Cetoacidose Diabética

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1 Bruna Lago Santos 
CETOACIDOSE DIABÉTICA 
A CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) e o ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO (EHH) são as duas 
complicações agudas relacionadas a hiperglicemias mais relevantes. Representam de 4 a 9% das 
internações hospitalares em pacientes com DM, com o EHH representando< 1% das internações 
hospitalares em pacientes com DM, com os outros casos associados à CAD. Cerca de 4,6 a 8 
episódios de CAD ocorrem a cada 1.000 pacientes diabéticos/ano, e a taxa de mortalidade da CAD é 
< 3%, enquanto a taxa de mortalidade no EHH varia entre 3 e 20%, sendo muito relacionado ao 
fator precipitante. 
✓ No EHH temos uma importante hiperglicemia com desidratação e aumento da 
osmolaridade; 
✓ já na CAD, além da alteração do metabolismo temos também alteração do metabolismo 
lipídico com produção de cetoácidos e consumo de bicarbonato. 
 
A CAD é definida pela tríade: 
• Glicemia maior que 250 mg/dL (hiperglicemia): embora raramente, em pacientes em 
jejum prolongado podem ocorrer euglicemia e até hipoglicemia. 
• pH arterial < 7,3 (excluídas outras causas de acidose - acidose metabólica com ânion-gap 
elevado). 
• Cetonemia positiva (na indisponibilidade da cetonemia, podemos inferir sua presença por 
cetonúria fortemente positiva). 
 
O EHH, por sua vez, é definido por: 
• Glicemia > 600 mg/ dL. 
• Osmolaridade* > 320 mosm/kg. 
• pH arterial< 7,3. 
 
*Osmolaridade Sérica = (2 x (Na + K)) + (Uréia / 2.8) + (glicose / 
18). VR: 285 – 295 mOsm/kg 
 
 
Os pacientes podem apresentar concomitantemente CAD e EHH. Semanticamente nos referimos a 
esses pacientes como CAD com hiperosmolaridade, pois o termo englobaria todas as alterações que 
os pacientes apresentam. (pacientes muito jovens ou muito idosos) apresentam maior risco de 
evolução desfavorável: 
a) os extremos de idade; 
b) presença de hipotensão ou choque e 
c) os fatores relacionados aos fatores precipitantes. 
 
 
*O pH normal no sangue está entre 7,35 e 7,45. 
 
• ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da CAD é mais conhecida que a da EHH. As alterações metabólicas presentes na 
cetoacidose podem ser compreendidas como uma exacerbação do que ocorre normalmente no 
jejum. 
Quando o organismo é privado de fontes energéticas exógenas (alimentos), há ↓ da glicemia e dos 
níveis plasmáticos de insulina, com ↑ concomitante dos hormônios contrainsulínicos (glucagon, 
cortisol, GH e catecolaminas). 
As reservas energéticas endógenas passam a ser utilizadas, ocorrendo consumo do glicogênio 
hepático, lipólise com produção de ácidos graxos e glicerol e catabolismo muscular, gerando 
aminoácidos. No fígado, os ácidos graxos serão convertidos em cetonas (cetogênese). 
No jejum, este processo é revertido pela alimentação, quando ocorre aumento da secreção 
pancreática de insulina. No DM tipo 1, a ausência de insulina perpetua e agrava este desarranjo 
metabólico, com um AUMENTO ABSURDO da produção hepática de corpos cetônicos que traz 
graves consequências clínicas. 
Portanto, a CAD é precipitada por uma ausência absoluta ou relativa da insulina. Assim, o quadro é 
mais esperado em pacientes com DM do tipo 1, mas tem sido cada vez mais frequente em 
pacientes com DM tipo 2. 
 
 
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➢ HIPERGLICEMIA 
A hiperglicemia é consequência, principalmente, do aumento de produção hepática de glicose, 
mas, também, devido à diminuição relativa de sua utilização pelos tecidos, à hemoconcentração 
resultante da diurese osmótica por ela induzida e, tardiamente, pela diminuição da excreção de 
glicose na urina secundária à deterioração da função renal. A glicemia varia em média entre 400-
800 mg/dl e, isoladamente, não serve como parâmetro de gravidade. 
➢ CETONEMIA 
Os principais cetoácidos produzidos na cetoacidose diabética são o ácido beta-hidroxibutírico, o 
ácido acetoacético e a acetona (essa última, por ser volátil, é eliminada na respiração – hálito 
cetônico), ocorrendo seu acúmulo devido a uma produção muito maior que a capacidade de 
consumo e excreção. No plasma se dissociam em cetoânions (beta-hidroxibutirato e acetoacetato) 
e H+. São produzidos, em média, 500 a 1.000 mEq por dia de cetoácidos neste distúrbio metabólico. 
Sua excreção pelo rim depende da função renal prévia e do grau de desidratação do paciente. 
Parte dos ácidos graxos livres resultantes da lipólise no tecido adiposo é convertida em triglicerídeos 
no fígado, ocorrendo hipertrigliceridemia grave. 
Fato interessante é que, como as fitas reagentes que detectam corpos cetônicos só identificam o 
acetoacetato, os níveis de corpos cetônicos podem estar inicialmente baixos, pelo excesso relativo 
de betahidroxibutirato. À medida que ocorre o tratamento da cetoacidose, ocorre a conversão de 
beta-hidroxibutirato a acetoacetato, podendo paradoxalmente “piorar” a cetonúria. Por esse 
motivo, NÃO DEVEMOS usar a cetonúria como parâmetro no tratamento da cetoacidose. 
➢ ACIDEMIA 
A acidose metabólica, consequente ao excesso de cetoácidos, é do tipo ânion-gap aumentado, 
devido ao acúmulo dos cetoânions, neste caso o beta-hidroxibutirato e o acetoacetato. No curso da 
cetoacidose podem também associar-se acidose metabólica do tipo ânion-gap normal 
(hiperclorêmica) e acidose láctica por hipoperfusão tissular (que também cursa com ânion-gap 
aumentado). A acidose com AG normal ocorrerá se os cetoânions forem eliminados ou consumidos 
antes da correção do excesso de H+. 
➢ DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS 
A elevação da osmolaridade sérica provoca a saída de fluido do compartimento intra para o 
extracelular, carreando eletrólitos como potássio, cloro e fosfato. Uma vez no espaço intravascular, 
estes elementos são eliminados em grande quantidade na urina devido à diurese osmótica 
consequente à hiperglicemia. 
Na cetoacidose, temos uma situação paradoxal em relação ao potássio e ao fosfato: apesar de um a 
grande perda urinária e grave espoliação corporal destes elementos, os seus níveis séricos mantêm -
se normais ou elevados. São basicamente três motivos: 
(1) a depleção de insulina predispõe à saída de potássio e fosfato das células; 
(2) a hiperosmolaridade extrai água e potássio das células; 
(3) a acidemia promove a entrada de H+ nas células em troca da saída de potássio. 
A gravidade do quadro permite que se estime o déficit de água e eletrólitos: 
✓ ÁGUA 100 ml/kg 
✓ SÓDIO 7 a 10 mEq/kg 
✓ CLORO 5 a 7 mEq/kg 
✓ POTÁSSIO 5 a 10 mEq/kg 
✓ FOSFATO 1 mmol/kg 
✓ MAGNÉSIO 1 mmol/kg 
✓ CÁLCIO 1 a 2 mmol/kg 
 
• ANAMNESE E EXAME CLÍNICO 
➢ FATORES PRECIPITANTES 
Em cerca de 40% dos casos o fator desencadeante da cetoacidose é infeccioso, devendo ser 
pesquisado na história clínica. As infecções (pneumonia, ITU, gastroenterite, etc.) compõem a 
causa mais comum de cetoacidose diabética em diabéticos tipo 1!!! Outras causas comuns de 
descompensação são o abuso de bebidas alcoólicas, o uso de doses inadequadamente baixas de 
insulina e a gestação, principalmente na segunda metade. Em 10% dos casos, o diagnóstico de 
diabetes é estabelecido por ocasião da instalação da cetoacidose. Em pacientes mais idosos, sempre 
devemos lembrar do infarto agudo do miocárdio como fator precipitante, principalmente porque 
esses pacientes muitas vezes apresentam infartos silenciosos. Algumas medicações que podem 
desencadear cetoacidose são: glicocorticoides, inibidores da protease, tiazídicos, betabloqueadores, 
agentes simpaticomiméticos, antipsicóticos atípicos (entre eles, olanzapina e clozapina) . 
 
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Neste caso, ocorre uma resistência à ação insulínica extrema causada pelos hormônios 
contrarreguladores, como o hormônio do crescimento, cortisol e catecolaminas, que levam, por sua 
vez, ao aumento de glucagon e lipólise. A indisponibilidade da glicose para servir de substrato para 
produção de energia intracelular e a alteração da relação insulina/glucagon levam a um aumento na 
gliconeogênese (produção de glicoseatravés de outros substratos como gorduras e proteínas) e 
glicogenólise (quebra de glicogênio em glicose). Desta forma, o paciente apresenta-se com 
glicemias progressivamente maiores, ocorrendo assim o processo de diurese osmótica levando a 
desidratação e aumento da osmolaridade. 
Outras alterações encontradas incluem: 
✓ Aumento da atividade da lipase hormônio-sensível. Aumenta a conversão de triglicérides 
em ácido graxo e glicerol, também contribuindo para a produção de corpos cetônicos. 
✓ Aumento da produção de prostaglandinas vasodilatadoras e vasoconstritoras pelo tecido 
adiposo causando hipotensão, náuseas e vômitos. A produção de prostaglandinas 
vasoconstritoras em CIRCULAÇÃO ESPLÂNCNICA justifica o quadro de dor abdominal 
associado a CAD. 
✓ Glicemias acima de 180mg/dL ultrapassam a capacidade de reabsorção de glicose renal e 
ocorre glicosúria, com desidratação e perda de eletrólitos, com aumento da 
osmolaridade e lesão renal aguda por desidratação. 
✓ Aumento de citocinas e fatores pró-coagulantes como o inibidor do plasminogênio 
tecidual (PAil), aumentando o risco de tromboembolismo. 
No EHH, ao contrário da CAD, a deficiência de insulina é apenas relativa, de forma que NÃO ocorre 
uma elevação tão importante do glucagon, e assim a alteração do metabolismo lipídico NÃO ocorre 
com produção de cetoácidos. Entretanto, esses pacientes se apresentam com desidratação muito 
maior. A diurese osmótica pela hiperglicemia leva à perda importante de eletrólitos e perda ainda 
maior de água livre, de forma que a osmolaridade aumenta significativamente. 
 
 
 
➢ ACHADOS CLÍNICOS 
Normalmente os pacientes apresentam pródromos com duração de dias de poliúria, polidipisia, 
polifagia e perda ponderal (4 P’s) e mal-estar indefinido. Náuseas e vômitos por gastroparesia são 
frequentes e contribuem para a espoliação do paciente. Dor abdominal, principalmente em 
crianças, por atrito ente os folhetos do peritônio desidratado e por distensão e estase gástrica, pode 
estar presente e ser intensa a ponto de simular um abdome cirúrgico. 
O paciente apresentará, na maioria das vezes, desidratação, podendo estar hipotenso e muitas 
vezes taquicárdico, embora possa eventualmente estar com extremidades quentes e bem 
perfundido, devido ao efeito de prostaglandinas. 
Os sinais e sintomas da acidose podem aparecer com taquipneia, surgindo o ritmo respiratório de 
Kussmaul quando o pH do paciente se encontra entre 7,0 e 7,2, sendo a cetona bastante volátil e, 
portanto, eliminada pela respiração, o que leva ao aparecimento do hálito cetônico que também é 
útil ao diagnóstico. 
O paciente normalmente se encontra alerta, sendo as manifestações neurológicas e alterações do 
nível de consciência muito mais correlacionadas com a osmolaridade do que com a acidose e, 
portanto, muito mais prevalentes no doente com EHH em relação ao paciente com CAD. Menos de 
20% dos pacientes com CAD apresentam alteração do nível de consciência. 
 
➢ EXAMES COMPLEMENTARES 
O diagnóstico de CAD e EHH é baseado em critérios laboratoriais. Assim, é necessária coleta para 
avaliação da presença de acidose, cetonemia e aumento da osmolaridade: 
 
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✓ glicemia, 
✓ gasometria, 
✓ corpos cetônicos e 
✓ sódio. 
Outras alterações incluem leucocitose secundária ao episódio de estresse, embora valores de 
leucócitos >25.000céls/mm3 sugiram a presença de infecção. Pode ocorrer também o aumento de 
hematócrito e hemoglobina e a desidratação, assim como o aumento de ureia e creatinina. O 
potássio sérico inicialmente tenderá a estar elevado devido ao quadro de acidose, mas o potássio 
corporal total estará diminuído. Com o tratamento da hipercalemia, talvez seja necessário repor 
esse eletrólito. Fósforo e outros elementos também podem ser espoliados devido à diurese 
osmótica desses pacientes. 
 
É comum a hiponatremia, embora geralmente seja uma pseudo-hiponatremia. A hiperglicemia, 
pelo seu efeito osmótico, “puxa” água das células diluindo o sódio plasmático. Estima-se que para 
cada aumento de 100 pontos acima de 100 mg/dl da glicemia, o sódio cai 1,6 pontos. Portanto, 
devemos corrigir o sódio sérico pela hiperglicemia, adicionando 1,6 ao sódio dosado para cada 
aumento de 100 da glicemia, pela seguinte fórmula: 
Na+ corrigido = Na+ medido + 1,6 x glicemia medida - 100 
 
Os seguintes exames complementares devem ser solicitados nas emergências hiperglicêmicas: 
✓ Gasometria arterial inicialmente e depois venosa (repetir a cada 4 horas). 
✓ Glicemia e posteriormente glicemia capilar (de preferência a cada 1/1 hora). 
✓ Potássio, sódio, fósforo, cloro e outros eletrólitos (dosagem sérica de K inicialmente a 
cada 2 horas. Os outros, inclusive fósforo, a cada 12 horas). 
✓ Hemograma completo. 
✓ Urina tipo 1. 
✓ Cetonemia ou cetonúria: preferencialmente dosar o beta-hidroxibutirato, pois cerca 
de 80% da produção de corpos cetônicos é na forma de beta-hidroxibutirato, mas as 
fitas reagentes de urina só avaliam o ácido aceto-acético. Em situações de sepse 
associada, o beta-hidroxibutirato se torna 100% dos corpos cetônicos, assim as fitas 
reagentes de urina podem ter resultados falso-negativos para corpos cetônicos. 
✓ Eletrocardiograma. 
✓ Radiografia de tórax (procura de foco infeccioso associado). 
✓ Outros exames solicitados conforme suspeita clínica. 
 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A CAD entra no diagnóstico diferencial de outras acidoses como a cetoacidose alcoólica, que não 
cursa com hiperglicemia, apesar de cursar com aumento de cetoácidos. O EHH entra no diagnóstico 
diferencial de pacientes com confusão mental ou alteração de nível de consciência; por esse motivo, 
verificar a glicemia é importante nesses pacientes, tanto para descartar hipoglicemia como para 
descartar grandes hiperglicemias associadas ao EHH. 
 
• TRATAMENTO 
Deve-se pontuar que a CAD existe quando o pH é menor que 7,30. A existência de hiperglicemia 
com cetose e sem acidemia (pH > 7,30) é denominada de CETOSE DIABÉTICA. Os quadros com tal 
descompensação diabética podem ser revertidos em algumas horas, na maioria das vezes sem a 
necessidade de internação. 
O esteio do tratamento é a hidratação, insulinoterapia e correção de fatores precipitantes. 
➢ HIDRATAÇÃO 
A hidratação é fundamental no manejo inicial das emergências hiperglicêmicas e, isoladamente, 
pode diminuir em 12% os níveis glicêmicos. A hidratação a princípio tem como alvo inicial a 
estabilização hemodinâmica. Iniciamos com 1.000-1.500 mL de solução de NaCl a 0,9% na primeira 
hora. Se o paciente permanece hipotenso, pode ser necessário repetir ainda na primeira hora (no 
EHH, em particular, podem ser necessários vários litros). 
Na segunda fase da hidratação mantemos 250- 500 mL (4mL/kg) por hora. Em pacientes com Na< 
135mEq/L mantemos solução salina a 0,9%. Caso a natremia seja normal ou aumentada deve-se 
utilizar salina a 0,45%. Quando a glicemia chegar a 250-300mg/dL a hidratação continua, mas 
associando glicose a 5-10% com a solução salina. A diluição pode ser feita usando-se: 
1 litro de solução glicosada acrescido de 20 mL de solução de NaCI 20% 
A velocidade de infusão continua de 250-500mL/hora. 
 
➢ INSULINOTERAPIA 
A insulinoterapia é realizada concomitantemente com a hidratação endovenosa, EXCETO quando o 
paciente apresenta hipocalemia (com K <3,3mEq/L) e hipotensão arterial, caso em que se deve 
aguardar a hidratação e a reposição de potássio para iniciar o uso da insulina. Neste caso deve-se 
repor 25 mEq de potássio antes de iniciar a insulinoterapia (aproximadamente 1 ampola de 10 mL 
de solução de KCl 19,1%). 
Geralmente utiliza-se bomba de infusão contínua endovenosa, com dose inicial de 0,1U/kg de 
insulina em bolus e depois inicia-se a infusão da bomba em 0,1U/kg/hora. Outra opção é infusão 
contínua inicial de 0,14 U/kg/hora sem bolus inicial. 
 
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A solução de insulina para infusãocontínua pode ser preparada com 50 unidades de insulina em 250 
mL de solução fisiológica; assim, 5 mL correspondem a 1 U de insulina. O ideal no preparo desta 
solução é que se desprezem 50 mL da solução, pois a insulina é adsorvida no plástico. 
Alternativamente, pode-se utilizar insulina regular IM ou subcutânea (SC), usando dose em bolus 
inicial de 0,4unidades/kg, metade dessa dose inicial em bolus EV e metade via IM ou SC e depois 
mantendo dose de 0,1unidade/kg/hora IM ou SC, observando a taxa de queda da glicemia, que 
deve ser mantida entre 50 a 70 mg/ dL/hora. 
A glicemia capilar é mensurada de 1/1 hora. Espera-se uma queda da glicemia de 50-70mg/dL/ 
hora. Caso a glicemia caia em níveis menores que 50mg/dL é recomendável dobrar a taxa de 
infusão; se ocorrer redução maior que 70mg/dL, recomenda-se diminuir a taxa de infusão pela 
metade. 
A bomba de infusão pode ser desligada quando pelo menos DOIS DOS TRÊS critérios estão 
presentes: 
✓ pH > 7,3. 
✓ Ânion gap <12. 
✓ Bicarbonato > 15. 
Para desligar a bomba de infusão contínua deve-se esperar pelo menos 1 hora da ação da primeira 
dose de insulina regular SC, e posteriormente prosseguir com insulina SC conforme glicemia capilar 
a cada 4/ 4 horas. 
Calcula-se a dose de insulina de longa duração verificando as doses de insulina nas últimas 24 horas 
e utilizando dois terços dessa dose total ou 0,6U/kg de insulina NPH, outra forma de longa duração. 
Geralmente a insulina basal é dividida em 2/3 pela manhã e 1/3 à noite, mas diferentes autores têm 
diversas recomendações, nenhuma delas com validação suficiente para uma recomendação 
definitiva. 
➢ REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO (K) 
Em relação à reposição de K, caso os níveis de K sejam menores que 3,3mEq/1, deve-se repor 25 
mEq de potássio em 1 L de solução de NaCl 0,9% e repetir a dosagem de K. ATENÇÃO: Só se inicia a 
insulinoterapia após níveis de K>3,3 mEq/L. 
✓ Pacientes com K entre 3,3-5,0mEq/L devem repor 25 mEq de potássio a cada litro de 
solução de hidratação e dosar K a cada 2 ou 4 horas. 
✓ Pacientes com K > 5 mEq/L só devem iniciar a reposição de K quando os valores forem < 5 
mEq/L. 
 
➢ REPOSIÇÃO DE BICARBONATO 
A reposição de bicarbonato de sódio NÃO demonstrou benefício em estudos e só é indicada em 
pacientes com pH < 6,9 com reposição de 100 mEq EV de bicarbonato em 2 horas com coleta de 
gasometria após 1-2 horas (100 mL de solução de bicarbonato 8,4%). 
➢ REPOSIÇÃO DE FÓSFORO 
A reposição de fósforo só é indicada em pacientes com as seguintes condições: 
✓ Disfunção cardíaca grave e arritmias. 
✓ Fraqueza muscular e insuficiência respiratória. 
✓ Rabdomiólise e anemia significativa. 
✓ Concentração sérica < 1,0 mEq/L. 
Quando indicada, a reposição é realizada com 25 mEq de fosfato de potássio, que repõe K além de 
fósforo, substituindo a solução de cloreto de potássio (KCl). 
Por fim, e não menos importante, deve -se lembrar de sempre procurar e corrigir o fator 
precipitante da emergência hiperglicêmica. 
• COMPLICAÇÕES 
A hipoglicemia é a principal complicação do tratamento da cetoacidose, por isso a necessidade de 
verificação da glicemia capilar de hora em hora até a correção da cetoacidose diabética. 
A hipocalemia e suas complicações também podem aparecer após a instituição do tratamento com 
insulina. 
O edema cerebral é a complicação de maior frequência em crianças, apresentando correlação 
importante com o uso de soluções hipotônicas para hidratação do paciente. Com o uso inicial de 
salina fisiológica para hidratação, essa complicação se tornou rara. A razão fisiopatológica para essa 
complicação é pouco descrita na literatura. 
O desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório do adulto pode ocorrer principalmente 
com utilização de soluções coloides para recuperação da pressão arterial do paciente. 
O tromboembolismo pulmonar é uma complicação relativamente frequente em pacientes com 
estado hiperosmolar, mas é rara em pacientes com cetoacidose diabética. 
A distensão gástrica aguda também pode ocorrer, sendo inclusive indicação para internação em 
ambiente de terapia intensiva. Representa complicação de neuropatia autonômica, sendo o 
extremo da gastroparesia diabética. 
A mucormicose é uma infecção fúngica que atinge principalmente os seios da face e ocorre pela 
alteração do metabolismo de ferro que atinge esses pacientes, durante o episódio de cetoacidose. 
 
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A alcalose metabólica paradoxal pode ainda ocorrer durante o tratamento, assim como sobrecarga 
de volume, principalmente nos pacientes cardiopatas, sendo importante salientar que a terapêutica 
adequada pode prevenir a maioria dessas complicações. 
 
• INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO, TERAPIA INTENSIVA, ALTA HOSPITALAR E SEGUIMENTO 
Todos os pacientes com CAD e EHH devem ser internados. Pacientes com cetose diabética isolada 
(sem acidose) ou apenas com hiperglicemias sem cetose geralmente não necessitam de internação 
hospitalar. Nesses casos, pode-se dar alta hospitalar entre 12-24 horas após controle de fator 
precipitante e reversão da CAD e EHH. 
As indicações de internação em UTI incluem as seguintes ocorrências: 
✓ Desconforto respiratório agudo. 
✓ Acidose com pH < 6,9. 
✓ Choque cardiogênico. 
✓ Edema cerebral. 
Todos os pacientes precisarão posteriormente de seguimento ambulatorial para controle do 
diabetes.