Trauma Cranioencefalico

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ATLS ATD3 Catarina Alipio XXIIB
Causas mais frequentes: 
TCE tem grande incidência. 
- Acidentes com veículos (50%). 
- Quedas (principalmente nos extremos de 
idade). 
- Violência interpessoal (20% com metade 
sendo por arma de fogo). 
- Esportes e recreação. 
Escala de Glasgow: 
- No paciente com TCE fazemos 1º o ATLS e 
depois para sua avaliação. 
- Primeira coisa que aplicamos é a escala de 
Glasgow (3 a 15 pontos). 
- Importante para o socorrista ter uma ideia 
para passar para o médico no hospital 
(reavalia e vê se aumentou ou diminuiu a 
pontuação). 
- Somando todos os pontos: 
• Glasgow < 8 há indicação de IOT. 
- Reatividade pupilar: escala pode ir de 1. 
15 pontos. 
• - 2 se inexistente bilateral. 
• - 1 se existentes unilateral. 
• - 0 se existente bilateral. 
Exame neurológico do crânio: 
- Inspeção visual do crânio: 
• Fratura de base do crânio: qualquer um 
desses sinais, quase certeza que é fatura 
de base de crânio (= trauma grave). 
- Sinal de Battle (equimose atras da 
orelha, mastóide). 
- Sinal do guaxinim (equimose dos 
olhos). 
- Rinorreia/ otoliquorréia. 
- Hemotímpano (sangue antes do 
rompimento da membrana timpânica). 
- Ototrragia/ rinorragia. 
- Pesquisar fraturas faciais: 
• Órbitas. 
• Fraturas de Lefort (disjunção crânio/ 
facial). 
• Instabilidade dos ossos da face. 
- Exames dos nervos cranianos: 
• III (óculo motor = movimento dos olhos, 
músculo reto-medial - olho para dentro - 
e pupilar). 
• VI (abducente = função motora do 
músculo reto-lateral - olho para fora) 
• VII (facial = mímica facial) 
• VIII (vestíbulococlear) 
- Exame motor: para identificar lesão 
motora. 
• Paresia = perda parcial de movimento. 
• Plegias = perda total de movimento. 
Mortalidade/incidência - sequelas no TCE: 
- Leve (G 13 a 15): mortalidade de 0% e 
sequelas de 10%. 
- Moderada (G 9 a 12): mortalidade de 7% e 
sequelas de 66%. 
- Grave (G 1 a 8): mortalidade de 36% e 
sequelas de 100%. 
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Trauma Cranioencefálico 
Dr. Douglas - DATA: 02/05
ATLS ATD3 Catarina Alipio XXIIB
Classificação do TCE: 
TRAUMA FECHADO: 
- Parenquimatoso: 
• Contusão, contusão hemorrágica, 
cinturão por contragolpe. 
• Lesão axonal difusa. 
• Contusão no córtex ou nos axônios. 
• Contusão e hematomas intracerebrais. 
- Extracerebral: hematomas. 
• Hematoma extradural (ou epidural). 
• Hematoma subdural. 
- Fraturas de crânio: 
• Calota. 
• Linear ou estreado. 
• Depressões/ afundamentos: abertas 
(pior) ou fechadas. 
• Base do crânio. 
- Com ou sem fístula liquórica (rinorreia, 
otorreia…). 
- Com paralisia do nervo facial. 
Hematoma epidural (HED): 
- Apresentação e fisiopatologia: 
• É formado pelo acúmulo de sangue 
entre a dura mater e a tábua óssea. 
• 85 a 95% associados a fratura óssea. 
• 70 a 80% localização região tempero 
parietal (mais artérias durais) onde as 
fraturas cruzam o trajeto da artéria 
meninge média e seus ramos. 
- É um hematoma com pouca lesão do 
cérebro mas mata com grande 
velocidade pelo grande sangramento 
(arterial). 
• HED costumam atingir tamanho máximo 
minutos ou poucas horas após o trauma. 
• Mortalidade varia de 5 a 43%. 
- Quadro clínico: 
• Intervalo de lucidez (perde consciência). 
• Alterações do nível de consciência, 
déficit motores, alterações pupilares, 
cefálicas, vômitos, convulsões, reposta 
de Cushing (hipertensão, bradicardia e 
bradispneia). 
- Antes que isso aconteça, temos que 
intervir. 
- Diagnóstico: 
• Radiografias de crânio. 
• TC (sem contraste). 
- Tratamento: geralmente cirúrgico. 
Fatores de pior prognóstico: 
- Idade mais avançada. 
- Progressão clínica mais rápida. 
- Anormalidades pupilares. 
- Hipertensão intracraniana. 
- Glasgow baixo na admissão. 
Hematoma subdural (HSD): 
- Apresentação e fisiopatologia: 
• É formado por acúmulo de sangue entre 
a dura mater e o encéfalo. 
• Hematoma subdural agudo não tratado. 
- HSD subagudo: após 7 dias da lesão. 
- HSD crônico: após 2 a 3 semanas 
inicial. 
• Podem ser tratados cirurgicamente ou 
não, mas vai ter sequelas maior que o 
HED. 
- Tipo de hematoma mais comum no TCE. 
- HSD associado a alta mortalidade e 
morbidade. 
- HSD crônico: 50% não tem história de 
trauma. 
- Coagulopatia: 
• Alcoólicos. 
• Hemofilias. 
• Usuários de anticoagulantes. 
- Quadro clínico: 
• Geralmente história de trauma com 
perda ou alterações do nível de 
consciência. 
• Sinais de localização (déficits motores, 
alterações pupilares…). 
• Sinais de hipertensão intracraniana 
(cefaleias, vômitos, HA). 
• HSD crônico: quadro progressivo de 
cefaleia, alterações de comportamento, 
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hemiparesias/ hemiplegia, sinais de 
hipertensão intracraniana. 
- Exames subsidiários: 
• Radiografia de crânio. 
• TC de crânio sem contraste (mais feito). 
Lesão axonal difusa (LAD): 
- Lesão geral e indireta. 
- De cisalhamento. 
- Sem lesão de parênquima cerebral, mas 
há lesão da substância branca (ruptura dos 
axônios). 
- Comum em mecanismo de aceleração e 
desaceleração. 
- Maioria das lesões LAD não é visualizada na 
TC. 
- Pobreza de lesões na TC associadas a um 
quadro neurológico ruim (dissociação 
clínico-tomográfico) é sugestiva de LAD. 
Pode ser acompanhado de inchaço cerebral 
grave. 
- Prognóstico, em geral é grave. 
Contusão cerebral: 
- Processo de desorganização focal do 
tecido encefálico, em que se observa 
uma desestruturação (hemorragia, edema, 
isquemia) heterogênea do tecido nervoso e 
de vasos sanguíneo, levando à presença de 
áreas de necrose, infarto, hemorragia e de 
isquemia. 
- Podem ser provocados por: 
• Lesão por golpe. 
• Lesão por contra golpe. 
Higroma subdural: 
- Acúmulo de líquido no espaço subdural, 
em geral com conteúdo proteico elevado 
e de composição química semelhante à do 
LCR. 
• Normalmente o LCR anda por baixo da 
aracnóide. 
• Sangue na TC é hipertenso, ao 
contrario do higroma que é hipodenso. 
- Nos adultos ocorrem após 15 dias do evento 
traumático. 
- O s h i g r omas de senvo l vem- se po r 
mecanismo de impacto em que há um 
movimento de aceleração súbita com 
ruptura da aracnóide provocando um 
mecanismo valvular, com o liquor saindo 
do espaço subaracnóideo para o espaço 
subdural, e tendo o retorno deficultando 
no sentido contrário. 
Concussão cerebral: 
- Definida clinicamente como a perda 
imediata da consciência consequente do 
trauma. 
- O termo é usado para indicar o efeito físico 
da ação mecânica sobre o sistema nervoso 
ou a resposta fisiológica à mesma. 
• Distúrbio metabólico: volta a condições 
fisiológicas após perda de consciência. 
Atendimento inicial do TCE: 
- Segue os princípios do ATLS. 
- 3 aspectos do exame neurológico são 
essenciais: 
• Escala de coma de Glasgow. 
• Pupilas. 
• Déficit motor. 
- Importância da história do trauma e 
antecedentes de uso de drogas, patologias 
prévias, etc. 
Baixo risco de lesão intracraniana: 
- Assintomático. 
- Cefaleia. 
- Tontura. 
- Hematomas, laceração, contusão ou 
abrasão do couro cabeludo. 
• Paciente deve ficar em observação pelo 
tempo que os s intomas f icarem 
presentes. 
Risco moderado de lesão intracraniana: 
- Alteração ou perda da consciência. 
- Cefaleia progressiva. 
- Intoxicação por alcool ou drogas. 
- Convulsão pós trauma. 
- Idade < 2 anos. 
- Vômitos. 
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- Amnésia pós trauma. 
- Sinais de fratura de base do crânio. 
- Trauma múltiplo. 
- Lesão facial séria. 
Alto risco de lesão intracraniana: 
- Nível deprimido de consciência que não 
seja provocado por álcool, drogas, 
metabólico, pós ictal. 
- Achados neurológicos focais. 
- Lesão penetrante do crânio ou fratura com 
depressão. 
Instrução de alta para o TCE: 
- Procurar cuidados médicos se: 
• Alteração do nível de consciência ou 
dificuldade para despertar. 
• Comportamento anormal. 
• Cefaleia progressiva. 
• Fala alterada. 
• Fraqueza ou perda de sensaçõesnum 
braço ou perna. 
• Vômitos. 
• Convulsões. 
• Não tomar sedativos ou medicação para 
dor mais forte que paracetamol por 24 
horas. 
• Adulto sóbrio e responsável que pode 
observar o paciente. 
Indicação inicial de TC de crânio: 
- Glasgow < 13 (sempre). 
- Glasgow de 13 a 15: 
• Perda de consciência, amnésia, vômitos 
ou convulsões. 
• Paciente com idade > 60 anos e 
lactentes. 
• Fratura de crânio. 
• Múltiplos traumas associados. 
• Alteração da consciência, mesmo que 
discreta. 
• Ev idênc ia de t rauma ac ima das 
clavículas. 
Considerações: 
- Chegou o paciente com TCE sangrando, 
nicamos o atendimento na sala de 
emergência: 
• Paciente deitado com colar cervical. 
• Iniciamos pelo A (se o paciente não 
responde o G dele deve estar de 8 p/ 
baixo) = IOT. 
• Vamos o B. 
• C) sangramento ativo = tamponamos 
reposição volêmica. 
• D) exame neurológico = escala de 
Glasgow, pupilas e alterações motoras 
(sinais de lateralização). 
- O que fazemos nesse momento pelo 
“D” do paciente para reanimar ele? 
Avaliamos as pupilas, se não reagente 
temos que chamar o neuro!! 
- Se não tiver neuro, temos que 
encaminhar o paciente, e enquanto 
isso temos que tentar deixa o paciente 
melhor possível para encaminhar (mas 
não retardar transferência). 
- Temos que ficar reavaliando esse 
paciente até esse paciente ser 
transferido. 
- Não retardar transferência, mesmo 
que para exames (mas se a ambulância 
ainda não tiver chego, podemos fazer 
a TC). 
- Exame primário = ABCDE. 
- Exame secundário = da cabeça os pés 
(podemos fazer enquanto a transferência 
não chega). 
- O que NÃO pode fazer: na hora que ele 
chegar começar a explorar o ferimento! 
Começamos sempre pelo ABCDE, depois 
ent ramos no exame secundár io e 
inspecionamos a cabeça com detalhes. 
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