Dor Toracica

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ATLS ATD3 Catarina Alipio XXIIB
Dor torácica: 
- Representa em torno de 5% a10% das 
consultas em Pronto-Socorro. 
- Síndrome coronária aguda (SCA) é 
responsável por quase 1/5 das causas de 
dor torácica e 2% a 10% dos pacientes com 
este diagnóstico são, inadvertidamente, 
liberados e podem apresentar uma 
evolução clínica desfavorável. 
Tipos de dor torácica: 
- Os 5 principais grupos de etiologias de dor 
torácica por ordem decrescente de 
prevalência, são: 
• Causas músculo esqueléticas. 
• Gastrointestinais. 
• Cardíacas. 
• Psiquiátricas. 
• Pulmonares. 
Causas de dor torácica: 
Colher história do paciente é o mais 
importante para tentar definir a causa. 
- Doenças cardíacas isquêmicas: 
• Angina estável. 
• Angina instável. 
• IAM sem supra desnível do segmento ST. 
• IAM com supra desnível do segmento ST. 
- Doenças gastrointestinais: 
• Doença ulcerosa peptica. 
• Colelitíase, colescistite. 
• Coledocolitíase, colangite. 
• Pancreatite aguda e crônica. 
- Doenças cardíacas não isquêmicas: 
• Dissecção aguda de aorta. 
• Doença cardíaca valvar. 
• Cardiomiopatia induzida por estresse 
(Takosubo). 
• Pericardite. 
• Miocardite. Cardiomiopatia hipertrófica. 
- Doenças da parede torácica: 
• Mialgia. 
• Costocondrite. 
• Síndrome de Tietze. 
• Lesões ósseas (fraturas, metástases). 
• Doença discal cervical. 
• Fibromialgia. 
• Herpes Zoster e neuralgia. 
- Doenças pleuropulmonares: 
• Tromboembolismo. 
• Hipertensão pulmonar. 
• Pneumotórax hipertensivo. 
- Doenças psiquiátricas: 
• Crise de pânico. 
• Transtorno do pânico. 
• Transtorno de ansiedade generalizada. 
• Depressão. 
- Doenças gástricas: se confunde muito com 
dor torácica isquêmica. 
• RGE. 
• Espasmo esofágico. 
• Esofagite. 
• Ruptura esofágica. 
• Mediastinite. 
Sinais de dor torácica: 
- Os 4 sinais mais frequentes apresentados 
pelos pacientes com dor torácica aguda: 
A. Sinal de Levine. 
B. Sinal da Palma. 
C. Sinal do Braço. 
D. Sinal do Apontamento. 
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Dor Torácica 
Dr. Kelly - DATA: 23/05
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- Todos esses sinais podem ser SCA. 
Tipo A) definitivamente anginosa: 
- Dor em aperto ou queimação, em 
repouso, ou desencadeada pelo esforço 
ou estresse, com irradiação para o 
ombro, mandíbula ou face interna do 
braço, aliviada pelo repouso ou nitrato. 
- N ã o s ã o n e c e s s á r i o s e x a m e s 
complementares para a def in ição 
diagnóstica. 
Tipo B) provavelmente anginosa: 
- As características da dor torácica fazem da 
insuficiência coronária a principal hipótese, 
po rém, são neces sár io s exames 
complementares para a definição 
diagnóstica. 
• Dor atípica. 
Tipo C) possivelmente anginosa: 
- Dor torácica cujas características não 
fazem da insuficiência coronária a 
principal hipótese (dor torácica atípica), 
p o r é m , s ã o n e c e s s á r i o s e x a m e s 
complementares para excluí-la. 
Tipo D) definitivamente anginosa: 
- Dor torácica atípica, cujas características 
não incluem a insuficiência coronária 
aguda no diagnóstico diferencial. 
• “Coração apaixonado”. 
Classificação: 
- DOR TIPO A → definitivamente anginosa 
(presença das características típicas). 
- DOR TIPO B → provavelmente anginosa 
(presença de 2 características típicas). 
- DOR TIPO C → provavelmente não anginosa 
(presença de 1 característica típica). 
- DOR TIPO D → definitivamente não 
anginosa (nenhuma característica típica). 
Anamnese: 
- A história da dor deve incluir: 
• Localização. 
• Início. 
• Intensidade. 
• Tipo de dor. 
• Mudança da natureza da dor. 
• Irradiação. 
• Sintomas urinários ou intestinais. 
• Fatores agravantes ou amenizastes da 
dor. 
Score de HEART: 
- Feito para auxil iar os médicos da 
emergência na escolha da hipótese 
diagnóstica e na decisão da melhor 
estratégia terapêutica, foi desenvolvido o 
escore HEART4. 
- O escore HEART facilmente identifica a 
probabilidade de eventos adversos (morte, 
infarto, revascularização miocárdica 
urgente[angioplastia ou cirurgia]), no 
período de seis meses após a apresentação, 
auxiliando na triagem de pacientes com dor 
torácica aguda na emergência. 
- Os pacientes com escore de 0 a 3 pontos 
a p r e s e n t a m : c h a n c e d e 1 , 6 % d e 
experimentarem um evento adverso; 
- Para aqueles com escore de 4 a 6 pontos 
uma chance 13%; 
- E para os com pontuação 7 ou mais, 50% de 
chance de apresentarem um evento 
adverso. 
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Angina estável: 
- Dura 2 a 10 minutos. 
- Em “crescimento”. 
- Não piora, se mantém da mesma forma (em 
intensidade). 
- Queimação ou aperto em região retro 
esternal ou precordial, podendo irradiar-se 
para pescoço, ombros ou braços. 
- Pode ter insuficiência coronariana amas 
não está tendo um evento agudo. 
- Desencadeada por exercício físico, estresse 
emocional, exposição ao frio e após 
grandes refeições. 
- Pode estar acompanhada de náuseas, 
vômitos, diaforese e dispneia. 
- Ge ra lmen te t em an teceden te de 
insuficiência coronariana (já infartou, ja1 
fez cataterismo, antecedente familiar…). 
Angina instável: 
- Duração < 20 minutos em “crescimento”. 
- É uma piora. 
- Semelhante à angina estável, porém, mais 
intensa. 
- Angina instável = internação. 
- Pode iniciar-se em repouso ou com 
pequenos esforços, piora com pequenos 
esforços. 
- Geralmente pode estar acompanhada de 
náuseas, vômitos, diaforese e dispneia. 
Infarto (IAM): 
- Dor > 30 minutos em crescimento. 
- início súbito. 
- Semelhante à angina estável, mas mais 
intensa. 
- Frequentemente se inicia em repouso sem 
fatores desencadeante, piora com 
pequenos esforços. 
- Geralmente pode estar acompanhada de 
náuseas, vômitos, diaforese, dispneia e 
tontura. 
- É uma dor patognomônico. 
- Pode haver sinais de insuficiência cardíaca 
e arritmias. 
Estenose aórtica (AO): 
- Dura de 2 a 10 minutos, em “crescimento”. 
- Semelhante à angina estável. 
- Desencadeada pelo exercício físico. 
- Ausculta cardíaca mostra sopro sistólico em 
foco aórtico com irradiação para as 
carótidas. 
Pericardite: 
- Dor dura geralmente de horas a dias. 
- Dor aguda e pleurít ica em região 
retroesternal ou precordial, podendo 
irradiar-se para pescoço, ombro ou braço 
esquerdo. 
- Piora com inspiração profunda, tosse e 
decúbito dorsal e melhora na posição 
sentada com inclinação para frente. 
- Atrito pericárdico no exame físico. 
Miocardite: 
- Dura geralmente de horas a dia. 
- Semelhante à pericardite, mas, também 
pode lembrar o infarto agudo do miocárdio. 
- Atrito pericárdico, insuficiência cardíaca e 
arritmias ventriculares podem estar 
presentes. 
Dissecção de aorta: 
- Dissecção aguda da aorta. 
- Dor dura horas. 
- Início súbito. 
- Dor de forte intensidade, dilacerante, 
geralmente na região anterior do tórax 
com irradiação para o dorso. 
- A dor pode ser migratória. 
- Pode e s ta r a s soc iada a sopro de 
insuficiência aórtica, tamponamento 
cardíaco, acidente vascular encefálico e 
assimetria dos pulsos periféricos. 
Embolia pulmonar: 
- Dor dura horas a dias. 
- Início súbito. 
- Dor pleurítica na região ipsilateral do 
tórax, acompanhada de dispneia. 
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- Dispneia com ausculta pulmonar normal. 
- Pode haver sinais de hipertensão pulmonar 
e insuficiência cardíaca direita. 
Hipertensão pulmonar: 
- Dor dura 2 a 10 minutos. 
- Aperto retroesternal desencadeado por 
esforços. 
- Pode estar acompanhada de dispneia, 
fadiga e sinais de hipertensão pulmonar. 
Pneumonia: 
- Dor dura horas a dias. 
- Dor pleurítica na região ipsilateral do 
tórax. 
- A s s o c i a d a a f e b r e e t o s s e c o m 
expectoração. 
- Ausculta pulmonar com estertores 
subcreptantes e sopro brônquico. 
Pleurite: 
- Dor dura horas a dias. 
- Dor pleurítica na região ipsilateral do 
tórax. 
- Pode estar associada à febre. 
- Ausculta pulmonar com atrito pleural. 
Pneumotórax: 
- Dor geralmente de horas.- Início súbito. 
- Dor pleurítica na região ipsilateral do 
tórax, acompanhada de dispneia. 
- Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular 
diminuído no hemitórax acometido, 
associada à percussão timpânica. 
Refluxo gástrico: 
- Doença por refluxo gastroesofágico. 
- Dura 10 a 60 min. 
- Queimação retroesternal ascendente, 
p o d e n d o e s t a r a c o m p a n h a d a d e 
regurgitação. 
- Piora após grandes refeições e com o 
decúbito dorsal; melhora com antiácidos. 
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- . 
Espasmo esofágico: 
- Espasmo esofágico 2 a 30 min. 
- Aperto ou queimação retroesternal, 
podendo irradiar-se para pescoço, costas 
ou braços. 
- Pode ser semelhante à angina. 
- Frequentemente inicia-se em repouso; 
pode ser desencadeado por deglutição, 
exercício físico e estresse emocional; 
melhora com nitratos. 
- Presença de disfagia deve levantar suspeita 
de etiologia esofágica. 
Ruptura esofágica: 
- Dor dura horas. 
- Início súbito. 
- Dor retroesternal intensa. 
- Piora com deglutição e inspiração 
profunda. 
- Assoc iada a s intomas e s ina i s de 
mediastinite, como dispneia, febre, 
taquicardia e hipotensão. 
Exames diagnósticos: 
- Eletrocardiograma. 
- Exames laboratoriais. 
- Rx de tórax. 
- Ecocardiograma. 
- Tc de tórax. 
- Cineangiocoronariografia. 
Importância: 
- As doenças cardiovasculares são a principal 
causa de morte no mundo. 
• 2% chegam com via ao hospital. 
• 82% dentro de casa. 
• 16% locais públicos. 
Doença arterial coronariana (DAC): 
- Principal causa de morte nos EUA. 
- Média de idade 68 anos. 
- Prevalência no sexo maculino (3:2). 
- Cada 25 segundos um americano tem uma 
SCA. 
- Cada minuto há uma morte causada por 
este tipo de evento. 
- Redução média de 16,6 anos na expectativa 
de vida. 
- É o que mais mata no Brasil. 
Organogramas: 
- São importantes no PS para nos auxiliar nas 
condutas. 
Dor torácica: 
- TÍPICA: 
• Constrição. 
• Compressão. 
• Queimação. 
• Peso. 
- ATÍPICA: 
• Dor surda. 
• Facada. 
• Agulhada. 
• Pontada. 
• Piora ao respirar. 
• Aguda. 
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Doença coronariana aguda: 
- Probabilidade dos sinais e sintomas 
representarem síndrome coronária aguda 
secundária a doença arterial coronária: 
• ALTA: 
- História clínica. 
- Dor torácica/ MSE/ desconforto 
semelhante à angina prévia. 
- História conhecida de DAC, inclusive 
IAM. 
• INTERMEDIÁRIA: 
- Dor torácica/ MSE/ desconforto como 
sintoma principal. 
- Idade > 70 anos. 
- Sexo maculino. 
- DM. 
• BAIXA: 
- Sintomas isquêmicos na ausência de 
qualquer característica intermediária. 
- Pelo exame físico: 
• ALTA: SS de RM, hipotensão, sudorese, 
edema pulmonar ou estertores. 
• INTERMEDIÁRIA: doença vascular extra 
cardíaca. 
• BAIXA: dor torácica à palpação. 
- Pelo ECG: 
• ALTA: 
- Desvio do segmento ST (≥1mm) 
transitório ou inversão das ondas T em 
múltiplas derivaçõeS. 
- Ondas Q. 
• INTERMADIÁRIA: 
- Depressão do segmento ST de 0.5 a 1 
mm ou inversão das ondas T > 1 mm. 
• BAIXA: 
- Inversão da onda T < 1 mm em 
derivações com R dominante. 
- Normal. 
- Marcadores de necrose miocárdica: 
- Troponina T = 0 a 0,04ng/ml. 
- Troponina I = 0 a 0,1 ng/ml. 
• ALTA: elevação da cTnI, cTnT ou CK-MB. 
• INTERMEDIÁRIA: normal. 
• BAIXA: normal. 
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- . 
Classificação do IAM: 
Etapas de tratamento da SCA: 
‣ S) suporte clínico (MOVE). 
‣ A) antiagregantes (AAS, clopidogrel). 
‣ V) viabilizar perfusão (fibrinolítico ou 
intervenção percutânea). 
‣ I) isquemia (BB e nitratos). 
‣ C) coagulação (heparina). 
‣ C) coração (IECA, BRA BB, estatina). 
‣ O) organizar regulação. 
Critérios diagnósticos de IAM: 
1. Aumento de marcadores de necrose 
miocárdica – troponina (pelo menos um 
valor acima do percentil 99) e; 
2. Sintomas sugestivos de isquemia; 
3. Novas alterações do segmento ST, onda T 
ou Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) 
novo; 
4. Aparecimento de ondas Q patológicas no 
ECG; 
5. Exame de imagem com perda de 
miocárdio viável ou nova alteração na 
contratilidade segmentar; 
6. Identificação de trombo intracoronário na 
angiografia ou em autópsia. 
7. Elevação do segmento ST em 2 derivações 
contíguas: 
• > 1,5 mm em mulheres. 
• > 2 mm em homens ≥ 40 anos. 
• > 2,5mm em homens < 40 anos (V2-V3) 
e/ou. 
• > 1 mm nas demais derivações. 
- BRE novo ou supostamente novo. 
TECA: 
- TERAPIA DE REPERFUSÃO INVASIVA: 
• Até 3 horas do início dos sintomas – sem 
diferenças entre estratégias. 
• Tempo Porta-Agulha – 30 minutos. 
• Tempo Porta-Balão – 60 minutos. 
- IAM com supra – intervenção imediata. 
• Est ratég ia imed iata quando dor 
refratária ou recorrente ou instabilidade 
hemodinâmica ou elétrica. 
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