Meninges - RESUMO

Prévia do material em texto

Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
1
Meningit�
INTRODUÇÃO
O sistema nervoso central é envolvido por membranas conjuntivas que revestem o
encéfalo e são denominadas meninges. São elas: Dura-máter. Aracnóide. Pia-máter.
Desempenham papel de proteção contra impactos, sustentar estrutura e frequentemente
são acometidas por processos patológicos, como infecções (meningites) ou tumores
(meningioma).
*Nesses bolsões de líquidos -> cisternas entre pia máter e aracnóide -> pulsão lombar
DURA-MÁTER - paquimeninge
Mais superficial, espessa e resistente. Formada por tecido conjuntivo rico em fibras
colágenas, contendo vasos e nervos.
Ricamente inervada. Toda a sensibilidade intracraniana se localiza na dura-máter, uma
vez que o encéfalo não possui terminações nervosas sensitivas. Logo, é responsável
pela maioria das dores de cabeça.
ARACNÓIDE
Membrana muito delicada, justaposta à dura-máter, separando-se dela por um espaço
virtual chamado espaço subdural, contendo pequena quantidade de líquido necessário
à lubrificação das superfícies de contato das duas membranas.
Separa-se da pia-máter pelo espaço subaracnóideo, que contém líquor, o líquido
cérebro-espinal. Existe ampla comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da
medula.
PIA-MÁTER
É a mais interna das meninges, aderindo-se intimamente à superfície do encéfalo e
assim seguindo cada movimento dele (dobras, sulcos etc) e da medula.
Ela dá resistência aos órgãos nervosos, pois o tecido nervoso é de consistência muito
mole. Portanto, incisões na pia-máter levam a herniações do tecido nervoso.
Aracnóide + Pia máter -> Leptomeninge
LÍQUOR
É um fluido aquoso, incolor, que ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades
ventriculares. É uma solução salina. Tem como função principal a proteção mecânica do
SNC, formando um coxim líquido entre este e o estojo ósseo, com o mecanismo de
amortecedor de choques -> devido ao coxim -> princípio de Pascal.
O líquido cerebrospinal normalmente contém pouca proteína e não há células
sanguíneas. A presença de proteínas ou células sanguíneas no LCS sugere uma
infecção.
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
2
Meningit�
Expressa a ocorrência de um processo inflamatório das meninges, membranas que
envolvem o cérebro. Ocorre inflamação dá dura-máter, aracnóide, da pia-máter (mais
contato com o encéfalo) e do LCR.
A função cerebral permanece normal - não compromete o encéfalo. Pressão
intracraniana e irritação meníngea.
Causas: Viral (asséptica). Bacteriana/microbacteriana (pior). Fúngica
Não infecciosa (químicas, neoplasias, hipersensibilidade, autoimune, trauma)
Vias de infecção:
disseminação hematogênica (bacteremia/nasofaringe colonizada)
contiguidade (foco infeccioso contíguo com sinusite, otite e mastoidite)
continuidade ou invasão direta (TCE, fístula liquórica)
ENCEFALITE - quando compromete o encéfalo (meningo + inflamação do
tecido/parênquima cerebral) -> disfunção neurológica. Principalmente se causa Viral
Etiologia: Vírus - herpes vírus 1 e 2, enterovírus não pólio e arbovirus. Outras etiologias
relevantes são a gripe (influenza) sazonal, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr e herpes
vírus 6, retrovírus. Bacterina - m.tuberculosis. Autoimunidade
Características clínicas/evolução: afeta a função cerebral, empiema subdural (coleção
purulenta entre a aracnóide e a dura máter, só com causa bacteriana) e
meningoencefalite (sinais e sintomas mistos)
Sinais de disfunção cerebral difusa:
- Alteração do sensório: da consciência - letargia, confusão e obnubilação, coma
- Incoordenação: marcha atáxica (de bêbado)
- Convulsões
- Febre
- Cefaléia, vômitos (meningoencefalite)
- Rigidez de nuca (meningoencefalite)
- Déficits focais
- Papiledema (aumento da pressão no fundo do olho)
- Alterações comportamentais
Manifestações sistêmicas: febre, linfadenopatia, erupção cutânea, artralgia, mialgia,
sintomas respiratórios, sintomas gastrointestinais ou com história de exposição a
fatores de risco conhecidos.
MENINGITE ASSÉPTICA/ESTÉRIL
é uma condição na qual existe uma inflamação das meninges, mas que não é causada por
bactérias piogênicas. Não produz pus.
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
3
por não sabermos se é asséptica, consideramos meningite bacteriana para caso seja
não atrasar o ATB visto que a meningite bacteriana é mais grave que a asséptica
Quando suspender ATB empírico? LCR inicial não foi fortemente sugestivo de bactéria;
culturas todas negativas e melhora ou estabilidade clínica.
Causa bact improvável - ausência de melhora ou piora (apesar do uso correto de ATB)
- pensar em outras causas de asséptica com terapias específicas
A etiologia mais comum desta síndrome é viral - enterovírus responsável por mais de
80% dos casos. Outros agentes etiológicos virais envolvidos são: Arbovírus, vírus da
caxumba, herpes vírus e adenovírus.
Evidências clínicas e laboratoriais da meningite, com culturas negativas
- Vírus
- micobactérias, fungos, espiroquetas
- Medicamentos, doenças sistêmicas como LES, doenças neoplásica
A maioria dos vírus podem fazer quadro concomitante de encefalite. Como pode evoluir
para encefalite -> ficar internado até ficar sem sintomas. Tratamento de suporte -
analgesico, antitermico….
Geralmente ocorre melhora espontânea (autolimitada na grande maioria dos casos)
Aciclovir - herpes vírus -> em casos graves
Análise do LCR
bioquímica normal do LCR
- proteína: < 50mg/dL
- relação glicose LCR/soro: >0,6
- celularidade: <5 células brancas/microL
- lactato: <3,5 mEq/L
Viral -> glicose não diminui, proteína aumenta pouco, celularidade mais baixa - linfócito
- celularidade <500, >50% de linfócitos
- proteína <80-100
- Glc normal
- Gram negativo
- atenção: idosos, imunocomprometidos, uso recente de ATB
Reservatório
O principal é o homem.
Modo de transmissão
Nas infecções por enterovírus predomina
a via fecal-oral, podendo ocorrer
também por via respiratória.
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
4
MENINGITE BACTERIANA - qualquer bactéria piogênica
meningococo (Neisseria meningitidis), streptococcus pneumoniae, haemophilus,
staphylococcus aureus
incidência em queda nos países desenvolvidos (vacina)
importante causa de morbimortalidade
1.2 milhões de casos/ano - 135.000 mortes
emergência médica - sem tratamento, mortalidade de aproximadamente 100%
qualquer bactéria: idade do paciente, foco séptico inicial, estado imunitário do
paciente, idade, epidemiologia local.
derivação ventrículo-peritoneal -> pacientes com hidrocefalia (produção de líquor
grande que vai ser absorvido no peritônio).
Agentes mais comuns no adulto e crianças maiores de 3m (temos 1 ATB que pega tudo)
- Neisseria meningitidis/meningococo (sorotipo C têm vacina)
- Streptococcus pneumoniae (vacina + doença invasiva como meningites, pneumonia)
- Haemophilus influenzae (vacina)
Pediatria/Geriatria (recém nascido - 0 a 28 dias)
- Streptococcus grupo B (1-3 meses)
- Listeria monocytogenes (nos idosos, ATB desse com às bactérias dos adultos)
Lactentes podem fazer meningite sem febre -> centro regular do hipotálamo não
totalmente desenvolvido. Às vezes até mesmo hipotermia. Pequeno ou Lactente até 18
meses -> pode não ter febre e tolera uma pressão intracraniana maior devido à fontanela
anterior ou bregmática ainda ser aberta, porém ela se encontra abaulada e pulsátil. Por
causa disso, pode não ter rigidez de nuca.
Infecciona e inflama às meninges pela bactéria
Geralmente não há acometimento direto do encéfalo pelo patógeno (congestão e
edema). Resistência no fluxo de líquido e do parênquima cerebral. Líquido não
absorvido -> Pressão Intracraniana -> sinais de irritação meníngea (1a coisa que
acontece e depois PIC).
IRRITAÇÃO MENÍNGEA pesquisamos por:
rigidez nucal (ver se têm possibilidade de encostar queixo no tórax, flexão passiva ou
ativa)
sinal de brudzinski (paciente deitado, flexão passiva da cabeça, flexão reflexa de
joelhos e quadril por dor - meníngea acompanhada de região medular)
sinal de kernig (paciente deitado com quadril a 90o, extensão da perna, resistênciaà
extensão lombar)
tríade clássica - vômito em jato (PIC), dor de cabeça (irritação meníngea), alteração
estado mental (confusão mental, obnubilação, perda de consciência)
Febre de início agudo e alta + rigidez de nuca + alterações do estado mental + cefaléia
intensa e generalizada.
- alta suspeição: não espere todos os sintomas da tríade clássica
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
5
Pacientes muito sintomáticos -> Rápida busca a serviço de saúde
Sintomas
Vômitos, mialgia, astenia (mais comum)
Convulsões, sintomas focais, papiledema (complicações tardias)
Petéquias e púrpura palpável (lesões como pontos hemorrágicos - analisados pela
digitopressão não sumindo) - meningococo/Neisseria
Artralgia e artrite
Costuma poupar outros órgãos (exceção: sepse grave)
Fatores de risco
Reservatório
O principal é o homem.
Modo de transmissão
Em geral é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e secreções
da nasofaringe.
Exame Físico
sinais de irritação meníngea (podem não estar presentes em lactente) -> avaliar
fontanela em neonatos
examinar pele (meningocócica -> quadro purpúrico - rapidamente intervir)
exame neurológico: podem ocorrer sinais focais (hemiparesia, afasia, fraqueza inicial);
edema, oclusão vascular, congestão.
Procurar sinais de hipertensão intracraniana - cefaléia, vômitos em jatos, papiledema,
equimose palpebral espontânea e a tríade de Cushing (bradipneia, bradicardia e
hipertensão) podendo dar hemorragia
pressão liquórica aumentada e aumento da PIC - colher líquido subocciptal
MENINGOCOCCEMIA (bact Neisseria)
- quadro clínico agudo
- febre alta e comprometimento rápido do estado geral
- alteração nível de consciência
- sinais de sepse - alastramento hematogênico da infecção.
- púrpura e equimoses graves, equimose com necrose - quadro disseminadamente
(ao mesmo tempo)
Diagnóstico
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
6
- emergência médica
- pesquisa bacteriana no líquor e sangue
diagnóstico imediato e tratamento rápido -> atraso no início do tratamento é o fator
mais importantes de morbimortalidade
suspeitou - hemocultura (antes de antibiótico), LCR (fazer TC antes de colher para
afastar risco de herniação, colher 1o, não atrasar coleta de LCR para fazer
hemocultura) e antibióticos empíricos
caso não tenha TC -> fazer punção suboccipital do que a lombar
Caso de TC importante antes LCR: imunossuprimidos, papiledema, convulsão,
alteração nivel consciência, massas espansivas, sinais focais neurologicos,
hipertensão
Contra indicações à punção lombar
- paciente imunocomprometido
- história da doença em SNC (tumoração, AVE, infecção) -> nem punção
suboccipital
- convulsões de início recente
- papiledema
- alteração do nível de consciência
- sinais focais - diante massa expansiva -> TC antes de LCR
Análise do LCR
Pressão de abertura: habitualmente elevada em meningite bacteriana, em geral
350mmH2O (normal até 200)
Líquido na piogênica -> turvo
Bioquímica (proteína aumentada muito, utiliza glicose -> glicose baixa e celularidade alta
porque chega a reação inflamatória no líquor - neutrófilo), gram, culturas
bioquímica normal do LCR
- proteína: < 50mg/dL
- relação glicose LCR/soro: >0,6
- celularidade: <5 células brancas/microL
- lactato: <3,5 mEq/L
Achados muito sugestivos de bacteriana:
- Celularidade: 1000-5000 leuco/microL
- <100 até >10.000
- punção traumática ou hemorragia em SNC (subtrair 1 leucócito para cada 500
hemácias)
- Proteína: >200mg/dL
- Glicose: <40mg/dL (relação 0,4)
Análise do LCR - GRAM
sugerir a etiologia dias antes da cultura
- sens 60-90%; especif cerca de 100%
Diplococos gram +: Pneumococo
Diplococo gram -: Meningococo
Cocobacilos gram -: H.influenzae
Análise do LCR
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
7
Existe sobreposição entre valores de meningite bacteriana e viral
Gram negativo X celularidade no líquor alta: nenhum outro parâmetro pode excluir com
segurança etiologia bacteriana
alta mortalidade X autolimitada (baixo limiar para início de ATB)
Quando repetir LCR
- não há indicação de rotina
- ausência de melhora em 48h
- resposta incompleta (ainda vômito, alteração do sensório)
- persistência da febre
se duvida de bacteriana ou viral -> começa a tratar com antibiótico pois a bacteriana é
mais grave
Manejo
Não atrasar antibioticoterapia e dexametasona (pneumocócica - diminuir sintomas
inflamação, reduzir complicações, sequelas neurológicas e morte. Continuar se Gram e
cultura indicarem pneumococo, se não, suspender)
Terapia empírica
- não esperar resultados
- drogas bactericidas, com acesso ao SNC (passe barreira hematoencefálica)
- ajustar de acordo com resultados
Adquirida na comunidade -> pneumococo, meningococo, H.influenzae e no lactente
Streptococcos do grupo B
Ceftriaxone 2g EV de 12/12h + Vancomicina 15-20mg/kg EV de 8/8h - 12/12h
acrescentar + Ampinicilina 2g EV de 4/4h -> Listeria e Streptococcus
Duração do tratamento
- Pneumococo: 10-14 dias
- Meningococo: mínimo de 7 dias (7-10)
- H.influenzae: mínimo de 7 dias (7-10)
- Listeria monocytogenes: 21 dias
Profilaxia
Vacina
- pneumococo e meningococo: qualquer faixa etária
- H.Influenzae: populações especiais (2, 4 e 6 meses)
nos menores de 19 anos e não vacinados, nas seguintes situações:
- HIV/aids
- imunodeficiência congênita isolada de tipo humoral ou deficiência de
complemento
- imunodepressão terapêutica ou devido a câncer
- asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas
- DM, nefropatia crônica, hemodiálise, síndrome nefrótica
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
8
Quimioprofilaxia pós exposição: contato íntimo são considerados os moradores do
mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, comunicantes de
creches e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente.
- Meningococo: contatos próximos; sete dias antes até 1 dia depois do aparecimento
dos sintomas, início assim que possível
- H.Influenzae: contatos próximos, crianças não vacinadas, adultos que sejam
contactantes de crianças não vacinadas
Nesses casos -> medicação oral -> Rifampicina 20mg/kg/dia se for hemofilus 2-4 dias e
meningo 4 dias.
Caso alergia a Rifampicina -> Ciprofloxacina
Taxa de mortalidade com a terapia correta
- pneumococo: 20%
- Meningococo: 10%
- Listeria: 20-30%
- H.Influenzae: 5%
Dano neurológico residual - 10 a 20%
Complicações: perda de audição, distúrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade
motora e distúrbios visuais.
Avaliação oftalmológica e audiometria -> antes de alta hospitalar