Arboviroses: Dengue

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Giovanna Faria 
INFECTO 
Arboviroses 
 
• É uma arbovirose transmitida por artrópodes, causada pelo vírus da dengue (flavivírus) 
• Possui 4 sorotipos distintos: 1 a 4. Cada sorotipo tem diferente potencial de induzir lesão nos 
indivíduos infectados. 
o O vírus tipo 1 causa 80% dos casos. 
o Os vírus 2 e 3 causam casos mais graves. 
• É um vírus de RNA fita simples que é responsável por codificar: 
o Proteínas estruturais: C (capsídeo), M (membrana), E (envelope) 
o 7 Proteínas não estruturais: NS1, NS2, NS3, NS4, NS5, NS6, NS7 – ligadas a resposta do 
hospedeiro. 
Sendo a NS1 responsável por atuar na maturação viral, e por ter capacidade 
antigênica é alvo de anticorpos anti-dengue. Também é expressa na superfície de células 
infectadas e também são secretadas na circulação. Anticorpos anti-NS1 promovem lise das 
células infectadas fixando o complemento. 
• O vírus induz imunidade sorotipo-específica duradoura nos hospedeiros. Porém, a imunidade 
sorotipo simultânea (para os 4 sorotipos) é efêmera (dura em torno de 2 meses). 
• Nos dois primeiros meses a probabilidade de reincidência é menor. 
• Notificação compulsória em caso de suspeita diagnóstica. 
 
TRANSMISSÃO: 
• Transmitida pela picada da FÊMEA do mosquito Aedes aegypti e Aedes albopictus (não tem no 
Brasil), pelo regurgitamento do vírus durante o repasto sanguíneo. 
• A picada ocorre no período do hábito dos hematófagos, ou seja, horários necessários para 
maturação dos ovos da fêmea, principalmente na parte da manhã e tarde. 
• Mais comum nas regiões tropicais e subtropicais 
• Se reproduz em água limpa, parada e em temperatura adequada. 
• Um mosquito não infectado pode adquirir o vírus ao picar um indivíduo contaminado, porém o 
mosquito necessita de aproximadamente 8 a 12 horas após a picada para poder começar a 
transmitir o vírus. 
o Ovos → rompem liberando larvas → de 7 a 10 dias viram ninfas → 2 a 3 dias viram adultas. 
o Os ovos vivem 364 dias fora da água. 
• Após contaminadas, os filhotes das fêmeas já vão nascer com o vírus. 
• A vida do mosquito transmissor gira em torno de 45 a 60 dias. 
• Além da dengue, ele pode transmitir também febre amarela, zika e chicungunya. 
• Reservatório: o único animal reservatório no ciclo transmissor da dengue é o próprio homem. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
• No brasil a dengue é considerada uma doença endêmica, com incidência de picos a cada 1 a 3 
anos (relacionados ao período de chuvas) 
• A incidência mundial de dengue tem apresentado tendência ascendente, seja pela intensificação 
do processo de urbanização ou pela incapacidade de controlar os mosquitos e a replicação viral 
neles e no organismo humano. 
 
 
 
GT3 
Dengue 
 
Giovanna Faria 
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➔ GRAVIDADE: 
Depende de fatores de risco que o paciente pode ter, como: 
• Infecção secundária. 
• Idade (crianças parecem ter mais dificuldade de compensar o extravasamento capilar tendo maior 
tendência a desenvolver choque hipovolêmico) 
o Imunossuprimidos, idosos e gestantes. 
• Doenças crônicas: como asma brônquica, anemia falciforme e diabetes mellitus. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
➔ DENGUE CLÁSSICA OU NÃO GRAVE: 
1. O vírus é inoculado, por meio da picada do mosquito e em seguida são fagocitados pelas 
células dendríticas locais. 
2. Vão ser transportados aos linfonodos regionais, onde realizam a sua primeira replicação. 
3. Essa multiplicação resulta em uma viremia que o dissemina por todo o organismo. 
Resposta imune na primo-infecção: 
• Controlada inicialmente pela resposta imune inata e celular, seguida pela resposta humoral. 
• Resposta imune celular: 
o Causam lise das células infectadas. 
o Atuam como mediadores da resposta por LT CD8+. 
o Proteína NS1 é um importante alvo dos anticorpos. Especifica do vírus da dengue. 
• Resposta humoral: 
o Anticorpos IgM: 
▪ Detectáveis a partir do 4° dia do início dos sintomas com pico entre o 7 e 8° dia. 
▪ Declinam lentamente, até não serem detectados em alguns meses. 
o Anticorpos IgG: 
▪ Detectáveis a partir da 1a semana do início dos sintomas, em níveis baixos. 
▪ Elevam-se gradualmente, com pico em 2-3 semanas. 
▪ Mantêm-se elevados por anos, conferindo imunidade contra o sorotipo infectante. 
Sintomas: 
• Febre e mal-estar relacionam-se a elevados níveis de citocinas como TNF-α, IL-6 e IFN-γ. 
• Efeito citopático viral: mialgias relacionam-se à multiplicação viral no próprio tecido muscular. 
• Tecido oculomotor é acometido produzindo dor retrorbitária. 
 
 
➔ DENGUE GRAVE: 
• Pode ser provocada por: aumento da carga viral resultante de uma cepa virulenta ou a facilitação 
da infecção mediada por anticorpos de uma infecção anterior de dengue. 
o Os AC preexistentes não são capazes de neutralizar um vírus de sorotipo diferente → 
facilitando a penetração nas células → há uma população maior de macrófagos infectados → 
ocorrendo uma resposta exacerbada de anticorpos, linfócitos, sistema do complemento e um 
aumento exacerbado de citocinas inflamatórias → aumentando a permeabilidade capilar → 
provocando extravasamento de líquidos para o interstício → o que causa queda da pressão 
arterial e manifestações hemorrágicas, associadas a trombocitopenia. 
• Pode ocorrer: síndrome do choque dengue. 
o Muitas vezes fatal, devido a falência cardiorrespiratória hipovolêmica. 
o Ocorre com base na intensidade do extravasamento do líquido. 
o A plaquetopenia pode contribuir, pela falha na produção e aumento no consumo periférico por 
destruição das plaquetas por reação cruzada. 
 
 
 
 
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QUADRO CLÍNICO: 
Período de incubação: 3 a 12 dias. 
 
• Cerca de 40% dos indivíduos são assintomáticos ou subclínico. 
• Três fases clínicas podem ocorrer: febril, crítica e de recuperação. 
➔ Dengue sem sinais de alarme: 
Período febril: 
• Febre de início abrupto com duração de 2 a 7 dias → febre alta: 39/40 °C 
• Associada a: cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e a dor retroorbitária. Anorexia, náuseas e 
vômitos podem estar presentes. Diarreia, não volumosa, cursando com fezes pastosas com 3-4 
evacuações por dia. 
o Exantema → 50% 
▪ Predominantemente máculo-papular. 
▪ Em face, tronco e membros, não poupando plantas de pés e palmas de mãos. 
▪ Com ou sem prurido. 
▪ Frequentemente no desaparecimento da febre. 
• Se observa melhora do estado geral após a fase febril. 
 
Período crítico: 
• Começa entre o 3 ao 7 dia da doença, quando começa a se observar a diminuição da febre. 
• Acompanhada dos sinais de alarme por coincidir com o aumento da permeabilidade vascular. 
• Paciente começa a apresentar piora do estado geral e é nesse momento que ele fica mais 
susceptível ao choque. 
 
➔ Sinais de alarme: 
• A terapêutica é decidida com base no aparecimento de cada um dos sinais, assim como o local de 
tratamento. 
 
 
 
➔ Dengue GRAVE 
• Ocorre grande extravasamento plasmático, levando a um choque hipovolêmico com ou sem 
acúmulo de líquido pleural, acarretando uma angústia respiratória. 
• O extravasamento contribui para: 
o Quadros de derrame pleural e ascite, devido a quantidade exagerada de fluidos infundidos. 
o Aumento do hematócrito → diretamente proporcional a gravidade. 
o Redução dos níveis de albumina 
• Com isso, ocorre a disfunção de vários órgãos devido a patologias como: fígado (hepatite), coração 
(miocardite), SNC (encefalite, encefalopatia). 
 
CHOQUE: 
 
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• Ocorre quando uma quantidade significativa do plasma é perdido como consequência do 
extravasamento, geralmente nos dias 4-5 da doença, antecedido por sinais de alarme. 
• O choque pode ter rápida evolução e levar ao óbito entre 12 a 24 hrs. 
 
HEMORRAGIAS GRAVES: 
• Causam diminuição do hematócrito, contribuindo favoravelmente para o choque. 
• É mais frequente haver hemorragia do TGI em pctes com histórico de úlceras e gastrites ou quem 
fez uso de AAS, AINES e anticoagulantes. 
 
DISFUNÇÕES NOS ÓRGÃOS 
• As disfunções especificas de cadaórgão podem ocorrer mesmo na ausência de extravasamento 
plasmático ou choque. 
• Um dos motivos para a disfunção progressiva de um órgão é uma hipoperfusão. 
 
➔ EXAMES COMPLEMENTARES 
Exames inespecíficos: 
• Hemograma: 
o Hematócrito: Aumento na evolução da doença (devido ao extravasamento plasmática e 
aumento da hemoconcentração) 
o Leucograma: varia de acordo com a gravidade do quadro. Durante a febre pode estar normal 
ou diminuído. 
▪ Diferencial: linfocitose relativa nas primeiras 24-48 horas de doença, pode haver 
neutrofilia. 
o Plaquetograma: normal ou diminuída 
 
• Enzimas hepáticas: 
o TGO e TGP: depende do grau de acometimento do parênquima (diretamente proporcionais) 
o Albumina: diminuída por reflexo do extravasamento de plasma para o terceiro espaço. 
• Prova do laço 
 
Exames específicos: 
• Isolamento viral: identifica o sorotipo circulante, colhido no período de viremia (4 primeiros dias da 
doença). 
• Teste rápido NS1: 
o Solicitado nos 5 primeiros dias de doença (pico de viremia), melhor se colhida no 1° dia. 
o Alta especificidade e moderada sensibilidade, teste negativo não exclui a possibilidade de 
dengue (não pega sorotipo 4). Caso positivo confirma diagnóstico. 
o Não faz diagnóstico, é utilizado para fins de vigilância epidemiológica. 
• Teste biologia molecular: 
o RT- PCR: pode ser feito até o 5° dia. 
• Testes sorológicos: 
o IgM: a partir do 6° dia de doença, desaparecem após alguns meses. 
o IgG: a partir de 1 semana e persistem por anos. 
 
 
 
 
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ESTADIAMENTO E CONDUTA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GRUPO A: Caso suspeito de dengue. 
• Sem sinais de alarme, paciente sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas 
especiais. 
• Conduta: 
o Sem necessidade de exames complementares. 
o Tratamento suportivo: paracetamol/dipirona; repouso; hidratação oral 
o Prova do laço (pode ser negativos em pcts com sobrepeso) 
o NÃO utilizar salicilatos ou AINE. 
o Orientar o pct a procurar ajuda médica em caso de sangramentos, retorno para 
reavaliação no dia da melhora da febre (fase crítica) ou retornar no 5º dia (se febre não 
passar). 
GRUPO B: Caso suspeita de dengue sem sinais de alarme. 
• Com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva). 
• Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes, gestantes, > 
65 anos, HAS ou outras DCV graves, DM, DPOC, doenças hematológicas crônicas 
(principalmente AF e púrpuras), DRC, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças 
autoimunes). 
• Conduta: 
o Não é necessário prova do laço se já houver comorbidades. 
o Solicitar hemograma DIÁRIO para avaliar hemoconcentração e demais exames baseados 
na clínica até 6° dia de doença. 
▪ Hematócrito normal: tratamento ambulatorial com reavaliação clínica diária e 
orientar sobre sinais de alarme e para não se automedicar. 
▪ Surgimento sinais de alarme: seguir conduta do grupo C + notificar caso. 
o Tratamento suportivo: paracetamol/ dipirona; hidratação oral 
o Sem necessidade de exames específicos. 
GRUPO C: presença de algum sinal de alarme 
• Conduta: Enfermaria 
o Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independentemente 
do nível de complexidade. 
o Realizar exames complementares obrigatórios: Hemograma completo, TGO e TGP; 
glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma. 
o Exames de imagem recomendados: RX de tórax e USG de abdome (mais sensível para 
diagnosticar derrames cavitários) 
o Reavaliação clínica após 1h, mantem reposição volêmica até a 2ª hora (até reavaliação do 
hematócrito) 
▪ Se NÃO houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a 
fase de expansão até 3x, se houver melhora, se inicia fase de manutenção e se 
não houver conduz como grupo D 
▪ Fase de manutenção: hematócrito a cada 4 horas para acompanhamento. 
 
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➔ INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR 
• Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprometimento grave de 
órgão (grupos C e D). 
• Recusa a ingestão de alimentos e líquidos. 
• Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do MV ou outros 
sinais de gravidade. 
• Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde. 
• Comorbidades descompensadas como DM, HAS, IC, uso de dicumarínicos, crise asmática etc. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
• Chikungunya: artralgia (crônica e incapacitante) → pode ter como consequência um quadro 
crônico 
• Dengue: dor retro orbitaria, plaquetopenia, hemorragia 
• Zika: exantema (ocorre nos primeiros dias), conjuntivite → problema é que pode causar 
microcefalia e retinopatia (nos bebês de gestantes infectadas) 
• Febre amarela: histórico de viagem e ausência de vacinação 
 
PROFILAXIA: 
• Educar a população sobre a endemicidade da dente e como eliminar os criadouros do mosquito. 
• Vigilância das autoridades sanitárias para casos de dengue na comunidade e trabalho dos agentes 
de saúde na eliminação de criadouros domiciliares e peridomiciliares. 
• Coleta de lixo adequada, diminuindo possíveis locais de reprodução do inseto. 
• Uso de larvicidas de ação residual aplicados em depósitos d’água. 
• Utilização dos carros fumacês, borrifando inseticidas contra os artrópodes adultos → tentativa de 
minimizar surtos 
VACINA: Existe disponível, previne contra os quatro tipos de dengue, tem baixa eficácia (cerca de 70%) e 
não é recomendada pelo ministério da saúde. 
É cara, produz baixa imunidade e é contraindicada em idoso, criança e em pessoas que nunca 
tiveram dengue (pois pode causar quadros mais graves). 
GRUPO D: presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgão. 
• Sinais de choque: taquicardia, pulso fino, cianose, lipotimia, sudorese profusa, agitação ou 
letargia e diminuição da diurese. 
• Conduta: CTI 
o Reposição volêmica iniciada imediatamente com fase de exposição rápida, a qual pode ser 
repetida até 3x. 
▪ SE HOUVER MELHORA: retorna para fase de expansão grupo C 
o Reavaliação a cada 15/30 min, com hematócrito a cada 1 horas. 
o Exames complementares obrigatórios + exames de imagem 
o Exames para confirmação de dengue SÃO obrigatórios, mas NÃO SÃO essenciais para 
conduta clínica. 
o No caso de resposta inadequada, caracterizada pela persistência do choque, deve-se 
avaliar: 
▪ se Ht estiver subindo (utilizar expansores plasmáticos), 
▪ se Ht estiver em queda com persistência de choque (avaliar sangramentos), 
presença de hemorragia (transfundir concentrado de hemácias), presença de 
coagulopatias (avaliar necessidade de plasma, vitamina K e crioprecipitado). 
o Notificar caso 
o Orientar retorno após alta. 
 
Giovanna Faria 
INFECTO 
 
 
• Doença infecciosa aguda, não contagiosa, com alta letalidade. 
• Gênero flavivírus, de RNA fita simples, não segmentado. 
ETIOLOGIA: 
• Possui 2 ciclos: 
o Urbano: vetor Aedes aegypti e o reservatório é o homem → erradicado no continente 
americano. 
o Silvestre: vetor Haemagogus e Sabethes (os mais comuns no Brasil) e os reservatórios são 
primatas não humanos (macacos). A infecção humana é acidental. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
• Possui maior ocorrência no continente africano 
• Por serem maioria nas atividades relacionadas a vida silvestre, é mais comum no sexo masculino. 
• Tem caráter endêmico na região amazônica, já na região extra amazônica se pode observar 
períodos endêmicos ocasionais por reemergencia do vírus no país. 
• Ocorrência sazonal, com a maior parte dos entre dezembro e maio (elevadas temperaturas e 
pluviosidade). 
• Surtos ocorrem com periodicidade irregular, quando o vírus encontra condições favoráveis para a 
transmissão. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
1. Após a inoculação do vírus na corrente sanguínea pelo mosquitovetor, os vírus atingem os 
linfonodos regionais, onde se replicam em células linfoides e macrófagos. 
2. Os vírus produzidos são lançados na circulação, atingindo órgãos alvo: 
o No fígado, (onde o vírus tem tropismo) ocorre as maiores repercussões: lesões no hepatócito, 
com esteatose, necrose e apoptose e escasso processo inflamatório. A lesão hepática não 
decorre da inflamação e sim do efeito direto do vírus, que possui caráter hepatotrópico e 
citopático, provocando apoptose de hepatócitos. 
o Demais órgão acometidos: rins (NTA), baço, medula, linfonodos e coração. 
• O período de viremia é variável e quanto maior o tempo de viremia, mais grave a doença se 
torna. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
• A doença tem caráter amplo, pode ir desde a formas subclínicas até quadros mais graves e letais. 
Período de incubação: 3 a 6 dias/ 10 a 15 → período em que ocorre replicação silenciosa 
Período de transmissibilidade: vai de 24- 48h antes até 3-5 dias após o início dos sintomas → é o tempo 
que o indivíduo com o vírus no sangue e pode infectar um mosquito vetor se for picado. 
 O mosquito infectado transmite o vírus por 6-8 semanas. 
Analisar: 
• História epidemiológica compatível: residente ou procedente de área afetada pela febre amarela, 
ambiente rural ou silvestre, nos 15 dias anteriores a doença. 
• Indivíduo não vacinado ou que tenha recebido a primeira dose há menos de 30 dias. 
Febre Amarela 
 
Giovanna Faria 
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Sinais e sintomas: febre, cefaleia (principalmente supraorbital), mialgia, lombalgia, mal-estar, calafrios, 
náuseas, icterícia e/ou manifestações hemorrágicas. 
 
➔ Assintomáticos: 50% 
➔ Formas leves ou moderadas: surgimento súbito de febre alta, geralmente contínua, cefaleia 
intensa e duradoura, inapetência, náuseas e mialgia. 
o O sinal de Faget (bradicardia relativa acompanhando febre alta) pode ou não estar presente. 
o Nas formas leves e moderadas os sintomas duram cerca de 2-4 dias e são aliviados com o 
uso de sintomáticos, antitérmicos e analgésicos. 
➔ Formas graves/malignas: 
o Sintomas: cefaleia e mialgia ocorrem com maior intensidade, acompanhada de náuseas e 
vômitos frequentes, icterícia, oligúria ou manifestações hemorrágicas como epistaxe, 
hematêmese e metrorragia. 
• Comportamento bifásico: podem apresentar um período de remissão dos sintomas de 6 a 48 
horas entre o 3° e 5° dias de doença, seguido de agravamento da icterícia, IR e fenômenos 
hemorrágicos. 
• As manifestações hemorrágicas (petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia e hematúria) 
decorrem de disfunção plaquetária e endotelial, coagulação intravascular disseminada e diminuição 
da síntese de fatores de coagulação pelo fígado. Pode haver quadros graves com hematêmese e 
melena. 
• As causas de morte são decorrentes principalmente de sobrecarga hídrica, levando aos quadros 
de edema agudo de pulmão, hemorragias maciças ou falência cardiorrespiratória. 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
• Casos suspeitos: 
o indivíduo NÃO VACINADO com exposição em área afetada recentemente (nos 15 dias 
anteriores). 
o Até 7 dias de quadro febril agudo (febre aferida ou relatada) 
o Acompanhado de 2 ou + dos seguintes sinais e sintomas: cefaleia (principalmente 
o de localização supraorbital), mialgia, lombalgia, mal-estar, calafrios, náuseas, icterícia e/ou 
manifestações hemorrágicas. 
o Não tenha comprovante de vacinação de febre amarela ou que tenha recebido a primeira 
dose há menos de 30 dias. 
➔ Notificação do caso suspeito é compulsória e imediata. 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
• Formas leve e moderada: qualquer doença que curse com quadro febril agudo indiferenciado: 
dengue, malária, influenza e mononucleose infecciosa 
• Formas graves e malignas: malária, dengue grave, Chikungunya, hepatites agudas, leptospirose, 
riquetsiose, sepse e febre tifoide 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
 Exames inespecíficos: 
• Hemograma: 
o Leucopenia relativa com linfocitose 
o Diminuição do hematócrito quando na presença de hemorragia. 
o Plaquetopenia (menor que 100mil) 
• TGO e TGP: aumentadas - > 3000 
• Bilirrubinas: aumentadas as custas de direta 
• Ureia e creatinina: aumentadas em caso de lesão renal 
• Provas de coagulação: 
o Diminuição dos fatores de coagulação 
o Diminuição atividade da protrombina e fibrinogênio 
• Urina rotina: proteinúria, hematúria e cilindruria 
 
 
Exames específicos: 
• Sorologia: ELISA IgM, coletar 1ª amostra a partir do 6° dia de início dos sintomas e 2ª amostra 
após 14-21 dias após da coleta da 1ª; ou amostra única após o 5° dias de início dos sintomas 
• Biologia Molecular (RT-PCR): coletar amostra de sangue até o 5° dia do início dos sintomas. 
Caso a pessoa venha a óbito, deve ser coletado por necropsia, viscerotomia ou biopsia até no 
máximo 24h após a morte. 
• Isolamento Viral: amostra de sangue em até 5 dias do início dos sintomas. Também pode ser feito 
para confirmar óbito (até no máximo 24h) 
• Histopatologia/Imuno-histoquímica: Logo após óbito, no máximo até 12 horas 
 
TRATAMENTO: 
➔ CASOS LEVES/ MODERADOS: 
• Paciente: BEG, consciente, hidratado ou leve desidratação, sem vômitos ou hemorragia. Exames 
normais ou com discretas alterações. 
• Tratamento ambulatorial por ser autolimitada e não ter tratamento específico. 
• Tratamento suportivo: antitérmicos e hidratação oral. 
 
➔ CASOS MODERADOS/GRAVES: 
• Paciente: REG ou MEG, consciente, desidratação intensa com vômitos, mas sem hemorragias 
ativas. Exames com alterações discretas ou moderadas. 
• Tratamento suportivo: antitérmico, analgésico, hidratação oral ou parenteral. 
• Iniciar controle diurese 
• Hospitalização 
• Avaliar parâmetros a cada 4 horas e fazer exames diários. 
 
 
 
 
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➔ CASOS GRAVES/MALIGNOS: 
• Reposição volêmica e de fatores de coagulação (caso tenha manifestações hemorrágicas) por 
infusão de plasma. 
• Bloqueadores de H2 ou omeprazol para prevenir manifestações hemorrágicas digestivas. 
• Diálise precoce, frente a evidências de insuficiência renal aguda durante o monitoramento da 
função renal. 
 
PROFILAXIA: 
• Notificação compulsória imediata de caso suspeito. 
• Imunização: vacina antiamarílica de vírus atenuado, aos 9 meses e aos 4 anos. 
Em adultos, apenas uma dose.