PANCREATITE AGUDA,

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Christiane Novais- 5º semestre medicina
PANCREATITE AGUDA
Inflamação aguda do pâncreas, que pode envolver tecidos peripancreáticos e/ou órgãos a distância. 
É uma doença comum e com amplo espectro de apresentação, variando desde formas leves, que são mais comuns e respondem bem ao tratamento conservador, até formas graves, que requerem internações prolongadas em UTI, uso de antimicrobianos de amplo espectro e intervenções cirúrgicas.
A morbimortalidade também se dicotomiza, sendo baixa nos casos leves e elevada nos casos graves, principalmente nos que possuem necrose pancreática infectada. Para diferenciar essas duas formas, se utiliza critérios clínicos, laboratoriais e radiológicos isolados ou agrupados sob a forma de escores prognósticos.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Varia de 4,8 a 24,2 casos/ 100.000 habitantes em países desenvolvidos, mas aqui no Brasil não há dados concretos, mas varia aprox.., 19/100.000 habitantes.
A mortalidade na pancreatite aguda respeita um padrão bimodal, sendo que nas primeiras 2 semanas costuma ocorrer em virtude da resposta inflamatória sistêmica e das disfunções orgânicas induzidas por ela, após esse período costuma acontecer por causa das complicações infecciosas da doença. 
CONCEITOS
TIPOS 
1. Pancreatite intersticial edematosa; 
a) Edema do pâncreas;
b) Líquido peripancreático;
c) Inflamação do tecido peripancreático;
2. Pancreatite necrotizante; 
a. 5-10%;
b. TC precoce -> subestimada, tem que ser após 2 semanas;
c. Tecido pancreático, extrapancreático ou ambos;
d. Evolução: estéril ou infectada, reabsorção ou coleção;
NECROSE:
FASE
· Aguda< 1 semana (repercussões sistêmicas- resposta à agressão inflamatória inicial);
· Tardia> 1 semana (complicações locais);
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
· Leve (não há nem complicação local nem insuficiência orgânica);
· Grave moderada (complicações locais e/ou insuficiência orgânica transitória);
· Grave (insuficiência orgânica por mais de 48 horas);
ETIOLOGIA
1. LITÍASE BILIAR
A migração dos cálculos responde por cerca de 40% dos casos, os cálculos causam a pancreatite devido: 1. Passagem do cálculo resulta em edema transitório da papila, logo, em discreta obstrução ao esvaziamento do ducto pancreático principal; 2. Durante a passagem do cálculo através da ampola, há refluxo de bile em virtude de obstrução transitória;
Ou seja, o cálculo é transitório na maioria das vezes, isso significa que não precisa de tratamento pro cálculo, apenas pros que ainda estão na vesícula;
Apesar de a litíase biliar ser a principal causa de pancreatite aguda, apenas 3 a 7% dos pacientes portadores de cálculo desenvolvem pancreatite. 
Os principais fatores de risco para sua ocorrência são sexo masculino e cálculos menores de 5 mm. 
2. ÁLCOOL
O álcool é responsável por 30% das pancreatites agudas, afetando predominantemente homens jovens com história de consumo alcoólico abusivo. De modo geral, considera-se que os pacientes que apresentam pancreatite aguda por álcool apresentam, na maioria das vezes, evidencias funcionais ou morfológicas de pancreatite crônica, de tal forma que é inadequado falar em pancreatite aguda, mas sim, em pancreatite crônica agudizada. >50g/dia por mais de 5 anos.
3. HIPERTRIGLICERIDEMIA
Importante causa de pancreatite aguda não traumática em pacientes sem litíase biliar ou antecedentes de consumo de álcool. Os pacientes geralmente apresentam soro lipêmico com triglicerídes plasmáticos maiores que 1.000 mg/dL, com evidente predomínio de VLDL e quilomícrons.
Três tipos de paciente apresentam pancreatite devido a hipertrigliceridemia:
a. Diabéticos mal controlados com antecedente de hipertrigliceridemia;
b. Alcoolistas com hipertrigliceridemia;
c. Indivíduos magros, não diabéticos e não alcoolistas com hipertrigliceridemia induzida por drogas;
4. HIPERCALCEMIA
Causa rara de pancreatite aguda, nesse caso a doença surge pela deposição excessiva de cálcio no ducto pancreático e ativação prematura do tripsinogênio. Pode ocorrer em pacientes com hiperparatireoidismo, hipercalcemia paraneoplásica, sarcoidose, toxicidade por vitamina D e no intraoperatório de cirurgias cardíacas, utilizando de forma rotineira a infusão de altas de cálcio.
5. DROGAS
Medicamentos são causa incomum de pancreatite aguda, mas desponta como problema emergente, pois acredita-se que ela se deva à subestimação de sua frequência, pois para o diagnóstico é necessário alto índice de suspeita. Ademais, casos leves podem não ser reconhecidos porque não se dosa a amilase tão rotineiramente como aminotransferases.
6. INFECÇÕES
Vários agentes infecciosos são potenciais causadores de pancreatite aguda, mas a frequência com que ocorrem é desconhecida
7. COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)
Em 5% das CPRE diagnósticas e 7% das terapêuticas se observa pancreatite aguda. Os principais fatores de risco são história pregressa de pancreatite, sexo feminino, bilirrubinas séricas normais, ausência de pancreatite crônica, canulação difícil, dilatação biliar por balão, esfincterotomia, múltiplas injeções de contraste e suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi.
8. TUMORES
Quaisquer tumores pancreáticos ou papilares que causem obstrução à drenagem do suco pancreático podem ocasionar quadros de pancreatite aguda, sobretudo em indivíduos acima dos 40 anos de idade. 
FISIOPATOLOGIA
MULTIFATORIAL= Ativação anormal de enzimas pancreáticas (ativação intracelular de zimogênios)+ liberação de uma série de mediadores inflamatórios/ citocinas + comprometimento vascular.
As pancreatites agudas têm como evento inicial a ativação prematura do tripsinogênio em tripsina no interior das células pancreáticas em quantidades suficientes para superar os mecanismos de defesa capazes de proteger o pâncreas da tripsina ativada, isso acaba causando a ativação seriada dos demais zimogênios e da fosfolipase A2, promovendo autodigestão do parênquima pancreático, ou seja, indução de morte celular e inflamação no tecido pancreático. 
Isso resulta na liberação de enzimas pancreáticas ativas na corrente sanguínea e estimulação da produção de citocinas inflamatórias por neutrófilos, macrófagos e linfócitos.
Essa agressão inicial vai causar complicações inflamatórias locais e desencadeamento de uma resposta inflamatória sistêmica (SIRS), devido a lesão endotelial, liberação de citocinas pró e anti-inflamatórias (como o fator de necrose tumoral alfa), estresse inflamatório, e translocação bacteriana a partir do TGI, sobretudo o cólon, vale lembrar que se altos contigentes de células inflamatórias migre para o pâncreas, pode perpetuar a agressão e generalizar o processo inflamatório. A SIRS pode evoluir para síndrome de dificuldade respiratória aguda e síndrome de disfunção multiorgânica.
Nas formas mais graves, ocorre alterações microcirculatórias, como vasoconstrição, estase capilar, shunts arteriovenosos, aumento da permeabilidade capilar e isquemia tecidual, podendo causar edema local e, nos casos mais graves, generalizar e resultar em extravasamento de quantidades relevantes de água livre do plasma para o terceiro espaço, provocando hipotensão (pode resultar em isquemia intestinal e queda da barreira mucosa, ocasionando o surgimento de microfaturas epiteliais que permitem o deslocamento de microrganismos provenientes da luz do cólon para a circulação linfática e venosa) e hemoconcentração. Em casos que ocorre circulação sistêmica com citocinas (IL-1, IL-8, IL-6, TNF-alfa), fosfolipase A2 e espécies reativas do oxigênio, se tem lesão de múltiplos órgãos a distância e quadro de disfunção, como a síndrome do desconforto respiratório do adulto.
Nas fases tardias das pancreatites agudas graves, a principal causa de mortalidade é devido a infecções do tecido pancreático e peripancreático. 
Vale lembrar que, muitas vezes, esses pacientes têm algum grau de supercrescimento bacteriano subclínico, seja por íleo prolongado ou por uso concomitante de antimicrobianos de amplo espectro, e uma vez com o tecido necrótico, esses microrganismos encontram ambiente propício para sua proliferação.
QUADRO CLÍNICO
Dor abdominal
é a principal queixa da maioria dos pacientes com pancreatite aguda, sua intensidade é variável, desde um desconforto sutil até uma dor incapacitante. Caracteristicamente, é uma dor contínua, mal definida, localizada no epigástrio ou andar superior do abdome, irradiando-se para o dorso, mas também podendo atingir os flancos direito ou esquerdo. Seu alívio ocorre na posição genupeitoral e há agravamento na posição supina e com esforço, em 90% dos casos, tem o acompanhamento de náuseas e vômitos, seja relacionado a intensidade da dor ou à inflamação da parede posterior do estômago.
O exame físico varia conforme a gravidade do quadro, da doença leve, revela desconforte abdominal à palpação do epigástrio e andar superior do abdome, podendo ser notado massa/ plastrão inflamatório. Não são notados sinais de distensão abdominal ou descompensação hemodinâmica. 
Nas formas graves/ necrosante, é visto um paciente agudamente enfermo, com sinais de toxemia, abdome globoso, distendido, com respirações superficiais devido a irritação frênica pelo processo inflamatório, e evidências de irritação peritoneal. Outros sinais de gravidade incluem hipotensão (não é infrequente), taquicardia, febre e íleo paralítico. 
No exame físico, pode ter presença de icterícia, sinal de Grey-Turner (equimose em flancos), sinal de Cullen (equimose periumbilical), paniculite (necrose gordurosa subcutânea) e sinal de Fox (equimose na base do pênis- ligamentos inguinais), todos eles indicam hemorragia retroperitoneal.
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES
Para o diagnóstico, é necessário: 1) dor abdominal persistente, de forte intensidade, localizada no andar superior do abdome, com irradiação para o dorso e associada a náuseas e vômitos; 2)amilase e/ou lipase >= 3 vezes o limite superior da normalidade; 3) achados característicos em exames de imagem (TC, só pede se os 2 primeiros não tiverem positivos).
Ou seja, 2 dos 3 critérios fecham diagnóstico.
Amilase ou lipase não fazem diagnóstico de pancreatite aguda nem prognóstico! Pode ser elevada em outras causas, sendo que 1/5 dos pacientes tem amilase normal.
Amilase
· Sobe algumas horas após e abaixa com 3 a 5 dias;
· Pode ser normal em pancreatite alcoolica e hipertrigliceridemia;
Lipase
· Mais específica e mantém elevação por mais tempo;
TC deve ser realizada apenas se houver dúvida diagnóstica após 2 ou 3 dias do início da doença, em pacientes classificados com doença severa ou com piora clínica dentro de 48-72 horas, não sendo necessária na maioria dos pacientes com quadros leves. Nas primeiras 72 horas, pode não ter possibilidade de visualizar ou subestimar o grau de necrose pancreática.
Vale lembrar que as enzimas podem estar alteradas em um grande número de condições pancreáticas e não pancreáticas, de modo que elevações discretas devem ser analisadas dentro do contexto clínico, deve ficar atento com o intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a dosagem das enzimas, pois elevações persistentes das enzimas após a resolução do quadro sugerem presença de complicações, como pseudocistos, e sempre lembrar que os níveis séricos dessas enzimas não têm qualquer implicação prognóstico!
EXAMES LABORATORIAIS
1. Hemograma;
Marcadores inflamatórios e de necrose;
2. PCR;
Pesquisa de distúrbios hidroeletrolíticos;
3. Na, K, U, Cr, gasometria;
Enzimas hepáticas e pancreáticas;
-Amilase (6 horas);
-Lipase;
Cálcio;
Enzimas cardíacas?
Exames de urina? Enzimas renais;
EXAMES DE IMAGEM
USG: 
· Importante para o diagnóstico etiológico (pesquisa de colelitíase);
· Avaliação de coleções;
· Má avaliação do pâncreas;
TC com contraste EV:
· Nem todos os pacientes com PA precisam de TC;
· Aqueles sem sinais de PA grave que rapidamente melhoram usualmente não precisarão de TC;
· Indicada após 48 horas sem melhora (para prognóstico);
· A TC para diagnóstico, pede após a dúvida;
· Para classificação adequada, 5-7 dias;
· Edema, necrose, abscesso, complicações.
Raios X:
· Alça sentinela;
· Dilatação cólon D;
· Derrame pleural à E;
· Aumento do arco duodenal;
 
RNM:
· Melhor na fase aguda para coleções heterogêneas;
· Pacientes com alergia ao iodo;
· Identificação de coledocolitíase;
ECOENDOSCOPIA
· Melhor na fase aguda para coleções heterogêneas, microlitíase e lesões periampulares;
CPRE
· Não é usado!
· Semanas após a resolução do surto agudo;
· Pesquisa de colelitíase;
· Pesquisa de alterações nos ductos;
ECG?
Para fechar o diagnóstico, não precisa de exame de imagem, apenas laboratório + clínica, mas caso fique em dúvida no diagnóstico, pede uma TC, depois de feito o diagnóstico, vamos pro prognóstico: não precisa de exame de imagem na fase inicial! Mas se for uma pancreatite grave, 6-7 dias após, pede uma TC. Pede uma USG para conferir a etiologia (cálculo é a principal causa), se não encontrou nada, pede uma RNM, se nada ainda, ecoendoscopia. 
PROGNÓSTICO
A pancreatite aguda tem curso clínico bastante distinto nas formas leves e graves. 
As formas leves/ intersticial correspondem a 85% do total das pancreatites agudas e caracterizam-se por seu curso autolimitado com melhora clínica em ate 7 dias com o tratamento conservador (jejum + analgésicos) com mortalidade de aprox., 3%. 
As formas graves apresentam mortalidade de cerca de 30%, os pacientes costumam apresentar disfunções orgânicas múltiplas, complicações infecciosas e necessidade de internação prolongada em ambiente de UTI.
Devido a essa distinção, é muito importante realizar a determinação prognóstica e reconhecimento precoce das formas graves, de modo a se implementar medidas de monitorização e tratamento intensivos naqueles casos considerados severos. Por isso existe vários escores prognósticos.
Idade avançada (≥ 55 anos), obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) e presença de disfunções orgânicas à admissão sem reversão por mais de 48 horas são parâmetros clínicos simples que sugerem quadros mais graves. Diversos parâmetros laboratoriais também podem ser utilizados, como hemoconcentração, altos níveis de proteína C reativa e dosagens elevadas de IL-6, IL-8, elastase neutrofílica, fosfolipase A2 e peptídio ativador do tripsinogênio, estes últimos pouco disponíveis na prática clínica diária. 
ESCORE DE RANSON
Mais tradicional;
A desvantagem é necessitar de pelo menos 48 horas de observação após a admissão para definir o prognóstico;
>=3 casos graves;
1-2 leve;
O hematócrito cai por duas razões: ou o paciente chegou muito desidratado e depois da hidratação o hematócrito caiu, ou porque ele está com hemorragia- pancreatite necro-hemorrágica.
ECORE APACHE II
Avalia uma série de parâmetros clínicos e laboratoriais, sendo mais trabalhoso, mas permiti uma avaliação dos pacientes de forma mais rápida que o escore de Ranson, não sendo necessário 48 horas. 
Esse escore também pode ser utilizado várias vezes ao longo do dia para avaliar a resposta do paciente ao tratamento;
>=8 casos graves;
ESCORE DE BALTHAZAR-RANSON
Baseia-se nos achados de TC de abdome para predizer gravidade, não considerando parâmetros clínicos ou laboratoriais;
>=6 casos graves;
A- Pâncreas normal;
B- Pâncreas edemaciado;
C- Pâncreas com edema peripancreático;
D- Pâncreas com 1 coleção peripancreático;
E- Pâncreas com 2 ou + coleções peripancreáticas ou presença de bolha de gás;
Proteína C reativa- após 48-72 horas;
Glasgow;
Apenas balanço negativo > 2000 mL;
TRATAMENTO
Não existe nenhum tratamento curativo disponível para pancreatite aguda, então o tratamento consistirá em cuidados de suporte que incluem reanimação fluida adequada e gerenciamento de dor.
PANCREATITE AGUDA LEVE
· Melhora significativa em 48 horas;
· Reintrodução rápida da dieta;
Hospitalização curta -> alta na fase inicial;
Não necessita de exame de imagem específico para pâncreas;
Mortalidade baixa!
PRESCRIÇÃO:
Jejum;
Hidratação (soro glicosado parenteral);
IBP (de horário, porque a secreção ácida chegando no duodeno é a principal causa de estimulação para as enzimas pancreáticas);
Antiemético;
Analgesia (novalgina, buscopan para relaxar um pouco a papila, escopolamina);
PANCREATITE AGUDA GRAVE/ POTENCIAL
Jejum- SNG;
Reposição volêmica;
Controle eletrolítico;
Analgesia;
Suporte nutricional;
Analgesia;
Suporte nutricional (jejum por + de 5 dias- via enteral);
Bloq. Bomba de H+;
Profilaxia TVP??- desnecessária;
Antibióticos? Não, só se:
1. Pancreatite aguda severa com instalação precoce (ESAP);
2. Pancreatite necrótica> 50%;
QUEM DEVE SER OPERADO?
DIAGNÓSTICO
· Exclusão de outras doenças, quadros abdominais graves e TC inconclusiva;
· Outras doenças com apresentação simutênea;
Laparotomia diagnóstica? Nunca se faz, coisa antiga!
TRATAMENTO
· Cálculos biliares;
· Colecistectomia após resolução do quadro agudo, na mesma internação;
· Descompressão biliar, apenas nos casos com coledocolitíase em colangite ou obstrução biliar, preferencialmente por CPRE.
Necrose pancreática, pode até indicar, mas pacientes muito graves e que não melhoram em 14-21 dias! Mas é muito controverso, tem indicações menos invasivas.
Necrose no pâncreas, indicação! Coledocolítiase tem que operar também, mas só depois que resolver a pancreatite!
INDICAÇÕES CONSENSUAIS
· Infecção da necrose pancreática (PAF, bolhas à TC);
· Catástrofes abdominais;
· Complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente!
CONTROLE DA DOENÇA:
Pancreatite aguda grave e/ou necrose pancreática.
PANCREATITE NECROTIZANTE
Objetivos do tratamento:
· Redução da área de necrose;
· Prevenção e tratamento da infecção;
· Controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória sistêmica;
Controvérsia quanto à indicação:
· Necrose pancreática estéril com ou sem insuficiência orgânica;
· Precoce ou tardio (mais de 14 dias);
MEDIDAS GERAIS
A avaliação dos sinais vitais deve ser realizada de 4/4 horas nas primeiras 24 horas. Caso caia a saturação ou tenha sido administrado narcóticos, oxigênio deve ser fornecido.
Caso tenha saturação de o2<95%, hipotensão ou alteração do parâmetro respiratório por causa do alto risco de complicações respiratórias associadas as formas graves, deve ser solicitado uma gasometria arterial, bem como o controle radiográfico.
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Como sabemos que a hipovolemia secundária ao sequestro de grandes quantidades de líquido para o 3º espaço implica acentuação dos fenômenos isquêmicos no pâncreas inflamado, aumentando tanto o risco de necrose quanto de outras complicações devido a hipovolemia, a reposição volêmica deve ser iniciada precoce e agressivamente, com a finalidade de manter diurese maior que 0,5-1 mL/kg/hora e normalização do hematócrito.
De modo geral, nas primeiras 24 horas, infundem-se 30 a 40 mL/kg de cristaloides, sendo metade desse volume nas primeiras 6 horas de observação. 
A via periférica deve ser utilizada em casos de pancreatites leve, caso seja uma pancreatite aguda grave, deve realizar o uso da veia central, evitando reposição volêmica subótima e administração de diuréticos para promover diurese.
ANALGESIA
Dor abdominal é o sintoma predominante na maioria dos pacientes, devendo ser combatida de maneira vigorosa. Deve infudir analgésicos opioides via venosa, porque a subcutânea não é recomendada (meperidina ou morfina). 
NUTRIÇÃO
Os pacientes com pancreatite aguda leve habitualmente são mantidos em jejum oral por 3 a 7 dias até que seja possível reintroduzir a dieta. O momento ideal para sua reintrodução e o tipo de dieta a se iniciar são motivos de debate. De modo geral, recomenda-se a realimentação quando houver melhora da dor.
Na pancreatite aguda grave, sempre que possível, deve-se optar pela introdução da dieta por via enteral após estabilização hemodinâmica, pois seus efeitos tróficos sobre a mucosa intestinal reduzem translocação bacteriana (estimula a motilidade intestinal) e incidência de complicações infecciosas. Complicações da dieta enteral também são menores que as da via parenteral (p. ex., infecção de cateter, trombose de vasos profundos), bem como seu custo.
ANTIMICROBIANOS PROFILÁTICOS
Não são usados! Uma das complicações mais letais da pancreatite aguda é a infecção secundária com necrose pancreática ou peripancreática, mas não há comprovação sobre uma redução de infecção de necrose (peri) pancreática através do uso de profilaxia com antibióticos.
Então, os antibióticos só são indicados se tiver infecção comprovada ou clinicamente suspeita, caso o médico detecte os marcadores inflamatórios (procalcitonina e interleucina) aumentados, isso se traduz em um alto risco de infecção pancreática secundária.
Se o paciente tiver com aumento de leucócitos ou sinais clínicos de sepse (hipotensão, febre, colapso- após ressuscitação adequada), a profilaxia com antibióticos está recomendada!
A droga ideal para uso deve ter uma atividade específica contra a bactéria responsável para infecções pancreáticas, ser capaz de penetrar no tecido pancreático, ser capaz de penetrar no pâncreas durante a pancreatite aguda e ter uma capacidade clínica clara para reduzir o desenvolvimento de necrose infectada- Imipenem, clindamicina, piperacilina, fluoroquinolonas e metronidazol.
Tratamento da necrose pancreática infectada 
Aproximadamente, 20% dos pacientes com pancreatite desenvolvem necrose do parênquima pancreático e/ou extra pancreático. Enquanto essas coleções permanecem estéreis e o paciente assintomáticos, ou seja, sem dor, obstrução da saída gástrica ou obstrução biliar, o tratamento geralmente é conservador. Entre 4 a 6 semanas após início da doença, a necrose (peri) pancreática pode desaparecer por reabsorção ou perfuração no trato digestivo ou torna-se liquefeita e uma grande coleção de fluidos encapsulados se desenvolve. Em cerca de um terço dos pacientes, a necrose pancreática fica infectada. Isso está associado a uma taxa de mortalidade de aproximadamente 30% e é praticamente sempre uma indicação para tratamento invasivo. A administração profilática de antibióticos intravenosos não previne a necrose pancreática infectada. Com isso, os antibióticos são apenas indicados em caso de infecção comprovada ou em caso de suspeita clínica muito forte de necrose infectada ou colangite. No último caso, a drenagem biliar é obrigatória. 
Tratamento cirúrgico 
Os pacientes com pancreatite necrosante infectada foram randomizados entre a necrosectomia via laparotomia ou uma abordagem progressiva. Esta abordagem consistiu na drenagem percutânea pelo cateter seguido, em caso de falta de melhora clínica, foi feito desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo. A abordagem progressiva reduziu o risco de morte ou complicações maiores de 69% a 40%. Os métodos de necrosectomia cirúrgica estão disponíveis em técnicas abertas ou técnicas minimamente invasivas. Estudos retrospectivos sugerem uma diminuição do risco de complicações usando técnicas minimamente invasivas.
COLECISTECTOMIA
Pancreatite aguda biliar leve:
-Na mesma internação;
-Prevenir recorrência
· 18% em 3 meses: reinternação por complicação biliar (inclusive pancreatite);