DOR TORÁCICA

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DOR TORÁCICA
Faculdade Integrada Tiradentes - FITS
Interpretação Clínica
DEFINIÇÃO
DOR TORÁCICA:
A dor torácica é um sintoma que pode está associado a distintas 
etiologias. Ela é percebida na região anterior do tórax e pode 
apresentar-se diferentemente no tocante a sua intensidade, forma e 
curso. 
DOR:
“Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou 
relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo 
aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores.” 
IASP- International Association for the Study of Pain
EPIDEMIOLOGIA
● Na maioria das vezes está associada a condições de baixo risco, mas na 
minoria dos casos em que se trata de alto risco, o risco de morbidade e 
mortalidade é alto.
● É uma das principais queixas de procura aos Departamentos de 
Emergência, representando de 4,7 a 6,2% dos atendimentos.
● É a 3ª maior causa de internações no SUS, ficando atrás apenas das de 
origem respiratória e das internações obstétricas.
● Cerca de 32% dos casos de dor torácica que chegam na emergência são 
de origem isquêmica e ¼ das internações nos últimos 12 meses são 
relacionadas a doenças isquêmicas e infarto agudo do miocárdio.
ETIOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
A. sinal de Levine;
B. sinal da palma;
C. sinal do braço;
D. sinal do apontamento. 
ABORDAGEM INICIAL
● Deve-se considerar dor torácica qualquer sensação desagradável 
relatada pelo paciente e que se localize abaixo do nariz e acima da 
cicatriz umbilical;
● Anamnese e exame físico dirigidos para causas de maior risco;
● Avaliar características da dor, antecedentes e fatores de risco;
● Eletrocardiograma (ECG) em todos os pacientes com dor torácica ou 
suspeita de equivalente anginoso em até 2 minutos de sua entrada no 
Departamento de Emergência. Esse exame deve ser visto por um médico 
e avaliado em até 10 minutos de sua entrada.
1. Característica e localização
Característica: aperto, queimação, opressão, peso;
Localização: retroesternal, precordial, epigástrica;
2. Irradiação e/ou fatores associados
Irradiação: dorso, mandíbula, membros superiores (principalmente esquerdo), 
ombros, pescoço;
Fatores associados: náuseas, dispneia, sudorese, vômitos, palidez;
3. Fatores de melhora e/ou piora
Piora: esforço físico, estresse emocional; 
Melhora: uso de nitrato, repouso.
AVALIAÇÃO DA DOR
EXAMES INICIAIS NA DOR TORÁCICA
CAUSAS 
CARDÍACAS
● Dor Tipo A (definitivamente anginosa): dor em aperto ou queimação, em 
repouso, ou desencadeada pelo esforço ou estresse, com irradiação para o 
ombro, mandíbula ou face interna do braço, aliviada pelo repouso ou nitrato. 
Não são necessários exames complementares para a definição diagnóstica.
● Dor Tipo B (provavelmente anginosa): as características da dor torácica 
fazem da insuficiência coronária a principal hipótese, porém, são necessários 
exames complementares para a definição diagnóstica.
● Dor Tipo C (possivelmente anginosa): dor torácica cujas características não 
fazem da insuficiência coronária a principal hipótese (dor torácica atípica), 
porém, são necessários exames complementares para excluí-la.
● Dor Tipo D (definitivamente não anginosa): dor torácica atípica, cujas 
características não incluem a insuficiência coronária aguda no diagnóstico 
diferencial.
DOR TORÁCICA CLASSIFICAÇÃO
ANGINA ESTÁVEL QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO
● Doença Arterial Crônica 
● Dor em tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores
● Desencadeada ou agravada por: atividade física ou estresse emocional
● Duração: 2 a 10 minutos 
● Atenuada por: repouso e/ou nitrato, 
● Características não se alteram no período de 2 meses
ANGINA ESTÁVEL QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO
● Mudança do Estilo de Vida 
● Terapêutica medicamentosa (beta- bloqueadores, BCC, Nitratos, 
Trimetazidina);
● Terapêutica cirúrgica e intervencionista (Cirurgia de revascularização 
miocárdica)
ANGINA INSTÁVEL QUADRO CLÍNICO 
● Síndrome Coronariana Aguda.
● Dor semelhante à angina ESTÁVEL, porém mais intensa e duradoura. É 
precipitada por menos esforço, ocorre espontaneamente em repouso 
(como angina de decúbito) e tem natureza progressiva (crescente);
● Duração: <20 minutos;
● É clinicamente instável e pode constituir um prelúdio do IAM ou de 
arritmias ou, com menos frequência, de morte súbita;
ANGINA INSTÁVEL DIAGNÓSTICO
● ECG periódicos SEM elevação do segmento ST maior que 1 mm em 
duas derivações contíguas
● Marcadores cardíacos periódicos (CK normal; troponina cardíaca pode 
estar ligeiramente aumentada)
● Angiografia coronária imediata para pacientes com complicações 
● Angiografia tardia (24 a 48 h) para pacientes estáveis
● Teste Ergométrico posterior em regime ambulatorial
ANGINA INSTÁVEL CONDUTA 
● Estratificação de risco de eventos cardíacos maiores 
● Tratamento medicamentoso: fármacos antiplaquetárias, fármacos 
antianginosos, anticoagulantes, beta-bloqueadores, IECA, BCC
● Terapia de reperfusão: intervenção coronariana percutânea ou cirurgia 
de revascularização do miocárdio
● Reabilitação depois da alta hospital e tratamento médico da doença 
coronariana
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO (IAM)
● Dor torácica de início súbito, descrita como tendo duração maior que 30 
minutos, com localização retroesternal ou precordial, podendo irradiar 
para ombro esquerdo, pescoço ou braço. Geralmente é referida como 
em pressão, aperto, compressão, peso ou queimação. Frequentemente 
inicia-se em repouso sem fatores desencadeantes; piora com pequenos 
esforços. Geralmente pode estar acompanhada de náuseas, vômitos, 
sudorese, dispneia e tontura.
● Nenhum achado do exame físico é diagnóstico ou patognomônico de 
IAM.
● Pode ser evidenciado B3, B4, galope, sopro de insuficiência mitral 
durante a dor ou estertores.
QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO 
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO (IAM) EXAMES COMPLEMENTARES
● ELETROCARDIOGRAMA
○ Alteração do segmento ST e onda T;
○ Bloqueio atrioventricular (BAV);
○ Alterações dinâmicas entre ECGs;
○ Padrões específicos de ECG isquêmicos: Wellens e De Winter.
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO (IAM) EXAMES COMPLEMENTARES
● BIOMARCADORES DE ISQUEMIA CARDÍACA
○ Troponinas I e T;
○ Após a necrose de cardiomiócito, começa a haver alteração do valor 
de troponina em 2 horas;
○ Os valores de troponina atingem o máximo após 24 a 48 horas do 
infarto e voltam a valores basais após 5 a 14 dias.
○ A troponina identifica o infarto agudo do miocárdio quando existe uma 
curva com elevação e queda de seu valor.
○ Troponina convencional: a dosagem deve ser feita na chegada do 
paciente e após 3 horas.
○ Troponina de alta sensibilidade: dosagem de troponina na chegada 
do paciente e após 1 hora.
INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO (IAM) EXAMES COMPLEMENTARES
● A interpretação da troponina deve ser feita sabendo-se que:
○ Condições como insuficiência renal, insuficiência cardíaca, sepse, 
miocardite e outras podem provocar aumento de troponina.
● Teste de esforço;
● Cintilografia miocárdica;
● Angiotomografia de coronárias.
PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS ACELERADOS
● Heart;
● T-MACS;
● EDACS;
● TIMI NSTEMI.
● Dor torácica, em geral aguda, de característica pleurítica, intensa e 
constante, com localização subesternal. Pode irradiar para o dorso, 
pescoço ou ombros; piora deitado e por inspiração; e alivia sentando-se e 
inclinando-se para a frente;
● Os pacientes podem apresentar associadamente dispneia e febre;
● O exame físico pode ser normal, mas frequentemente o atrito pericárdico é 
audível. É dinâmico, podendo desaparecer e reaparecer.
● As bulhas cardíacas podem ser abafadas.
QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO PERICARDITE
● Repouso no leito;
● Tratamento anti-inflamatório com ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios 
não esteroides (AINEs), como ibuprofeno ou indometacina;
● Colchicina.
PERICARDITE EXAMES COMPLEMENTARES
● ELETROCARDIOGRAMA (ECG), elevação do segmento ST difusa em 
associação à depressão PR;
● ECOCARDIOGRAMA.
TRATAMENTO
PERICARDITE
Electrocardiograma demonstrando aspectostípicos da pericardite aguda em apresentação.
Há elevação ST difusa e depressão PR, exceto em aVR, onde há depressão ST e elevação PR.
ELETROCARDIOGRAMA
ACHADOS ISQUEMIA OU INFARTO DO MIOCÁRDIO PERICARDITE
DOR TORÁCICA
CARACTERÍSTICA PESADA COMO UMA PRESSÃO, ESFORÇO AGUDA, LANCINANTE, OCASIONALMENTE 
MACIÇA
MUDA COM A RESPIRAÇÃO NÃO PIORA COM A INSPIRAÇÃO
MUDA COM A POSIÇÃO NÃO PIORA QUANDO EM DECÚBITO DORSAL; 
MELHORA QUANDO SENTADO OU INCLINADO 
PARA FRENTE
DURAÇÃO MINUTOS (ISQUEMIA); HORAS (INFARTO) HORAS A DIAS
RESPONDE À NITROGLICERINA MELHORA SEM MUDANÇA
EXAME FÍSICO
ATRITO AUSENTE (A MENOS QUE A PERICARDITE 
ESTEJA PRESENTE)
PRESENTE NA MAIORIA DOS PACIENTES
ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST CONVEXA LOCALIZADA CÔNCAVA DISSEMINADA
DEPRESSÃO DO SEGMENTO ST RARA FREQUENTE
DISSECÇÃO DE AORTA QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO
● Dor torácica de início súbito, que geralmente dura horas. Comumente, é 
descrita como de forte intensidade, dilacerante, geralmente na região anterior 
do tórax com irradiação para o dorso. A dor pode ser migratória;
● Ao exame físico, a dor torácica pode estar associada a sopro de insuficiência 
aórtica, tamponamento cardíaco, acidente vascular encefálico e assimetria dos 
pulsos periféricos.
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PRINCIPAL CARACTERÍSTICA É A 
DOR 
ASSOCIADA COM SOPRO 
DE INSUFICIÊNCIA 
CARÓTIDA E DIFERENÇA 
DOS PULSOS 
PERIFÉRICOS 
SÚBITA 
E 
DILACERANTE 
MIGRATÓRIA 
DOR
TORÁCICA
DISSECÇÃO DE AORTA
FATORES DE RISCO 
● Sexo Masculino
● Doenças do Tecido conjuntivo
● Iatrogenia
● Traumas
● Eventos geneticamente 
moderados 
● HAS: Em pacientes mais 
velhos 
● COCAÍNA + Outras drogas: 
Em pacientes jovens 
● Essas duas etiologias 
causam a dor torácica 
súbita através da diferença 
súbita de pressão arterial
CLASSIFICAÇÃO
Importante perceber se a lesão atinge a porção ascendente → local 
com maior número de complicações!
CLASSIFICAÇÃO DE 
STANFORD
DIAGNÓSTICO
DOSAGEM DE D-DÍMERO: é um 
importante marcador para afastar a 
presença de dissecção aguda de aorta 
(<500ng/mL)
IMAGENS: para evidenciar a dissecção, 
como a angioressonância, angiotomografia e 
o ecocardiograma transesofágico. 
Ecocardiograma transesofágico (à esquerda) e 
tomografia computadorizada (à direita), ambos
mostrando a dissecção da aorta com o retalho 
da cama íntima formando a luz verdadeira da 
artéria (TL) e o falso lúmen (FL) dilatado.
FISIOPATOLOGIA
1- Ruptura da camada intíma 
2-Criando um lúmen falso
3-Colabamento do lúmen verdadeiro
ESCALA DE RISCO
CAUSAS 
NÃO-CARDÍACAS
NÃO-CARDÍACA
GASTROESOFAGIANA
● RGE: segunda causa mais prevalente de dor torácica não 
cardíaca;
● Mimetizam a doença coronariana crônica e aguda;
● Sintomas: 
○ Pirose, 
○ Regurgitação
○ Disfagia
○ Dor retro ou subesternal que é aliviada pela ingestão 
de antiácidos ou de nitratos, bloqueadores dos canais 
de cálcio ou repouso.
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (RGE) 
E ESPASMO ESOFÁGICO
QUADRO CLÍNICO
RGE 
→ Duração: 10 a 60 minutos 
→ Queimação retroesternal ascendente 
que pode estar associada a 
regurgitação
→ Piora após grandes refeições e com o 
decúbito dorsal; Melhora com 
antiácidos.
ESPASMO ESOFÁGICO 
→ Duração: 2 a 30 minutos 
→ Aperto ou queimação retroesternal 
ascendente que pode irradiar para pescoço, 
costas ou braços
→ Semelhante à angina
→ Frequentemente inicia-se com repouso; 
pode ser desencadeado por deglutição, 
exercícios físicos e estresse; Melhora com 
nitroglicerina.
CONDUTA TERAPÊUTICA
1. Excluir SCA;
2. Dor precordial atípica: ECG + Teste de 
esforço
3. Propedêutica gastrointestinal: Prova 
empírica (IBP), pHmetria e endoscopia. 
*Espasmo: Nitratos, Bloqueadores dos 
Canais de Cálcio e repouso.
PNEUMOTORÁX
● É caracterizado pela presença de ar no espaço 
pleural, normalmente pela ruptura de uma das 
pleuras.
● A perda da negatividade intrapleural e o colapso 
do tecido pulmonar progridem até que a ruptura 
seja vedada ou até que as pressões entre os 
espaços comunicantes igualem-se.
● Ocorre redução do volume pulmonar, da 
complacência pulmonar e da capacidade de 
difusão.
NÃO-CARDÍACA
NÃO-GASTROESOFAGIANA
QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO
● Dor torácica de início súbito com horas de duração.
● É do tipo pleurítica, na região ipsilateral do tórax, acompanhada 
de dispneia. No Pneumotórax hipertensivo= ↑ FC+ cianose + 
hipotensão 
● Ao exame físico, observa-se no lado do pneumotórax: aumento 
do volume do tórax na inspeção; redução da expansibilidade e 
do frêmito toracovocal na palpação; timpanismo na percussão e 
redução do murmúrio vesicular na ausculta.
● Diagnóstico: Anamnese+Exame físico+Exames de imagem (RX 
de tórax, TC,RM)
● A Exceção: Pneumotórax hipertensivo é clínico + tratamento 
emergencial.
EMBOLIA PULMONAR
● A embolia pulmonar ou tromboembolismo pulmonar é a 
obstrução de uma das artérias pulmonares, impedindo desta forma 
a normal circulação sanguínea. 
● O tromboembolismo venoso inclui Trombose Venosa Profunda 
(TVP) e Tromboembolismo Pulmonar (TEP).
● A TVP resulta da formação de coágulos sanguíneos nas grandes 
veias, habitualmente das pernas. O TEP resulta de TVPs que se 
soltaram e migraram até a circulação arterial pulmonar.
TEP massivo com trombose afetando pelo menos metade da 
vasculatura pulmonar, costuma incluir dispneia, síncope, 
hipotensão e cianose. 
TEP submaciço inclui disfunção do VD com pressão arterial 
sistêmica normal. 
TEP de baixo risco, que inclui função de VD e pressão arterial 
sistêmica normais, têm prognóstico excelente.
QUADRO CLÍNICO
● Dor torácica: semelhante a um infarto agudo do 
miocárdio. As dores se intensificam quando se 
respira profundamente (pleurisia). Se agrava 
com o esforço, entretanto não desaparece 
mesmo em repouso;
○ Geralmente horas a dias; início súbito
○ Dor pleurítica na região ipsilateral do 
tórax, acompanhada de dispneia.
○ Dispneia com ausculta pulmonar normal; 
Pode haver sinais de hipertensão 
pulmonar e insuficiência cardíaca direita
● Falta de ar: surge subitamente e piora com os 
esforços
● Tosse: pode ser com expectoração hemoptóica 
(hemoptises).
Diagnóstico:
- Laboratorial:
● Níveis séricos elevados de troponina, 
proteína plasmática tipo cardíaca ligadora 
de ácidos graxos e peptídeo natriurético.
- Imagem:
● Ultrassonografia Venosa
● Tomografía de tórax (com contraste)
● Cintilografia Pulmonar ventilação/perfusão 
(indivíduos que não toleram contraste)
● Ecocardiografia Transtorácica
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Tratamento:
- Anticoagulação:
(1) terapia parenteral com transição para 
varfarina; 
(2) terapia parenteral com transição para um 
anticoagulante oral como dabigatrana ou 
edoxaban; 
(3) anticoagulação oral com rivaroxabana ou 
apixabana sem anticoagulação parenteral.
- heparina não fracionada (HNF) intravenosa
- heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
MÚSCULO ESQUELÉTICO
- Traumática: 
● A dor torácica é muitas vezes 
causada por contusão ou 
fratura de costela, frequente 
em adolescentes após injúria 
no esporte, acidente de 
motocicleta ou de carro. 
- Não traumática: 
● A dor torácica após exercício 
intenso é geralmente o 
resultado de tensão muscular 
ou pelo uso excessivo da 
musculatura.
QUADRO CLÍNICO
● Dor torácica é bem localizada e 
desencadeada pela compressão de um 
ponto. 
● Sua intensidade pode variar desde surda 
até desconforto intenso e persistente, 
durante horas a dias. 
● Surge durante os movimentos ventilatórios, 
em especial na inspiração profunda ou na 
movimentação dos braços e do pescoço.
● Possíveis lesões específicas associadas a 
síndromes musculoesqueléticas.
● Presença de área sensível na parede 
torácica, achado bastante característico da 
origem musculoesquelética.
● Costocondrite caracteriza-se por dor 
difusa à palpação das cartilagens costais 
sem edema localizado
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Diagnóstico:
- A escolha dos exames laboratoriais diante da suspeita de síndrome musculoesquelética é 
dirigida pela história clínica e pelo examefísico.
Tratamento:
- Aliviada com a administração de analgésicos, agentes antiinflamatórios e injeções locais de 
corticóides. 
PSICOEMOCIONAL
● Dor Torácica Psicogênica é definida como de 
origem emocional, sem a contribuição de fatores 
orgânicos. 
● Relacionada a conflitos domésticos, dificuldades 
na escola ou trabalho, desacordo entre os pais e 
eventos como morte, doença ou separação.
● A dor torácica pode estar presente na síndrome do 
pânico, depressão e hipocondria.
● Ansiedade e estresse emocional são comuns e 
importantes causas de dor torácica em 
adolescentes, ocorrendo em cerca de 9 a 20% dos 
pacientes.
● Em um terço dos pacientes que procuram serviço 
de emergência devido à dor torácica, identifica-se 
alguma desordem psiquiátrica.
QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Quadro Clínico
- Dor Torácica é caracterizada como: aguda, 
fugaz, precordial anterior esquerda 
exacerbada pela respiração profunda, ao 
inclinar-se ou com exercício físico. 
- Os transtornos de ansiedade podem cursar 
com dor torácica associada com a taquicardia, 
hiperventilação, sudorese, e palpitações; 
precedidos por sensação de medo e 
apreensão. 
- A reprodução da dor requer de 20 a 30 
minutos de hiperventilação, podendo ocorrer 
vasoconstrição de artéria coronária. 
- Na forma subaguda e crônica, a dor torácica 
surge sem hiperventilação evidente.
Diagnóstico:
- As alterações eletrocardiográficas secundárias à 
hiperventilação dificultam o esclarecimento 
diagnóstico.
- Atenção: causa psicogênica em pacientes que 
relatam dor precordial, história de vários infartos 
anteriores, e certa dissociação entre a intensidade da 
queixa e a observada.
Tratamento:
- Acompanhamento multidisciplinar com psicólogos, 
psiquiatras e terapias.
- Tratamento da doença de base.
ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA NO PRONTO 
ATENDIMENTO46
FLUXOGRAMA DA DOR TORÁCICA NO PRONTO 
ATENDIMENTO
https://ibb.co/txZh17Y
https://ibb.co/txZh17Y
Senhor de 59 anos chega ao pronto socorro com fácies de dor, agitado e 
inquieto, reclamando de uma dor no peito iniciada subitamente há uns 30 
minutos quando comemorava o aniversário do neto. Refere que é uma dor 
muito intensa, “parece que vai rasgar meu peito”, com palpitação e 
desconforto respiratório. Diz ainda que a dor irradia para o membro inferior 
esquerdo (MIE) e mandíbula, deixando-os dormentes. Acompanhante relata 
que ele é diabético e hipertenso há 13 anos com fraca adesão às terapias 
medicamentosas. EF: paciente afebril e acianótico, em visível desconforto, 
mão fechada sobre a região esternal, desorientado no espaço e dispneico. 
Sudorese acentuada em face. AR normal e ACV apresentava bulhas rítmicas 
sem a presença de sopros. PA era de 180 x 110 mmHg, FC de 106 bpm e SpO2 
95%. Pulsos radiais assimétricos. Sem outros achados significativos.
CASO 
CLÍNICO
1. Quais as principais causas de dor torácica?
2. Quais achados semiológicos devem ser observados num paciente com dor 
torácica?
3. Qual a conduta (abordagem inicial) para dor torácica na sala de emergência?
4. Quais estratégias diagnósticas e terapêuticas podem ser empreendidas?