8 - DIP - SEM - NEUTROPENIA FEBRIL

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Iasmyn Paixão Referência: Aula do MEDCURSO + Seminário subgrupoB
SEMINÁRIO – DIP
NEUTROPENIA FEBRIL
Definição
· Emergência médica de alta mobi-mortalidade muito associada a paciente oncológicos submetidos a QT. 
· Neutropenia grave (inclui polimorfonucleaes + bastões) <500/microL ou <1.000/microL com previsão de queda para <500células/microL em menos de 48h (neutropenia profunda, são pacientes de alto risco). Um pico febril ≥38,5ºC ou três picos febris ≥37ºC durante 24h
· Neutropenia funcional: quando estão normais, mas qualitativamente comprometidas. 
· Nadir de um ciclo de quimioterapia (é o tempo em dias que decorre entre a administração do medicamento citotóxico e a ocorrência do menor valor de contagem hematológica, ou seja, momento em que o valor das células sanguíneas atingem seu valor mais baixo); invasão tumoral; deficiência de vitamina B12; autoimune; retenção esplênica. 
· A febre no neutropenico não necessariamente significa infecção, é um sinal de alerta! Todo neutropenico febril é um paciente potencialmente grave.
Classificação 
· Quanto a infecção
· Infecção documentada microbiologicamente
· Infecção clinicamente documentada
· Febre inexplicável 
· Quanto a febre 
· Primeira febre neutropênica
· Febre neutropênica persiste: embora tratada, não surte efeito.
· Febre neutropênica recrudescente: aparamente melhor, mas febre voltou. Muitas vezes de modo mais intenso. 
Epidemiologia
· 75% dos óbitos diretamente associado a QT ocorriam por causas infecciosas. Com destaque para infecções bacterianas e fúngicas. 
· 20-30% dos casos não tem etiologia identificada 
Manejo clínico
As aparências enganam! 
· Se paciente não tem neutrófilo, entende-se que não há resposta exacerbada. Grau de suspeição precisa ser elevado. 80% dos patógenos são endógenos. 
1. Investigação cuidadosa: 
a. Hemocultura (duas amostras de sítios diferentes antes de iniciar o ATB! Colher dos catéters se houver e pelo menos de veia periférica), RX de tórax, hemograma completo, UR e CR, eletrólitos, aminotransferase e bilirrubinas (até aqui, todos esses são exames obrigatórios p/ investigar neutropenia febril), exames individualizados: RX de tórax, culturas específicas, EDA e broncofibroscopia tem baixo risco de bacteremia, podem ser solicitados. Colonocospia e retossigmoidoscopia estão contraindicados pelo risco de translocação de enterobactérias a partir do trato GI: pseudômonas aeruginosa é mais virulenta dessas. 
2. Começar ATB de modo precoce e de modo empírico!
a. Isso é feito dado a gravidade do quadro, deve ser iniciado antes do resultado da cultura. Apesar da investigação sugerida acima, dada a resposta deficiente do paciente frente à infecção, é possível que o foco talvez não seja encontrado. 
Bactérias são a causa mais comum. ~90%
i. Gram – (mais graves): Principal preocupação é cobrir psdeudomonas! É potencialmente grave. Classicamente faz-se cefepime, mas pode ser ceftazidime, imipenem, pipi/tazo.
ii. Com relação aos gram +: importante pensar em infecção por MRSA: vancomicina, linezolida.
1. Se história de colonização por MRSA, infecção de cateter, mucosite, infecção de pele (ex: celulite), choque refratário. 
iii. Fungo: febre por mais de 4-7 dias. Neutropenia >7 dias. Não muito comuns, mas pior prognóstico. Acomete principalmente pacientes imunocomprometidos. 
iv. Sinal do halo: sinal precoce infecção fúngica
1. AnfotB, caspofungina
a. Terapia antifúngica preemptiva: procurar indício de infecção fúngica. Pode usar marcadores laboratoriais. 
3. Situações que modiciam o esquema terapêutico inicial
a. História de infecção ou colonização prévia por germes multi
b. Hospitais com alta prevalência de germes
c. Suspeita de superinfeção intestinal por Clostridium difficille (queixas abdominais graves como dor e dirreia) metronidazol ou vanco oral (melhor absorção por essa via)
. 
i. Há espaço pra tratamento ambulatorial. Sempre se questionar se há possibilidade. SCORE MASCC: paciente tem que ser baixo risco. Pontuação de pelo menos 21. 
Classificação e Scores de risco
· Permite planejamento terapêutico 
· Critérios clínicos – fatores que aumentam risco de óbito 
· Baixo
· Neutropenia severa por 7 ou menos dias, sem comorbidades e sem sinais de FH, FR, com scores compatíveis
· Alto
· Neutropenia severa por >7 dias e scores compatíveis, comorbidades ou sinal de FH e FR independente da duração da neutropenia.
Importante ligar para médico assistente para conversar, orienta paciente sobre sinais de alarme. Além de baixo risco é necessário que haja fácil acesso ao hospital! 
Se não fecha os critérios, há indicação de internação para esse paciente.
Faz-se a primeira dose de ATB no hospital IV: clavulin e ciprofloxacino e libera. 
Abordagem laboratorial e diagnóstica
· Neutropenia grave (inclui polimorfonucleaes + bastões) <500/microL ou <1.000/microL com previsão de queda para <500células/microL em menos de 48h (neutropenia profunda, são pacientes de alto risco). Um pico febril ≥38,5ºC ou três picos febris ≥37ºC durante 24h. (medida única >38ºC em medida axilar no NE, segundo professora)
· Observação: alguns podem não apresentar febre, mas dispneia, hipotensão e hipotermia são indícios clínicos de infeção que indicam que deve-se iniciar tratamento empírico com ATB.
· 10-25% dos pacientes tem bactermia. Mas isso não significa que só há infecção nesses casos. 
· >7 dias de neutropenia: o diagnóstico normalmente é por agentes como Cândida sp, Aspergillus, Fusarium, agentes menos comuns. 
· Causas não infecciosas: tromboflebite, medicamentos, febre tumoral, mucosite sem infecção, etc.
Avaliação clínica global
· História de colonização ou infecção por germes multiressistentes ou fungos.
· História de hospitalização recente
· Não realizar o toque retal nesse pacientes
· Indícios de localização do sítio de infecção
· Febre, dor e eritema. 
· Granulokine – sem redução de mortalidade. Deve ser usado apenas em casos selecionados, geralmente o granulokine feito de modo preventivo; ex: se QMT agressiva, risco de alto de neutropenia, pode-se pensar em lançar mão desse medicamento: reduz tempo de internação e tempo de neutropenia.