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Data
Em caso de emergência entrar em contato com: Telefone:
Cidade:
Motivo estético:
Outra doença crônica: 
Outros: 
Quais? 
Quais? 
Feminino ( ) Masculino ( ) CPF:
Cidade
Assinatura do Cliente
Ficha de Anamnese 
Dados Pessoais
Nome: 
Sexo: Profissão:
Endereço: 
Telefone: E-mail:
Idade:
N°
Bairro:
Avaliação Clínica
Controlada?
Fumante: Sim ( ) Não ( )
Ingere bebida alcoólica?
Possui algum tipo de alergia?
Possui prótese corporal/facial?
Faz uso de medicamento diário? 
Possui tumor/lesão pré-cancerosa?
Possui distúrbio circulatório?
Possui alterações cardíacas?
Praticante de atividade física?
Alimentação balanceada?
Ingestão de água:
Realizou cirurgia recentemente?
Exposição ao sol:
Possui problema de pele?
Doença crônica: 
Funcionamento intestinal:
Problemas biliares: 
Sono:
Sim ( ) Não ( )
Sim ( ) Não ( )
Sim ( ) Não ( )
Sim ( ) Não ( )
Sim ( ) Não ( )
Sim ( ) Não ( )
Sim ( ) Não ( )
Sim ( ) Não ( )
Sim ( ) Não ( )
Sim ( ) Não ( )
Sim ( ) Não ( )
Pouca ( ) Normal ( ) Frequente ( ) 
Diariamente ( ) Esporadicamente ( ) 
Tranquilo ( ) Regular ( ) Agitado ( ) Insônia ( )
Regular ( ) Irregular ( ) 
Rim ( ) Vesícula ( ) Pâncreas ( ) Baço ( ) Fígado ( )
Diabete ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão( ) Hipertireoidismo ( ) Hipotireoidismo ( )
Sim ( ) Não ( )
Tratamento estético realizado anteriormente? Sim ( ) Não ( )
Quais cosméticos utiliza atualmente? Sabonete facial ( ) Tônico ( ) Hidratante ( ) Protetor solar ( ) 
Realizou procedimento com ácido ? Sim ( ) Não ( )
Estou ciente e de acordo que todas as informações acima são verdadeiras.
Em caso de Sexo Femino
Gestante?
Ciclo menstrual:Uso de anticoncepcional? 
Possui DIU?
Faz reposição hormonal?Sim ( ) Não ( )
Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( )
Regular ( ) Irregular ( ) Sim ( ) Não ( )
ESTÁGIO DE BIOMEDICINA ESTÉTICA
Preenchimento pelo o clientena Recepção
Classificação do Tipo Cutâneo 
Informações Clínicas
ESTÁGIO DE BIOMEDICINA ESTÉTICA
Ficha de Anamnese Facial
Hidratação: Normal ( ) Desidratada ( ) 
Grau de oleosidade: Alípica ( ) Lipídica ( ) Mista ( ) Eudérmica ( ) Seborreica ( )
Espessura: Normal ( ) Fina ( ) Muito Fina ( )
Sensibilidade: Normal ( ) Sensível ( ) Muito sensível ( )
Elasticidade: Normal ( ) Flácida ( ) 
Acne: Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) 
Óstios: Visíveis ( ) Pouco visíveis( ) Não visíveis ( ) 
Fototipo: 
( ) I - Muito branca ou sardenta
( ) II - Branca
( ) III - Branca e moreno claro
( ) IV - Morena
( ) V - Moreno escuro
( ) VI - Negra
Classificação de Glogau
( ) Leve - Sem rugas (Rugas de expressão)
( ) Moderada - Rugas Dinâmicas (Rugas estáticas)
( ) Avançada - Rugas Dinâmicas e Estáticas (Rugas gravitacionais)
( ) Grave - Rugas Dinâmicas e Estáticas (Rugas Compostas)
Manchas pigmentares relacionadas à melanina:
Acromia ( ) Hipercromia ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Solar ( ) Melasma ( ) 
Cloasma ( ) Fitofotomelanose ( ) Pós inflamatória ( ) Nevos ( ) Efélides ( ) N/A ( )
Manchas por alterações vasculares:
Angiona ( ) Eritema ( ) Petéquias ( ) Hematoma ( ) Telangiectasias ( ) Rosácea ( ) N/A ( )
Formações sólidas:
Ceratose Actínica ( ) Comedão Aberto ( ) Nódulos ( ) Millium ( ) Xantelasma ( )
Ceratose Seborreica ( ) Comedão Fechado ( ) Verrugas ( ) Pápulas ( ) N/A ( )
Formações com conteúdo líquido: 
Bolha ( ) Pústula ( ) Vesícula ( ) Cisto ( ) N/A ( )
Lesões de Pele:
Crosta ( ) Fissura ( ) Descamação ( ) Escoriação ( ) N/A ( )
Cicatrizes:
Normotrófica ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Queloide ( ) N/A ( )
Pelos:
Hipertricose ( ) Hirsutismo ( ) N/A ( )
Alterações de Queratinização:
Eczema ( ) Hiperqueratose ( ) Psoríase ( ) N/A ( )
Preenchimento pelo o
profissional
Frente
Conduta Clínica
Observações gerais:
ESTÁGIO DE BIOMEDICINA ESTÉTICA
Tratamento Indicado:
DataCidade
Assinatura do Profissional
Preenchimento pelo o
profissional
Verso
Ficha de Evolução
ESTÁGIO DE BIOMEDICINA ESTÉTICA
Data Procedimento Profissional(s) Observações Assinatura no Cliente
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Preenchimento pelo o
profissional