PATOLOGIAS ENDOMETRIAIS (11-04-2022)

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Endométrio fisiológico 
 No ciclo menstrual é essencial a preparação para 
uma possível nidação. 
 Estradiol estimula: 
- Proliferação endometrial **MITOSES** 
- Formação glandular 
- Crescimento vascular 
- Preparação endometrial para a ação da progesterona 
 Progesterona: 
- Decidualização das células do estroma 
- Continuação do desenvolvimento glandular e vascular 
já iniciado 
Na ausência da nidação, a involução do corpo lúteo 
acarreta a queda de estrógeno e progesterona 
- Colapso dos vasos sanguíneos 
- Descamação de ⅔ do endométrio = Menstruação 
- Decídua basal - não descama 
- Fonte para regeneração endometrial no próximo ciclo 
 
Pólipos Uterinos 
- Projeção digitiforme de tecido glandular, representando 
hipertrofia focal deste tecido, com pedículo vascular, por 
isso crescem mais (devido ao pedículo) 
- Habitualmente benigno 
- São classificados de acordo com a localização dentro 
do útero: 
Pólipos endometrais 
Pólipos Cervicais 
 
Pólipos Endometrais 
 Projeções da mucosa endometrial 
 Base Larga ou Pediculada 
 Únicos ou Múltiplos 
 Alguns milímetros / mais de um centímetro 
 Doença benigna que acomete aproximadamente 
25% das mulheres 
 Em geral, assintomático, suspeita por ultrassom de 
rotina 
 Podem causar: 
- Sangramento Uterino Anormal (SUA) - presente 
em 15 a 50% das mulheres com SUA 
- Infertilidade 
- Lesões Pré-malignas 
- Lesões Malignas 
 
 
 
 
 
 
Padrões de sangramento associados ao pólipo 
endometrial: 
- Menorragia 
- Sangramento intermenstrual 
- Sinusiorragia 
- Sangramento pós-menopausa: sangramento mais 
significativo do que na pré menopausa 
 
Infertilidade: 
- Oclusão do orifício Interno do colo pelo pólipo 
- Obstrução dos óstios tubáreos 
- "Inflamação local" pela presença do pólipo com liberação 
de citocinas e metaloproteinases 
 
Aspecto histeroscópico: 
- Superfície homogênea 
- Coloração esbranquiçada 
- Revestido por endométrio 
- Pode ter superfície hemorrágica 
 
Pólipo com transformação maligna: 
- Vascularização aumentada e irregular 
- Consistência amolecida 
- Áreas de necrose 
- Sangramento 
 
Diagnóstico 
- Ultrassom transvaginal com imagem endometrial 
- Vaso nutriente ao doppler 
- Espessamento endometrial 
- Pós-menopausa: >5 mm 
- Histeroscopia 
 
Tratamento 
- Histeroscopia é padrão-ouro para diagnóstico e 
tratamento dos pólipos endometriais 
- Em pacientes de maior risco de malignização, opta-se 
pela exérese (com ou sem anestesia) 
- Pós-menopausa 
- Sangramento presente 
- Tamanho maior de 1 cm 
- HAS, DM, uso de tamoxifeno - ? 
- Na menacme: pólipos menores de 10 mm tendem à 
resolução espontânea, sendo aceita conduta expectante 
por até 1 ano. 
Isabelle Maia 
(Endometriais) 
- Fator limitante entre exérese ambulatorial X cirúrgica: 
tamanho da base do pólipo 
 
Pólipos Endocervicais 
- Projeção digitiforme de tecido glandular que recobre o 
canal cervical 
- Acometem 2 a 5% das mulheres 
- Malignização em até 1,5% dos casos 
- Geralmente assintomáticos - achados de exame 
ginecológico 
- Quando sintomáticos: SUA, dispareunia, infertilidade 
- Tamanhos variados, geralmente menores de 3 cm 
- Acometem normalmente multíparas de 40 a 65 anos, 
maior risco para diabéticas e com vaginites recorrentes 
 
Diagnóstico diferencial: 
- Mioma parido 
- Pólipo Endometrial: o tratamento de ambos é diferente 
- Neoplasia 
 
- Ocasionalmente pode ser diagnosticado por US que 
mostra dilatação ou irregularidade no canal endocervical 
 
- Padrão-Ouro: histeroscopia 
Avaliação da lesão por completo - coloração, tamanho, 
base 
Caracterização - 15 a 20% são, na realidade, endometriais 
 
- Tratamento: Exérese com pinça em consultório quando 
vista a base 
Base larga: uso de eletrocirurgia para hemostasia 
Grandes, atípicos: remover por histeroscopia 
Investigar a cavidade uterina - associação com pólipos 
endometriais 
 
Hiperplasias Endometriais 
- Proliferação endometrial não contraposta pela 
progesterona (NÃO É DIGITIFORME) 
- Pode estar ou não associada a formação de pólipos 
- Quando presente, é importante a pesquisa de atipias 
para definir o tratamento. 
 
 
 
Manifestações Clínicas 
- Sangramento Uterino Anormal 
- Sangramento pós-menopausa 
- Espessamento endometrial pós-menopausa 
 
Tratamento 
- Baseia-se na compreensão da evolução natural da 
doença 
- Hiperplasia complexa com atipia - Histerectomia 
- Progestógeno (oral, parenteral ou DIU) às pacientes más 
candidatas à cirurgia, ou com desejo reprodutivo. 
- Controle após tratamento com progestógeno: biópsia 
endometrial 
- Não há consenso no timing 
- Bem aceito: cerca de 3 meses após 
- Controle com US transvaginal 
 
A principal causa de sangramento uterino pós 
menopausa é atrofia do endométrio. Outras causas: 
terapia de reposição com estrogênio, pólipos 
endometrais, hiperplasia endometrial e câncer de 
endométrio. 
 
Câncer de Endométrio 
- Câncer mais comum nos países desenvolvidos 
- Baixa mortalidade 
- Diagnóstico precoce 
- Tratamento eficaz 
- 5x mais frequente proporcionalmente em países 
desenvolvidos 
- Risco vitalício 2,5% 
- Fatores predisponentes: exposição a estrógeno não 
inibido pela progesterona 
- Maior parte carcinomas esporádicos, a minoria ligada a 
fatores familiares como a 
Síndrome Hereditária do Câncer Colorretal Não-Polipóide 
- Média de idade ao diagnóstico: 62 anos 
- Aumento de incidência progressivo com a idade, 
atingindo um pico entre 55 e 64 anos 
 
Subtipos baseados na aparência microscópica, no 
comportamento clínico e epidemiologia: 
 
Tipo I: relacionado ao estrogênio 
- Endometrióide 
- Mucinoso 
 
Tipo II: não relacionado ao estrogênio 
- Carcinoma de células claras 
- Seroso 
 
Fatores de Risco 
- História familiar de câncer de endométrio (RR 1,5 a 2,37) 
- História familiar de câncer colorretal (associado a Sd. 
Lynch - 40 a 60% de chance de câncer de endométrio, 
diagnóstico antes dos 50 anos) 
- Fatores associados à maior exposição a estrogênios 
- Menarca precoce 
- Menopausa tardia 
- Nuliparidade 
- Anovulação crônica 
- Reposição hormonal com estrógeno isolado 
- Uso de tamoxifeno (RR 3,28) - antiestrogênico na 
mama, estrogênico no endométrio 
- DM, HAS (associados a obesidade?) 
- alta ingestão de gordura na dieta 
- ÍNDICE DE MASSA CORPORAL 
 
Obesidade 
- Principal fator de risco 
- Tecido adiposo converte androgênios em estrona, 
gerando estímulo endometrial não antagonizado pela 
progesterona 
- 50% dos casos de câncer de endométrio podem ser 
atribuídos ao sobrepeso e obesidade 
- RR 2 a 10 (!) 
 
Fatores Protetores 
- Uso prolongado de contraceptivos (mais de um ano) 
- Proteção se prolonga por muitos anos após cessação 
do uso 
- Uso de DIU não-hormonal (RR 0,54) 
- Mecanismo de proteção não bem elucidado 
- Consumo de frutas e vegetais 
- Tabagismo (?) 
- Exercício físico 
 
Classificação 
Tipo I 
- 70 a 80% dos carcinomas endometriais esporádicos 
- Etiopatogenia relacionada ao estrogênio 
- Associados à hiperplasia endometrial 
- Expressão de receptores de estrogênio e 
progesterona 
- Baixo grau histológico 
- Comportamento favorável 
- Histologia: 
Diferenciação endometrióide 
Adenocarcinoma mucinoso (raro) 
 
Tipo II 
- 10 a 20% dos carcinomas endometriais esporádicos 
- Etiopatogenia não relacionada ao estrogênio 
- Surgem no endométrio atrófico 
- Aparecem 5 a 10 anos mais tarde que o tipo I 
- Geralmente não expressam receptores de estrógeno 
e progesterona 
- Alto grau histológico 
- Comportamento desfavorável 
- Histologia: 
Seroso 
Células claras (menos frequente) 
 
Apresentações Clínicas 
- Sangramento Uterino Anormal 
Pode estar ausente principalmente em mulheres idosas 
com estenose cervical 
Hematométrio ou piométrio - corrimento mucopurulento 
 
- Desconforto pélvico 
Aumento uterino 
Doença extra-uterina 
 
- Menos de 5% das pacientes são assintomáticas 
 
Rastreamento 
- Não se conseguiu comprovar benefício no 
rastreamento para câncer de endométrio em pacientes 
assintomáticas. 
- Investigar: 
Sangramentos pós-menopausa 
Sangramentos anormais na menacme- Em pacientes com síndromes sabidamente de alto risco 
para câncer de endométrio, recomenda-se 
ultrassonografia transvaginal anual a partir dos 35 anos 
- Diagnóstico: biópsia endometrial (bem tolerada 
ambulatorialmente) 
- Histeroscopia e curetagem: pacientes com estenose 
cervical 
 
Estadiamento 
- Cirúrgico 
- Citologia de amostra de fluido peritoneal 
- Exploração do abdome superior e pelve e biópsia de 
lesões suspeitas de metástase 
- Histerectomia extrafascial 
- Salpingooforectomia bilateral 
- Exérese de linfonodos pélvicos ou paraórticos suspeitos 
- Útero deve ser aberto para avaliação 
- Tamanho da lesão 
- Invasão miometrial 
- Extensão cervical 
 
Tratamento: após cirurgia, é realizada a avaliação de 
risco recidiva da paciente e avaliada a necessidade de 
tratamentos adjuvantes