descrito como
sensação de queimação, inchaço ou flatulência, náuseas ou saciedade muito rápida depois de começar a
comer.
○ Eructações -arroto
○ hérnia hiatal
A hérnia de hiato ou hérnia hiatal consiste na passagem de parte de órgãos abdominais (geralmente
estômago) para dentro do tóracica
Parte do estômago invade a cavidade torácica por meio de uma abertura onde o tubo alimentar (esôfago)
liga-se ao estômago.
A hérnia de hiato pode não apresentar sintomas. Em alguns casos, pode estar associada à azia e
desconforto abdominal.
Herniação de conteúdos da cavidade abdominal para a cavidade torácica através do hiato esofágico no
diafragma. Há dois tipos de hérnia de hiato.
● Tipo I: hérnia deslizante – mais comum, este tipo de hérnia de hiato é caracterizado pelo
deslocamento da junção gastroesofágico (GE) acima do diafragma. O estômago permanece no seu
alinhamento longitudinal habitual e o fundo permanece abaixo da junção GE.
● Tipo II, III, IV: hérnias paraesofágicas - uma hérnia paraesofágica é uma verdadeira hérnia
caracterizada por um deslocamento para cima do fundo gástrico através de um defeito na membrana
frenoesofágica.
o Tipo I+II=III
o Tipo IV: herniação de outros elementos da cavidade abdominal além do estomago, p. ex., intestino.
○ esofagite crônica
Esofagite erosiva como uma inflamação do esôfago, tubo que liga a boca ao estômago. Os sintomas mais
comuns dessa doença são dificuldade para engolir, dor no peito, náuseas, vômito, dor abdominal, tosse e
perda de apetite
A esofagite ocorre quando o refluxo excessivo promove necrose de camadas superficiais da mucosa
esofágica, causando erosão e úlcera.
1. A gravidade da esofagite é relacionada com duração, tempo de exposição ácida e pH do conteúdo
gástrico refluído.
inflamação eosinofilo
○ Displasia de baixo grau
desenvolvimento anormal dos tecidos, dividido conforme a gravidade em leve, moderado ou grave, e que
envolve problemas de multiplicação e anomalias celulares observadas nas mucosas genitais, respiratórias,
digestivas, ou ainda nas mamas.O termo displasia literalmente significa “crescimento desordenado”. Ela
pode ser encontrada principalmente em epitélios, e é caracterizada por uma constelação de alterações que
incluem a perda da uniformidade das células individuais, assim como a perda de sua orientação
arquitetural.
As células displásicas podem exibir pleomorfismo considerável e frequentemente contêm núcleos
hipercromáticos grandes com uma grande razão núcleo-citoplasma. A arquitetura do tecido pode ser
desordenada. Por exemplo, no epitélio escamoso displásico, a maturação progressiva normal das células
altas pertencentes à camada basal em células escamosas achatadas da superfície pode ser perdida parcial
ou completamente, levando à substituição do epitélio por células de aspecto basal com núcleos
hipercromáticos. Além disso, as figuras mitóticas são mais abundantes do que no tecido normal e, ao invés
de estarem confinadas à camada basal, elas podem ser observadas em todos os níveis, incluindo células da
superfície.
A displasia (células com problemas) é vista como um pré-câncer. Distinguimos entre displasia de baixo grau
e displasia de alto grau. Essa distinção indica o grau de “inquietação” nas células. A displasia de alto grau é
mais agressiva do que a displasia de baixo grau. Por fim, as células problemáticas no esôfago de Barrett
podem degenerar em câncer de esôfago, o chamado adenocarcinoma.
Se a displasia for confirmada, seu médico poderá recomendar endoscopias mais frequentes ou um
procedimento que tente destruir o tecido alterado, ou até mesmo uma cirurgia, pode ser indicada. É
importante enfatizar que apenas um pequeno grupo de pacientes com Barrett (menos de 5%) realmente
desenvolve câncer de esôfago, mas a vigilância nos casos de displasia deve ser constante.
○ metaplasia intestinal
A metaplasia intestinal é uma condição em que as células do estômago estão em processo de
diferenciação, ou seja, é o conjunto de pequenas lesões encontradas a partir da realização de endoscopia e
biópsia e que são consideradas pré-cancerosas, que têm potencial para se tornar câncer de estômago.
A metaplasia é definida como a substituição de um tipo celular por outro tipo celular . A metaplasia
quase sempre é encontrada em associação com os processos de dano, reparo e regeneração teciduais.
Frequentemente, o tipo celular é mais adaptado a alguma alteração do ambiente. Por exemplo, o refluxo
gastro-esofágico danifica o epitélio escamoso do esôfago, levando à sua substituição por epitélio glandular
(gástrico ou intestinal), mais adaptado a um ambiente ácido.
● Pesquisar o mecanismo de ação dos medicamentos utilizados pelo paciente (omeprazol,
domperidona e clopidogrel)
● omeprazol- é um medicamento protótipo da classe dos inibidores da bomba de protões, que diminuem a
secreção gástrica alterando a atividade da H +/K +-ATPase.
Absorção
Chegando ao intestino delgado o omeprazol sofre rápida absorção completada em 3-6 horas
São pró-fármacos, com cápsulas com grânulos de revestimento entérico que exigem a ativação em
ambiente ácido, porém são fármacos que só realizam sua ação quando absorvidos pelo sangue e
transportados para o interior das células parietais.
1. Após a sua absorção na circulação sistêmica, o pró-fármaco difunde-se nas células parietais do estômago
e acumulam-se nos canalículos secretores de ácidos, onde é ativado pela formação de uma sulfenamida
tetracíclica catalisado por prótons.
2. A sulfenamida interage de modo covalente com os grupos sulfidrilas da bomba de prótons,
inibindo irreversivelmente sua atividade
Distribuição:
i. a taxa de ligação às proteínas plasmáticas é de 95%-96%.
ii. O volume de distribuição é de 0,34 L/kg a 0,37 L/kg, sendo menor em idosos do que em pacientes mais
jovens.
metabolização-
ligam-sealtamente às proteínas e são extensivamente metabolizadas por CYP hepáticas, particularmente
CYP2C19 e pelo CYP3A4.
Excreção: são excretados pelos rins e fezes
i. renal (77%) na forma de seis ou mais metabólitos.
Farmacodinâmica:
a. O omeprazol é um dos principais fármacos utilizados na terapia de distúrbios relacionados à acidez
gástrica, como as úlceras peptídicas, dispepsias e doenças do refluxo gastroesofágico
b. Age por inibição da H+K+ATPase, enzima localizada especificamente na célula parietal do estômago e
responsável por uma das etapas finais no mecanismo de produção de ácido gástrico.
i. Essa ação farmacológica, inibe a etapa final da formação de ácido no estômago, proporcionando assim
uma inibição altamente efetiva tanto da secreção ácida basal quanto da estimulada
1. O pró fármaco é convertido em sua forma ativa, a sulfenamida, no ambiente canalicular ácido, a. Então, a
sulfenamida reage, então, com um resíduo cisteína na H+ /K+ ATPase, formando uma ligação dissulfeto
covalente.
i. Essa ligação inibe a atividade da bomba de prótons, levando à supressão prolongada e quase completa da
secreção ácida.
Como a inibição da bomba de prótons é irreversível, a secreção ácida permanece suprimida por 24 a 48
horas ou mais, até que ocorra síntese de novas enzimas H+/K+-ATPase e sua incorporação na membrana
luminal das células parietais.
Os IBPs são pró-fármacos que exigem a ativação em ambiente ácido. Após a sua absorção na circulação
sistêmica, o pró-fármaco difunde-se nas células parietais do estômago e acumulam-se nos canalículos
secretores de ácidos, onde é ativado pela formação de uma sulfenamida tetracíclica catalisado por prótons.
A sulfenamida interage de modo covalente com os grupos sulfidrilas da bomba de prótons, inibindo
irreversivelmente sua atividade. A secreção de ácido só retorna após a síntese de novas moléculas da
bomba e sua inserção na membrana luminal. Apesar de ter uma meia-vida de 0,5 a 1 hora, a administração
diária de dose única de omeprazol afeta a secreção ácida durante 2-3 dias, devido seu acúmulo nos
canalículos.
Ademais, existem evidências que o omeprazol pode interagir de modo adverso com o anticoagulante
clopidogrel ao nível da CYP2Cl9. Assim, o omeprazol pode inibir a conversão do clopidogrel a sua forma
anticoagulante ativa.
● Domperidona é um fármaco antidopaminérgico, do grupo dos "modificadores da motilidade
gastrointestinal", que é utilizado para tratamento de situações de vómitos ou náuseas.
Farmacocinética
Absorção: via oral
i. Pico de concentração plasmática em 30 a 60 minutos.
ii. A baixa biodisponibilidade (15%) é devida a um extensivo metabolismo na primeira passagem pela
parede intestinal e fígado
iii. Deve tomar a domperidona 15-30 minutos antes das refeições. A redução da acidez gástrica perturba
a absorção da domperidona
b. Distribuição:
i. A ligação a proteínas plasmáticas da domperidona é de 91-93%.
c. Metabolização: fígado
i. Sofre um rápido e extenso metabolismo hepático pela hidroxilação e a N-dealquilação.
1. CYP3A4 é a principal forma do citocromo P-450 envolvida na N-dealquilação da domperidona
2. CYP3A4, o CYP1A2 e o CYP3E1 estão envolvidos na hidroxilação aromática da domperidona
d. Excreção:
i. As excreções urinária e fecal são respectivamente de 31 e 66% da dose oral.
Farmacodinâmica
É um antagonista de receptores da dopamina. A dopamina tem efeitos inibitórios na motilidade
gastrintestinal, incluindo a redução da pressão gástrica e da pressão do esfíncter esofágico inferior.
Esses efeitos parecem resultar na supressão da liberação de acetilcolina nos neurônios motores
mioentéricos e são mediados pelos receptores de dopamina do subtipo D2.
-age impedindo a ligação do neurotransmissor dopamina ao seus receptores D2.
i. Essa inibição da ligação da dopamina aos receptores D2 provoca os seguintes efeitos:
1. Aumento da peristalse do esôfago, o que acelera
a passagem dos alimentos em direção ao
estômago.
2. Aumento da pressão do esfíncter inferior do
esôfago, o que diminui o risco de refluxo
gastroesofágico.
3. Aumento da motilidade gástrica e do duodeno, o que acelera o esvaziamento do estômago.
4. Ação antiemética (inibição de náuseas e vômitos).relacionadas à atividade de bloqueio do receptor de
dopamina na zona de gatilho quimiorreceptor e no nível gástrico. Possui forte afinidade para os receptores
de dopamina D2 e D3, que se encontram na zona de gatilho quimiorreceptora, localizada logo fora da
barreira hematoencefálica, que - entre outros - regula náuseas e vômitos
Vantagem extra: alivio dos vômitos por meio dos receptores de dopamina na zona gatilho
quimiorreceptora. Atravessa lentamente a barreira hematoencefálica, pode agir nas zonas do SNC que não
têm a barreira, como áreas que controlam vômitos, temperatura e a liberação da prolactina (dopamina
inibe a liberação de prolactina). Apresenta maior lipossolubilidade
. Meia-vida 7 horas
-Interação da Domperidona e omeprazol:
1. A domperidona e o omeprazol utilizam-se da isoenzima CYP3A4 para serem metabolizados (o omeprazol
em menor quantidade), competindo em certo nível por ela.
no caso, se o omeprazol está competindo com clopidogrel começa a utilizar mais CYP3A4, que compete com
domperidona
2. o uso concomitante de drogas que inibem esta enzima de forma significativapode resultar em níveis
plasmáticos elevados de domperidona.
3. Além de que a redução da acidez gástrica perturba a absorção da domperidona → função do omeprazol
iii. Interação da Domperidona e omeprazol e clopidogrel:
1. utilizam-se da isoenzima CYP3A4
● clopidogrel é um fármaco do grupo dos antiagregantes plaquetários com ação inibitória sobre os
receptores de adenosina difosfato. É usado no tratamento e prevenção da trombose arterial.
Farmacocinética
ABSORÇÃO- O clopidogrel é um pró-fármaco (precisa ser convertido em uma substância ativa para que
tenha o seu efeito),O seu pico médio plasmático ocorre aproximadamente 45 minutos após a ingestão. A
absorção é de pelo menos 50%
Distribuição: O clopidogrel e o seu principal metabólito circulante
(inativo) ligam-se reversivelmente in vitro às proteínas do plasma humano (98% e 94%, respectivamente).
Metabolismo: fígado, bem absorvido pelo intestino, mas permanece farmacologicamente inerte até ser
ativado no fígado Metabolizado por duas vias metabólicas principais:
1. Mediada pelas esterases conduzindo à hidrólise em seus derivados de ácido carboxílico inativos
(85% do metabólito circulante)
2. através do sistema do citocromo P450 (CYP)
O metabólito ativo é formado principalmente pelo CYP2C19 com contribuições de várias outras enzimas
CYP, incluindo CYP1A2, CYP2B6 e CYP3A4
b. O clopidogrel é primeiramente metabolizado a um metabólito intermediário: 2-oxo-clopidogrel.
c. O metabolismo subsequente do metabólito intermediário
2-oxo-clopidogrel resulta na formação de metabólito ativo, um tiol derivado de clopidogrel.
i. O metabólito ativo tiol liga-se rápida e irreversivelmente ao receptor plaquetário, consequentemente
inibindo a agregação plaquetária.
É uma alternativa no tratamento antitrombótico, associado ao AAS como na TAD (terapia antiplaquetária
dupla) para prevenir a formação de trombos na obstrução de artérias e consequente IAM sendo um
derivado da tienopiridina, que atua como antagonista específico de P2Y12 na membrana das plaquetas,
inibindo assim a ativação plaquetária.
Após sua administração oral (75 mg/dia), o clopidogrel é rapidamente absorvido. O seu pico médio
plasmático ocorre aproximadamente 45 minutos após a ingestão.
A Cmáx (pico de concentração plasmática) do metabólito ativo é duas vezes maior após uma única dose de
ataque de 300 mg/dia de clopidogrel do que após 4 dias na dose de manutenção de 75 mg/dia. A Cmáx
ocorre aproximadamente 30 a 60 minutos após a dose.
EXCREÇÃO-Após dose oral única de 75 mg, o clopidogrel apresenta meia-vida de aproximadamente 6
horas. A meia-vida de eliminação do principal metabólito circulante (inativo) é de 8 horas,após
administração única e em dose repetida (ANVISA, 2015; WÜRTZ; GROVE, 2015).
50% são excretados na urina
ii. 46% nas fezes
1. no intervalo de 120 horas após a dose.
Farmacodinâmica:
Por ser um pró-fármaco, o clopidogrel, deve ser metabolizado pelas enzimas do CYP450 para produzir o
metabólito ativo que inibe a agregação plaquetária. O metabólito ativo de clopidogrel inibe, seletivamente,
a ligação da adenosina difosfato (ADP) ao seu receptor plaquetário P2Y12 e, subsequente bloqueia a
ativação do complexo glicoproteico GPIIb/IIIa mediado por ADP, inibindo a agregação plaquetária. Devido à
ligação irreversível, as plaquetas expostas estão com suas vidas úteis afetadas (aproximadamente 7-10 dias)
e a recuperação da função plaquetária normal ocorre a uma taxa consistente ao resto do seu período de
vida.
INTERAÇÃO COM OMEPRAZOL- A interação do omeprazol e do clopidogrel se dá em nível metabólico, onde
ambos os fármacos se utilizam das enzimas do CYP450 para seu metabolismo. Os inibidores de bomba de
prótons são metabolizados pela enzima CYP2C19 e co-substratos pela a CYP3A4, as quais são também, as
principais enzimas necessárias ao metabolismo e ativação do clopidogrel. Sendo assim, essa associação
reduz a capacidade do clopidogrel em inibir a agregação plaquetária, podendo gerar sérios problemas
cardiovasculares.
E esta competição pela mesma via de metabolização, a qual é responsável pela ativação reduzida do
clopidogrel, se dá pela variabilidade genética interindividual do CYP2C19 através de mutações de perda de
função do seu gene. As frequências destes alelos polimórficos apresentam variação interétnica acentuada
em cerca de 35% na população chinesa, japonesa e indiana e de até 15% na população europeia branca.
Onde esses pacientes que apresentam o risco cardiovascular elevado, principalmente, quando utilizam
desta associação, tem a incidência maior em pessoas brancas que possuem como variante o alelo
CYP2C19*17.
Existem alternativas terapêuticas, como a troca do clopidogrel ou do IBP, respectivamente, pelo prasugrel
ou rabeprazol, medicamentos que não trariam riscos ao paciente.
● Interpretar o resultado dos exames (EDA e biópsia)
Esofago de Barret- transformação metaplásica do esofago de Barrett (metaplasia intestinal pq é compativel com
o intestinal parecido) e se os fatores de risco não forem retirados irá ocorrer uma displasia celular
(diferenciação, aumento intensificando com glândulas disformes do epitélio que já estava modificado(intestinal))
e isso irá ocorrer pró carcinoma invasivo que esta invadindo tecidos (que ja nao da pra retornar)
● Histologia normal do esôfago:
tecido epitelial estratificado pavimentoso; glândulas presentes na camada submucosa; muscular com
musculatura lisa e camada adventícia.
● Histologia encontrada no caso: uma mistura do epitelio esofágico com o intestinal, que é simples
colunar com células caliciformes; além de células epiteliais alteradas anormais, não amadurecendo da
maneira correta.
http://rmmg.org/artigo/detalhes/569
● EDA - hérnia hiatal e mucosa esofágica de porção inferior em aspecto cor de “salmão”
A realização do exame de endoscopia digestiva alta vai apresentar-se com uma lesão circunferencial
ou na forma de linguetas na região esofágica. Na parte distal do esôfago há coloração vermelho
salmão, devido ao aumento da vascularização do local da lesão e presença de mucosa glandular.
Pode ser classificado como Barrett curto (BC) se a lesão for menor do que 3 centímetros, ou como
Barrett longo (BL) se a lesão for maior ou igual a 3 centímetros. Não é elucidado se o risco de
desenvolvimento do adenocarcinoma é maior ou menor de acordo com a extensão da lesão.
Na biópsia será coletado uma pequena amostra de tecido para exame adicional. Esta amostra será
usada para determinar se há displasia (crescimento celular anormal) presente no revestimento do
esôfago.
O diagnóstico de esôfago de Barrett será aventado quando a junção esofagogástrica está localizada
distalmente à junção escamocelular ou quando é observada a presença de projeções digitiformes "cor de
salmão", semelhantes à mucosa gástrica. Em portadores de hérnia de hiato, a precisa localização da junção
esofagogástrica pode ser difícil: nesse caso, o endoscopista deve localizar a margem proximal das pregas
gástricas com o estômago, mantendo o esôfago parcialmente insuflado.
como área ou segmento de mucosa de cor rosa-salmão no terço distal do esôfago, a que
corresponde a metaplasia intestinal
Algumas vezes, a visualização correta do esôfago de Barrett é dificultada pela presença concomitante de
critema e erosões. Nesses casos, múltiplas biópsias podem ser necessárias, preferivelmente guiadas pela
coloração do esôfago com azul de metileno, corante que tem a propriedade de ligar-se às células
caliciformes.
endoscopia digestiva alta regularmente. Nesse exame, o médico visualiza o interior do esôfago com auxílio
do endoscópio. Se necessário, o médico pode coletar pequenas amostras de tecido (biópsia) na área do
esôfago de Barrett, que são enviadas posteriormente para análise em um laboratório de patologia.
Não existe uma periodicidade para a realização desse exame, mas a maioria dos médicos recomenda a
realização frequente se áreas de displasia são diagnosticadas. Se a displasia for de alto grau a endoscopia é
repetida com muito mais frequência.
Se a área de esôfago de Barrett é grande e/ou existe displasia de alto grau, o tratamento é recomendado
devido ao alto risco de que um adenocarcinoma já esteja presente, mas ainda não foi diagnosticado ou irá
se desenvolver dentro de alguns anos. As opções de tratamento para displasia de alto grau podem incluir
cirurgia para remover parte do esôfago com a área anormal, ressecção endoscópica da mucosa, terapia
fotodinâmica e ablação por radiofrequência.
EB é caracterizado pela presença de mucosa glandular no esôfago distal, acima da junção gastroesofágica. A
análise histológica evidencia a substituição do epitélio estratificado pavimentoso por epitélio colunar
especializado com células caliciformes correspondendo à denominada metaplasia intestinal especializada,
que pode evoluir para adenocarcinoma devido ao alto poder de malignização desta entidade.
Quando a displasia está presente, ela é classificada como de baixo grau ou de alto grau. A proliferação
epitelial aumentada, frequentemente com mitoses atípicas, cromatina agrupada irregularmente, razão
núcleo-cito- plasma aumentada e a não maturação das células epiteliais ao longo de sua migração para a
superfície esofágica estão presentes em ambos os graus de displasia. As displasias de baixo grau são
acompanhadas com endoscopias e biopsias, bem como um foco de displasia de alto grau. O carcinoma
submucoso(quando células neoplásicas atingem a lamina própria) e displasias de alto grau (não focal) são
tratadas por meio de esofagectomia, mucosectomia endoscópica, entre outras.
Surge como consequência da doença de refluxo gastroesofagico crônica (gera esofagite e, então, o esôfago
de Barrett) O tratamento do esôfago de Barret gira em torno de três objetivos principais, quais sejam: alívio
dos sintomas, quando estes estão presentes; prevenção do refluxo; e controle da progressão displásica.
Pode-se afirmar que a evolução do EB para o ADC resulta de eventos genéticos e epigenéticos que
progridem na seguinte sequência: metaplasia, displasia de baixo grau, displasia de alto grau e
adenocarcinoma. Portanto, a vigilância endoscópica é essencial no seguimento desses pacientes e se baseia
na avaliação da presença e da complexidade da displasia.
Condição adquirida devido à intensa e prolongada exposição ácida a qual induz o desenvolvimento de
metaplasia intestinal especializada (MIE) do esôfago distal. Resulta do estágio avançado da Doença do
Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e é considerado o principal fator de risco para o desenvolvimento de
adenocarcinoma de esôfago.
● Biopsia: revelou esofagite crônica moderada com displasia de baixograu e metaplasia intestinal
com áreas adjacentes de tecido necrótico
refluxo gástrico crônico, o epitélio escamoso estratificado normal da parte inferior do esôfago pode sofrer
transformação metaplásica para epitélio colunar gástrico ou tipo intestinal. A metaplasia também pode
ocorrer em células mesenquimais, mas, em tais situações, geralmente constitui reação a alguma alteração
patológica e não uma resposta adaptativa ao estresse
EB é caracterizado pela presença de mucosa glandular no esôfago distal, acima da junção gastroesofágica. A
análise histológica evidencia a substituição do epitélio estratificado pavimentoso por epitélio colunar
especializado com células caliciformes correspondendo à denominada metaplasia intestinal especializada,
que pode evoluir para adenocarcinoma devido ao alto poder de malignização desta entidade.
Biopsias realizadas em epitélio de aspecto endoscópico róseo-salmão, independentemente de sua
extensão, que ao exame histológico revelem a presença de MIE com células caliciformes, fornecem o
diagnóstico de EB(37, 38), que pode ser classificado em curto, menor do que 3 cm de extensão, e longo,
cuja extensão é maior ou igual a 3 cm(1, 32, 33). Biopsias realizadas imediatamente abaixo da junção
escamocolunar (JEC) são capazes de revelar MIE, mesmo quando o EB sequer é suspeitado
endoscopicamente(36). Este achado pode representar MIC, que ainda é objeto de discussões quanto à
etiologia
Compreender a relação dos achados nos exames com o uso de álcool e cigarro
Tabagismo
Pode afetar o DNA causando a ativação ou inibição da função de alguns genes e, como resultado final,
temos um risco aumentado de tumores. Entre eles o risco de câncer de boca, esôfago, estômago, pâncreas,
fígado e intestino.
Além desse aumento no risco de neoplasias, esse hábito leva a uma redução no tônus do esfíncter
esofagiano inferior, exatamente o esfíncter que se encontra no limite entre o esôfago e estômago, e
consequentemente predispõe à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).
Foi mostrado também que quem continua fumando apresenta um risco maior de desenvolver as
complicações da DRGE, como câncer e estenose de esôfago.
O tabagismo reduz o fluxo sanguíneo para a mucosa do trato digestivo e diminui a produção de muco no
estômago, aumentando a chance de uma pessoa portadora de gastrite por H. pylori desenvolver uma úlcera
péptica.
O tabagismo é fator de risco para DRGE não erosiva e para sintomas de refluxo. Tabagistas têm mais
episódios de refluxo do que não tabagistas, mas a abstinência de 24 horas não reduz o tempo de pH < 4.
A abstinência do fumo em 24 horas reduz o número de episódios de refluxo, mas não afeta a exposição
ácida total. Tabagistas após abstenção de 48 horas têm aumento da exposição ácida esofágica.
Etilista
Os mecanismos de ação do etanol na mucosa se dão por aumento da permeabilidade por quebra das
barreiras mucosas. Em exposições agudas a recuperação é rápida e total, mas nos casos de grandes
exposições crônicas observamos alterações na microcirculação e produção de prostaglandinas e dano
estrutural irreversível.
O etanol interfere com a função da musculatura digestiva, podendo alterar o trânsito pelo estômago e
intestino delgado. Os efeitos dependerão em parte da quantidade ingerida e da presença de alimentos. As
bebidas com maiores concentrações tendem a inibir a motilidade gástrica e retardar seu esvaziamento. Isso
aumenta a ação bacteriana sobre o alimento, resultando em plenitude e desconforto abdominal.
A ingestão alcoólica é fator de risco para DRGE erosiva. O consumo frequente de álcool é fator de risco para
sintomas de refluxo. Os hábitos de ingestão de vinho ou cerveja aumentam o risco de refluxo (NNH de 7 a 9.
O consumo de álcool é fator de risco para DRGE erosiva.
O consumo de etanol pode afetar o esôfago de diversas maneiras, como redução da motilidade e
relaxamento do esfíncter inferior, o que pode se dar mesmo em uma única ingestão aguda. Essa condição
favorece o refluxo gastroesofágico e suas consequências (esofagite, úlceras, sangramentos, etc). Além disso,
foi observado que etilistas exibem anomalias na motilidade esofageana conhecida como “esôfago em
quebra nozes” cujos sintomas de dor torácica podem simular a insuficiência coronariana.
A ação direta do etanol na mucosa do esôfago pode originar esofagite (erosiva ou não). É conhecida a maior
incidência de esôfago de Barrett em etilistas (alterações na mucosa esofageana com surgimento de epitélio
glandular em áreas mais expostas ao refluxo, o que eleva o risco de surgimento de adenocarcinoma de
esôfago).a
Fatores de risco para a doenca do refluxo DRGE
● Obesidade (principal)
● Gestante (mecanismo hormonal)
● Medicações (BCC, antidepressivos)
● Alimentos (cafeína, álcool, gordura)
● Tabagismo
● Obesidade
● Etnia caucasiana
● Histórico familiar
● Sexo masculino
● Relacionar os sinais e sintomas comum possível diagnóstico (dispepsia, eructações e náuseas e
houve uma piora no último mes
drge- esfoagite cronica- barretpoe evoluir cancer
DIAGNÓSTICO: A hérnia de hiato levou ao refluxo gástrico que originou esofagite que
levou ao esofago de barret
a. Definição:
i. A hérnia de hiato é a protrusão de parte do estômago para o tórax, através do
orifício do diafragma
1. Quando ocorre a herniação de parte do estômago para o tórax, o esfíncter esofagiano que ficava logo
abaixo do diafragma também é levado junto para cima → Deste modo ele não consegue funcionar
corretamente.
ii. DRGE: Caracteriza-se por refluxo anormal do conteúdo gástrico para o interior do esôfago.
1. O refluxo deste conteúdo pode trazer sintomas ou complicações para o paciente, passando a ser
patológico, denominando se doença do refluxo gastresofágico, incluindo a esofagite de refluxo e esôfago de
Barrett.
iii. Esofagite é uma condição encontrada em uma grande população com doença do refluxo gastroesofágico
1. A esofagite ocorre quando o refluxo excessivo promove necrose de camadas superficiais da mucosa
esofágica, causando erosão e úlcera.
a. A gravidade da esofagite é relacionada com duração, tempo de exposição ácida e pH do conteúdo
gástrico refluído.
iv. Esôfago de Barrett é uma condição na qual o tecido que reveste o esôfago é substituído por tecido
semelhante ao de revestimento do intestino → processo chamado de metaplasia intestinal.
refluxo
condição nem sempre provoca sintomas, no entanto, podem aparecer sinais de refluxo gastroesofágico que
é a azia, queimação e arrotos constantes.
Além disso, a dor no meio do peito, próximo ao estômago, costuma ser frequente nestes casos, pois com o
no refluxo gastroesofágico ocorre o retorno do conteúdo gástrico, irritando a mucosa do esôfago.
SINTOMAS
Hérnia de Hiato: Pirose, Refluxo gastroesofágico, Eructações, Náuseas
ii. DRGE: é a queimação retroesternal. Crianças apresentam vômitos, irritabilidade, anorexia e, algumas
vezes, sintomas de aspiração crônica. Tanto adultos como crianças com aspiração crônica podem apresentar
tosse, roncos ou chiado.
iii. Esofagite: engolir, dor no peito, náuseas, vômito, dor abdominal, tosse e perda de apetite.
iv. EB: Esta condição nem sempre provoca sintomas, no entanto, podem aparecer sinais de refluxo
gastroesofágico que é a azia, queimação e arrotos constantes.
v. A partir da EDA é possível confirmar:
1. nesse exame observa-se uma área ou segmento de mucosa de cor rosa-salmão no terço distal do
esôfago, a que corresponde a metaplasia intestinal (MI) substituindo a mucosa escamosa ("normal" ) em
resposta ao refluxo gastroesofágico crônico (RGE).
● A partir do diagnóstico pesquisar:
DRGE
Principais causas DRGE:
● Relaxamento transitório do EEI exacerbado (mais comum e não é associado a deglutição)
● Hérnia hiatal: nem toda hérnia hiatal gera DRGE, grande maioria que tem hernia n tem DRGE,
embora, quem tem hernia tem risco aumentado
● Acid pocket: em algumas pessoas se forma um bolsão ácido em cima do bolo alimentar, boiando no
fundo gástrico
● Gastroparesia e dismotilidadeesofágica
● Hipotonia do EEI
Esôfago de Barret
Definição: Troca do epitélio estratificado por um epitélio colunar metaplásico na região da transição
esofagogástrica, com projeção de epitélio rosa-salmão >1cm
etiologia:
Meio natural que o esôfago encontra para se defender do refluxo, em indivíduos normais (sem exposição ao
ácido ou bile – lembrando que refluxo pode ser ácido, alcalino ou gases) altera as junções intercelulares,
como a alteração na membrana basal e nas células mais profundas do epitélio. Gerando produção de
citocinas, alterações enzimáticas e por conseguinte a alteração de epitélio. Celulas caliciformes intestinais
produzem muco naquela região para se proteger de um refluxo crônico intenso.
FATORES DE RISCO E FISIOPATOLOGIA
A exposição ácida prolongada sofrida pelo esôfago distal devido ao refluxo gastroesofágico, idade avançada,
tabagismo, obesidade, bem como a predileção pelo sexo masculino e a tendência familiar, são fatores de
risco bem estabelecidos
Sabe-se, porém, que não apenas o estímulo ácido é responsável pelo surgimento da metaplasia, mas a
alternância entre os estímulos ácido e básico.
Condição adquirida que exige lesão esofágica devido aos fatores de risco, impossibilitando a reepitelização
esofágica adequada. Os mecanismos moleculares continuam desconhecidos. Estudos recentes sugerem que
alterações genéticas nas células pluripotentes da camada basal do epitélio esofágico colaboram para o
desenvolvimento da metaplasia.
O processo patológico se inicia com metaplasia de células colunares, seguida por “intestinalização”
progressiva da mucosa, sem que haja displasia, ou seja, com a arquitetura epitelial e a maturação celular
preservadas.
Relata-se um período variável entre 5 e 10 anos para que ocorra a diferenciação do epitélio colunar simples
em intestinal. A intestinalização distal da mucosa esofágica caracteriza um estágio pré-maligno, tendo em
vista que pode evoluir com displasia e adenocarcinoma.
Prognóstico:
O acompanhamento com endoscopia digestiva alta com múltiplas biópsias é essencial no seguimento
desses pacientes para avaliar a presença de displasia, a progressão da doença e para prevenir possíveis
complicações.
Em alguns casos pode ser indicada a realização de cirurgia para correção de hérnia de hiato, ou para
fortalecer o esfíncter inferior do esôfago que fica na transição com o estômago, com o objetivo de reduzir o
refluxo gastroesofágico. Porém o seguimento mostra que cerca de 80% dos doentes operados para tratar o
refluxo gastroesofágico não apresentam regressão do epitélio colunar, podendo aparecer adenocarcinoma
mesmo após a correção do refluxo.
Existem três estágios do esôfago de Barrett, que variam de metaplasia intestinal sem displasia até displasia
de alto grau. A displasia representa a presence de crescimento celular anormal no tecido corporal. A
presença de displasia não é considera cancer, porém ela pode aumentar o risco de desenvolver cancer.
Sendo assim, as diretrize médicas recomendam o tratamento. 11, 12
■ Metaplasia Intestinal Sem Displasia: Presença de esôfago de Barrett, porem nenhuma alteração
cancerosa e visível nas células do revestimento do seu esôfago.
■ Displasia de Baixo Grau: As células mostram sinais precoces de alterações pré-cancerosas que
podem levar ao câncer de esôfago.
■ Displasia de Alto Grau: As células do esôfago apresentam um alto grau de alterções pre-cancerosas,
que se acredita ser o último passo antes do câncer de esôfago.
Diagnóstico:
Endoscopia: projeção vermelho-salmão acima da TEG >1cm
Junção de aspectos histológicos com endoscópios.
Histologia: metaplasia intestinal e epitélio colunar estratificado
Risco de displasia: adenocarcinoma e mortalidade
Esofâgo de Barret → displasia de baixo grau → displasia de alto grau → adenocarcinoma
Não se sabe quais os reais fatores que influenciam na evolução.
O diagnóstico do esôfago de Barrett é baseado no achado endoscópico de mucosa hiperemiada com
aspecto aveludado que se estende cranialmente a partir da junção gastroesofágica, o que caracteriza a
metaplasia intestinal
distal. Esta área exibe nítido contraste com a mucosa esofágica normal, que é lisa e mais pálida. A
confirmação histológica é realizada por meio de biópsias seriadas colhidas durante a endoscopia digestiva
alta
caliciforme?
TRATAMENTO
O tratamento do esôfago de Barrett versa em torno de três principais objetivos: aliviar os sintomas;
controlar o refluxo; e promover a regressão do epitélio metaplásico, evitando a progressão para displasia-
carcinoma. É importante salientar que o tratamento ideal é aquele que restaura a mucosa e elimina o risco
associado de adenocarcinoma. Contudo, tanto a terapêutica clínica quanto a cirúrgica atuam apenas no
controle do refluxo, não havendo eficácia em relação à regressão do epitélio metaplásico. O tratamento
conservador do EB utiliza os inibidores da bomba de prótons (IBP) em dose padrão quando EB curto e em
dose dupla nos demais quadros.
Ademais, abordagens no estilo de vida, tais como cessação do tabagismo, perda de peso em obesos e
medidas que visam a diminuição da pressão do esfíncter esofagiano inferior (EEI), também devem ser
adotadas objetivando-se a redução do refluxo. O tratamento conservador deve ser instaurado e mantido
desde que não haja complicações e que o quadro seja responsivo às medidas empregadas. Caso contrário,
deve-se partir para abordagem cirúrgica.
O tratamento cirúrgico do EB consiste em esofagectomia, que restaura a função do EEI e evita, assim,
refluxo de conteúdos gástricos e duodenais. Consequentemente, a cirurgia elimina a agressão sofrida, seja a
mucosa esofágica normal ou metaplásica. Estudos apontam que, quando comparado com o tratamento
clínico, a cirurgia apresenta melhores resultados, além de reduzir a compreensão das bases moleculares
envolvidas na gênese do EB e na sua progressão maligna.
Tratamentos endoscópicos ablativos
1. Diferentes técnicas para destruir o epitélio de Barrett numa profundidade suficiente para eliminar a
metaplasia/displasia e permitir que o corpo, então, produza células esofágicas normais.
a. Terapia fotodinâmica:
i. Usa um químico que é ativado pela luz, um endoscópio e um laser, para destruir as células pré-cancerosas
do esôfago. ii. Quando a hematoporfirina é exposta à luz do laser, produz uma forma de oxigênio que mata as
células vizinhas.
Quadro clínico:
DRGE → pirose, regurgitação e disfagia
Duração dos sintomas > 5 anos
OBS: alguns pacientes com DRGE relatam melhora clínica com esôfago de Barret → metaplasia como defesa
Fatores de risco:
DRGE >5 anos, idade >50 anos, homem, tabagismo, caucasiano e obesidade