Dermatoses bolhosas (buloses)

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Dermatoses bolhosas (buloses) 
Introdução 
 As doenças bolhosas são definidas como 
dermatoses geralmente autoimunes, caracterizadas 
por bolhas ou, menos frequentemente, por vesículas. 
 Do ponto de vista clínico, as bolhas intraepidérmicas 
tendem a ser mais efêmeras e superficiais, como no 
caso dos pênfigos. As bolhas subepidérmicas, por sua 
vez, tendem a ser maiores e mais duradouras, como 
nas demais doenças do grupo das buloses 
autoimunes. 
 
Buloses intraepidérmicas (pênfigos) 
 São doenças bolhosas autoimunes antidesmogleína 
com tendência à progressão, de evolução crônica e 
ilimitada, com prognóstico reservado. 
 As bolhas são intraepidérmicas e decorrem de 
processo acantolítico, induzido por autoimunidade. 
 Os antígenos variam segundo o tipo de pênfigo, 
podendo ser as desmogleínas, desmocolinas e 
desmoplaquinas moléculas constituintes dos 
desmossomos, incluindo a placa desmossômica. 
 
Pênfigo vulgar 
 Doença autoimune. 
 Envolve pele e mucosas. 
 É a forma mais grave - risco de vida. 
 Descrição: bolhas flácidas, não pruriginosas e de 
tamanhos variados, que surgem em pele normal ou 
eritematosa. 
Epidemiologia 
 Costuma se apresentar entre 50-60 anos. 
Patogênese 
 Ruptura da coesão entre os queratinócitos 
(acantólise) devido a destruição de estruturas de 
adesão celular, denominadas desmossomos. 
 O diagnóstico histopatológico caracteriza-se pelo 
descolamento intraepidérmico logo acima da camada 
basal, destacando todo o restante da epiderme. 
 
 A imunofluorescência direta da pele demonstra 
acúmulo de IgG na superfície dos queratinócitos. 
Manifestações clínicas 
 Acometimento predominante em mucosas, 
especialmente a mucosa oral. 
 Erosões orais dolorosas (50-70% dos pacientes), 
precedem semanas/meses as manifestações 
cutâneas. 
 Crescimento centrifugo e tendência à generalização. 
 As lesões orais são ulceras aftosas, evoluindo para 
erosões dolorosas e extensas. Eventualmente lábios, 
língua, orofaringe e outros sítios de mucosa no corpo 
podem ser afetadas. 
 Prurido por conta de sensibilidade ou irritação na 
pele e dor podem estar presentes. 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 Clínica e confirmado através do histopatológico e 
imunofluorescências (direta – pele; indireta – sangue). 
 Na imunofluorescência indireta pode ser 
encontrado, em até 75% dos casos, anticorpos 
antidesmossomais. 
Curso e prognóstico 
 Aumento do risco de infecção cutânea secundária 
(sepse e choque séptico) – Principal complicação. 
 Desnutrição e caquexia. 
 Comprometimento do estado geral. 
 Osteoporose/DM/HAS → aumentam o risco de 
mortalidade. 
 Gestação: retardo do crescimento, prematuridade, 
morte uterina, pênfigo neonatal. 
Tratamento 
 Corticoides sistêmicos (ex: prednisona - 2mg/kg/ 
dia) por 6 semanas até estabilizar o paciente. 
 Em alguns casos associar com imunossupressores 
como azatioprina ou ciclofosfamida. 
 Casos muito graves podem precisar de plasmaférese 
ou imunoglobulina intravenosa. 
 Verificar se o paciente tem Strongyloides stercoralis, 
porque os corticoides causarão uma imunossupressão 
e esse parasita pode proliferar de forma extrema e 
complicar o estado geral do paciente. 
Pênfigo vegetante (dentro de P. Vulgar) 
 Hallopeau: forma localizada 
principalmente em regiões 
flexoras. 
 Neumann: lesões que 
durante a sua reparação se 
tornam vegetações. 
Pênfigo foliáceo 
 Doença bolhosa 
autoimune intradérmica. 
 Lesões em face, couro 
cabeludo e áreas 
seborreicas (esternal, 
interescapular). 
 Mais superficial que o pênfigo vulgar. 
 Pode ser induzido por drogas (Penicilamina, 
captopril). 
 São lesões vesicocrostosas. 
 Suas bolhas deixam intensa descamação. 
 Febre irregular pode ocorrer. 
Endêmico (fogo selvagem) 
 A lesão primária é uma vesícula ou uma bolha 
flácida, mas, como são de localização mais superficial, 
as bolhas tendem a romper, então geralmente não se 
vê bolhas ou vesículas íntegras. 
 Tardiamente, podem surgir lesões papilomatosas, 
verrucosas (acantomatas, lesões verrucosas e 
persistentes), hiperpigmentação, aspecto de pele de 
leopardo e em “salpico de lama” (lesões 
amarronzadas, crostosas e focais como que jogadas 
no dorso), onicorrexe, onicólise com descoloração, 
alopecia difusa do couro cabeludo, das sobrancelhas, 
das axilas e do púbis, e ceratodermia palmoplantar. 
 Comum em crianças, adolescentes e adultos jovens. 
 Predileção em populações ribeirinhas e acredita-se 
ter relação com a picada de um mosquito simulíneo 
(Simulium nigrimanum). 
 Pode ainda ser desencadeado por fármacos, sendo 
 os principais: d-penicilamina, penicilina, rifampicina, 
captopril e propranolol. 
 
Não endêmico (doença de Cazenave) 
 Lesões eritematosas dispersas, com crosta e bem 
demarcadas. 
 Acomete pessoas a partir de 40-50 anos. 
 É associado ao HLA-B16 e A26 e A24. 
Patogênese e patologia (ambos) 
 Exame histopatológico - zona de clivagem em uma 
região superficial da epiderme. 
 O achado na imunofluorescência direta é 
semelhante ao de PV. 
 
Diagnóstico (ambos) 
 Suspeita clínica e confirmação pela biópsia 
(histopatológico + imunofluorescência). 
Tratamento (ambos) 
 Corticosteroides sistêmicos – 1mg/kg/dia de 
prednisona. 
 Em casos de PF localizado, corticoides tópicos. 
Curso e prognóstico 
 Pode ser localizado por anos e depois evoluir para 
eritrodermia esfoliativa (generalizado). 
 
Pênfigo eritematoso (síndrome de 
Senear-Usher) 
 Uma forma benigna e localizada do PF. 
 Ocorre na etapa inicial ou regressiva (espontânea ou 
terapêutica) do PF. 
 Chama-se a atenção para o aspecto 
morfotopográfico (lesão em "asa de borboleta" na 
face). 
 Anticorpo IgG e antígeno desmogleína 1. 
 
Quadro clínico 
 Apresenta-se como placas eritematosas ou 
eritematocrostrosas bem definidas. Possui aspecto e 
distribuição seborreica, agravadas pela exposição ao 
sol. 
Diagnóstico 
 Clínica + histopatológico + imunofluorescência. 
Tratamento 
 Uso de corticoides sistêmicos. 
Pênfigo herpetiforme 
 As lesões simulam a dermatite herpetiforme, ou 
seja, vesículas, bolhas ou pápulas agrupadas que 
tendem a formar arranjo anular, inclusive prurido 
intenso. Raramente mucosas estão acometidas. 
 Não é uma doença causada por Herpes. 
Pênfigo por IgA 
 Trata-se de uma entidade rara responsiva à 
dapsona, caracterizada por vesículas ou pústulas, 
sobre base eritematosa ou pele normal. Estas lesões 
agrupam-se, exibindo aspecto anular ou circinado. 
 O sinal de Nikolsky pode ser negativo. 
 A IFD é negativa. 
Pênfigo paraneoplásico 
 Caracteriza-se 
clinicamente 
por mucosite 
erosiva e 
dolorosa. 
 Manifestação 
intensa, com 
má resposta 
terapêutica. 
 As lesões 
cutâneas polimórficas lembram eritema multiforme 
ou lúpus subagudo. 
 A intensidade do acometimento da traqueia, dos 
brônquios e dos pulmões leva, com frequência, o 
paciente ao óbito. 
 Estomatite erosiva com neoplasia positiva ou oculta. 
 Associação: Linfomas não Hodgkin, LLC, mama, 
pulmão, pâncreas, timoma, doença de castleman e 
sarcoma pouco diferenciado. 
Histologia 
 Dermatite vacuolar de interface, necrose de 
queratinócitos e acantólise epidémica. 
 
Diagnóstico 
 Clínica + histopatológico + imunofluorescência. 
Tratamento 
 Uso de corticoides sistêmicos e tratamento do 
câncer. Em casos mais graves, faz-se uso de 
plasmaférese e de imunoglobulina endovenosa. 
 
Buloses subepidérmicas (complexo 
penfigoide) 
 Grupo de doenças que compartilham, ao menos 
parcialmente, certos antígenos. Diferenças clínicas, 
epidemiológicas e histopatológicas, nem sempre 
tornam possível uma nítida diferenciação entre elas, 
embora as bolhas sejam sempre de localização 
subepidérmica. É mandatória a imunofluorescência 
 para confirmação diagnóstica. 
Penfigoide bolhoso 
 Doença de bolhas autoimune e subepidérmica, 
tensas, grandes, generalizadas. 
 Mais comum em pele e mucosa.IgG contra os antígenos penfigoide 1 e 2 (AP1 e 
AP2). 
 D-penicilamina, captopril, furosemida podem causar 
PB em pacientes mais jovens. 
Epidemiologia 
 Mais comum após os 60 anos. 
Patogênese 
 Autoanticorpos dirigidos contra o antígeno 
penfigoide, onde ocorre descolamento e a formação 
de bolha e acúmulo de eosinófilos. Não há acantólise. 
 A histopatologia apresenta bolha subepidérmica 
com degeneração da membrana basal e epiderme 
completamente deslocada. Fenda entre derme e 
epiderme. 
 A imunofluorescência direta mostra depósitos de 
IgG, de padrão linear ao longo da camada basal. 
 Imunofluorescência indireta apresenta 
autoanticorpos de 65-100% dos casos. 
 
Manifestações clínicas 
 Início com área localizada de eritema ou pápulas 
urticariformes pruriginosas → placas (juntas). 
 Bolhas tensas, duradouras e grandes sobre pele sã 
ou eritematosa, com conteúdo citrino ou hemorrágico 
de distribuição simétrica. 
 Predominando em áreas flexoras (face interna da 
coxa, virilha, abdome inferior, axila). 
 Podem ser isoladas ou agrupadas. 
 Erupção generalizada. 
 Bolhas em mucosas orais (24% dos pacientes). 
 Sinal de Nikolsky negativo. 
 Prurido moderado-grave. 
 
Diagnóstico 
 Clínico + histopatológico (presença de bolhas 
subepidérmicas com degeneração da camada basal e 
deslocamento da camada epiderme) + 
imunofluorescência (evidencia depósitos de IgG com 
padrão linear na camada basal). 
Curso e prognóstico 
 Sem tratamento: pode permanecer localizado, 
sofrer remissão ou generalizar. 
 Remissão: 30% em 2 anos, 50% em 3 anos. 
Relativamente benigno. 
 Mortalidade: 19% (colaterais dos medicamentos). 
Tratamento 
 Corticosteroides sistêmicos em doses moderadas – 
0,5-1mg/kg/dia (controle atingido com 1 a 2 
semanas). 
 Corticoide tópico é indicado em casos localizados. 
 Podemos associar azatioprina, ciclofosfamida, mtx, 
ciclosporina, Ig venosa, plasmaférese. 
Penfigoide cicatricial 
 Penfigoide das membranas mucosas. 
 Bolhas subepidérmicas e escoriações. 
 Rara e crônica, circunscrito às mucosas, com 
involução cicatricial. 
 Mais comum: oral (91%), conjuntival (66%). 
 Anticorpo IgG e antígeno hemidesmossomos. 
 
Epidemiologia 
 Mais comum em Idosos e Mulheres. 
Patogênese 
 Resulta da união de autoanticorpos contra 
antígenos da zona da membrana basal. 
Tratamento 
 Prednisona altas doses, podem ser utilizadas com o 
objetivo de evitar cegueira e estenose. 
 Associação com citotóxicos (ciclofosfamida). 
 Casos graves: traqueostomia, gastrostomia. 
Penfigoide gestacional 
 Erupção pruriginosa, seguida pelo surgimento de 
lesões vesicobolhosas, muito provavelmente, de 
natureza autoimune, que ocorre, em geral, do 5º mês 
em diante, ou logo após o parto. 
 É raríssima (1/50.000 parturientes) e menos comum 
em negros. Tem forte correlação com os antígenos 
HLA-DR3 e – DR4. 
 Tem sido associado um fator hormonal, 
particularmente o estrogênio, mas há evidências 
muito fortes de que se trata também de patologia 
imunológica induzida por alguma alteração antigênica 
na gravidez. 
Clínica 
 Caracteriza-se por polimorfismo lesional: eritema, 
lesões urticariformes, bolhas pequenas (como 
vesículas), bolhas tensas, escoriações e crostas. 
 As lesões geralmente começam ao redor do umbigo 
(80%), generalizando-se para todo o tronco e 
extremidades. 
 Em geral, não afeta as regiões palmoplantares, a 
face e as mucosas. 
 O exantema piora durante o trabalho de parto ou 
imediatamente após o parto, regredindo em poucas 
semanas ou meses. 
 
Histopatologia e imunofluorescência 
 A histopatologia evidencia bolha subepidérmica com 
eosinófilos e necrose focal das células basais. 
 Na IFD é encontrada uma banda linear de C3 na 
junção dermoepidérmica, e esse achado é 
característico em pele perilesional ou normal. 
Tratamento 
 O tratamento, nos casos mais brandos, é feito com 
anti-histamínicos e corticosteroides tópicos classe 1, 
sem grandes respostas. Nos casos mais graves, doses 
de 20 a 40 mg/dia de prednisona estão indicadas. 
 Em geral, em um período de 3 meses pós-parto, 
ocorre melhora clínica acentuada ou até cura. 
Epidermólise bolhosa adquirida 
 Doença autoimune adquirida. 
 Doença aguda de lesões eritemato-urticadas e 
vesicobolhosas subepiteliais. 
 Relação com doenças como: DM, LES, doença 
inflamatória intestinal, tireoidopatias. 
 Unhas podem ser acometidas. 
 Anticorpo IgG, IgA e IgM. 
 Mutações no colágeno tipo VII. 
 
Quadro clínico 
 As manifestações iniciais são variáveis, às vezes 
semelhantes ao penfigóide bolhoso. 
 Há prurido acentuado. 
 Após o tratamento, geralmente ficam cicatrizes, 
mílios (cistos superficiais epidérmicos) e 
hiperpigmentação. 
 Locais mais comuns: as lesões bolhosas geralmente 
ocorrem em áreas mais sujeitas a pequenos traumas, 
como as regiões extensoras dos cotovelos e as 
regiões dorsais das mãos e dos pés. 
Diagnóstico 
 Histopatológico: apresentam bolhas subepidérmicas 
com neutrófilos. 
 Imunofluorescência direta: mostra depósitos 
lineares de IgG e ocasionalmente de IgA e IgM na 
zona da membrana basal. 
 
Tratamento 
 Corticoides em altas doses. 
 Imunossupressores. 
 Ig e plasmaférese: alguns bons resultados. 
 Esteroides + dapsona ou sulfonamidas. 
Dermatite herpetiforme (dermatite de 
Duhring-Broc) 
 Importante relação com doença celíaca. 
 Depósitos de IgA granular na derme papilar. 
 Início insidioso. 
Epidemiologia 
 Mais comum entre os 20 a 50 anos e homens. 
 Maioria descendente do norte europeu. 
Manifestações clínicas 
 Pode ter prurido ou sensação de queimação antes. 
 Lesões eritematosas de aspecto urticariforme, 
seropápulas, pequenas bolhas, ou bolhas grandes. 
 Simétrico e tende a generalização. 
 Agrupamento das lesões: crescimento centrífugo. 
 Manifestação da sensibilidade ao glúten. 
 Erupção cutânea vesicular pruriginosa crônica. 
 Mais comum em superfícies extensoras. 
 Distribuídas em: cotovelos, joelhos, sacro, base do 
couro cabeludo. 
 OBS: podem ser difíceis de identificar por conta de 
arranhões. 
 Lesões em face e orais são raras. 
 
Diagnóstico 
 Sinais clínicos + Histopatologia. 
 Imunofluorescência direta perilesional: padrão 
granular de IgA na papila. 
 Depósito na papila dérmica -> microabcessos 
papilares de neutrófilos na papila dérmica. 
 Investigação de doença celíaca. 
Tratamento 
 Dieta isenta de glúten. 
 Dapsona 100 a 200 mg/dia. 
 
Outros 
Lúpus bolhoso 
 As bolhas geralmente indicam doença sistêmica 
mais grave. 
 Por vezes, a presença de anticorpo anti-colágeno VII 
pode indicar certa superposição com EBA. 
 Bolha subepidérmica contendo neutrófilos ao invés 
de linfócitos. Em geral há mais mucina na derme. 
Porfiria cutânea tardia 
 A pessoa tem bolhas cronicamente recorrentes nas 
áreas do corpo expostas ao sol. 
 O excesso de ferro pode se acumular no fígado e 
causar lesões hepáticas. 
 O médico analisa amostras de urina e de fezes 
quanto à presença de uma alta concentração de 
protoporfirina. 
 A remoção de sangue (flebotomia), a administração 
de cloroquina (ou hidroxicloroquina) ou ambas são 
úteis. 
Mastocitose bolhosa 
 Mastocitose: doença comum, com infiltração da 
pele por mastócitos, com evolução benigna, 
geralmente sem comprometimento sistêmico e 
regressão na vida adulta. 
 Nos adultos o envolvimento sistêmico é maior: TGI, 
osteólise, leucemia. 
 A escarificação das lesões causa degranulação dos 
mastócitos com urticação. As lesões podem ser 
bolhosas.