Insuficiência Hepática Aguda

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HEPATITES VIRAIS E 
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 
HEPATOLOGIA 1 Eduardo Siqueira
Insuficiência Hepática Aguda 
Definições 
Paciente precisa ter 
Injúria hepática aguda 
Desenvolver encefalopatia hepática 
INR ≥ 1,5 
Ausência de hepatopatia prévia 
Duração < 26 semanas (não pode ser um cirrótico) 
Evolução 
Hiperaguda: < 7 dias 
Aguda: 7-21 dias* 
Subaguda: > 21 dias e < 26 semanas (pior prog-
nóstico). 
*Intoxicação por paracetamol 
Insuficiência Hepatocelular 
Síndrome Ictérica 
Pele amarelada 
↑ Bb direta 
Fadiga 
Eritema malar 
+ 
↑ TAP 
↓ Albumina 
Anemia 
Plaquetopenia 
USG com alteração hepática 
↓ 
Síndrome de insuficiência hepática 
Arquitetura Hepática 
Os hepatócitos estão organizados em muros que 
formam estruturas poligonais, no meio temos a veia 
centro-lobular, e nos vértices, os espaços-porta. 
Cirrose 
Não é sinônimo de fibrose 
Quando as traves fibróticas surgem, elas acabam 
isolando os hepatócitos em nódulos de regeneração 
(deixar de ser funcionais). Cirrose tem fibrose 
“Cirrose = Fibrose + Nódulos de Regeneração” 
O desarranjo estrutural é mais importante do que a 
perda de células parenquimatosas. 
Causas → “VAT” 
- V: Vírus (HBV e HCV) 
- A: Autoimune (Hepatite auto-imune e cirrose 
biliar primária). 
- T: Tóxica (DAT - drogas, álcool, triglicerídeos). 
No álcool tem aumento de parótidas com AST > 
ALT. 
Etiologia 
A - Hepatite A, Acetaminofeno, Autoimune 
B - Hepatite B, Budd-Chiari 
C - Hepatite C, CMV, Criptogênico 
D - Hepatite D, drogas 
E - Hepatite E, EBV 
F - “Fatty” (esteatose, gravidez, Reye - AAS) 
G - “Genético” (Wilson) 
H - Hipoperfusão (hepatite isquêmica), HELLP, 
Hepatectomia 
I - Infiltração tumoral 
Drogas e Hepatites Virais 
São as principais, sendo a secunda tendo como a 
mais comum a hepatite B. 
A primeira é mais prevalente nos EUA, UK, Austrá-
lia. 
A secunda é mais comum na França, Japão, Brasil 
Hepatite Virais 
1º - HEV em gestantes (15-25%) 
2º - Coinfecção B + D 
3º - HBV (↑ risco se imunossupressão ou QT) 
4º - HAV 
5º - HCV (coinfecção com HBV) 
Outros: Herpes simples, CMV, EBV, adenovírus 
Drogas 
Hepatotoxicidade direta (previsível) 
- Dose-dependente 
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INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 
HEPATOLOGIA 1 Eduardo Siqueira
- Acetaminofeno (paracetamol) é o principal 
- Dose terapêutica máxima → 4 g/dia 
- Relacionado à tentativa de suicídio e intoxica-
ção sem intenção (fármacos com paracetamol as-
sociado). 
- Droga metabolizada no fígado, em associação 
com sulfato/glicuronídeo até ser excretado na urina 
- 5% permanece na forma intacta e também é 
eliminada na urina 
- 5% através da P450 é transformada em NAPQI 
(radicais livres dentro do hepatócito) é o que vai 
causar a hepatotoxicidade. Glutation é responsável 
por quelar essa molécula para evitar a toxicidade. 
- Quando tem dose excessiva, tem uma super 
saturação da fase do sulfato/glicuronídeo, aumen-
tando dessa forma a conversão para NAPQI. O 
organismo não consegue degradar essa quantida-
de grande (acúmulo tóxico) → Hepatotoxicidade. 
- Outros: Álcool, Anticonvulsivantes, Hepato-
patia prévia. 
- Mesmo em doses terapêuticas de paracetamol 
quando associado à esses outros fatores. 
Reação idiossincrásica (imprevisível) 
Genético 
Doença de Wilson 
↓ Exceção biliar → ↑ Cobre 
Forma hepática 
- Fulminante 
- Crônica ativa/cirrose 
Forma neuropsiquiátrica 
- Distúrbios do movimento (parkinsonismo) 
- Alteração da personalidade / psicose 
- Anéis de Kayser-Fleisher 
Particularidades 
- Jovem de 5-30 anos 
- Pode ter anemia hemolítica com Coombs nega-
tivo (não é imune) 
- Presença dos anéis em 98% dos pacientes com 
lesão no SNC. 
Diagnóstico 
- Diminuição da ceruloplasmina + 
- Aumento do cobre (livre, urinário e hepático) + 
- Anéis de KF 
Obs: O cobre liga-se à ceruloplasmina; se o cobre 
não consegue ligar-se à ceruloplasmina, tal como 
ocorre na doença de Wilson, esta é rapidamente de-
gradada. 
Triagem 
- ↓ Ceruloplasmina 
Tratamento 
- Quelante: Trientina / Penicilamina 
- Transplante: Casos graves / refratários 
Manifestações Clínicas 
Clássica 
Injúria hepática + Encefalopatia + INR ≥ 1,5 
Início Inespecífico 
Anorexia 
Fadiga 
Letargia 
Náuseas 
Vômitos 
Icterícia e alterações mentais progressivas 
Prurido 
Dor no QSD 
Encefalopatia Hepática 
Obs: O que vai garantir o diagnóstico é a presen-
ça de encefalopatia hepática. 
Grau 1 → Confusão leve; alteração do comporta-
mento e sono. 
Grau 2 → Letargia, confusão moderada, Flapping 
positivo. 
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HEPATOLOGIA 1 Eduardo Siqueira
Grau 3 → Confusão acentuada, fala incoerente, 
flapping positivo 
Grau 4 → Coma, sem resposta à dor, flapping 
negativo. 
Esse quadro esta associado em grande maioria 
com edema cerebral. É a principal causa de morte 
desses pacientes, podendo até ter herniação encefá-
lica e convulsões. 
- Encefalopatia grau 1 e 2 → Ausente 
- Encefalopatia grau 3 → 25-35% 
- Encefalopatia grau 4 → 75% 
Exame das pupilas (existência ou não de edema) 
- Grau 1 → Normal 
- Grau 2 e 3 → Hiperresponsivas (já pode ter) 
- Grau 3 e 4 → Hiporresponsivas 
- Herniação cerebral → Midríase fixa 
Tríade de Cushing 
- Hipertensão 
- Bradipneia 
- Bradicardia 
Crises convulsivas 
Manifestações Laboratoriais 
Clássica 
↑ TAP / RNI 
↑ Bb 
↑ ALT / AST 
↓ Plaquetas 
Falência hepática/renal 
Tromboelastograma: 35% são hipercoagulável 
- Mesmo tendo déficit dos fatores de coagulação, 
mas, 35% dos casos tem um estado de hipercoa-
gulabilidade. 
- 20% tem risco de hemorragia 
- Não há indicação de repor plasma pra esses 
pacientes. 
E a albumina? Como é uma doença que acontece 
muito rápido (7 dias) não altera valores de albumina, 
pois o tempo de vida dela é de 21 dias, ou seja, ela 
gasta 21 dias para diminuir. 
Se TAP/RNI e Bb aumentarem e aminotransfera-
ses diminuirem é indicador de piora clínica. 
Agora, se queda de TAP/RNI e Bb pode indicar 
também piora clínica ou até mesmo falência total he-
pática. 
Pistas para etiologias específicas… 
Acetaminofeno 
- ALT/AST > 3500 
- ↓ Bb 
Isquemia hepática 
- ALT/AST > 25-250x LSN (É a que mais aumenta 
aminotransferase) 
- ↑ LDH (devido à isquemia generalizada) 
Doença de Wilson 
- Relação AST/ALT > 2 
- Isquemia generalizada → Liberação de cobre 
- Anemia hemolítica (devido ao excesso de CU) 
- Coombs negativo 
- ↓ Ácido úrico (CU lesa túbulo renal) 
- ↓ FA (pode estar normal também) - O CU é tóxi-
co. 
Síndrome HELLP 
- ALT/AST < 1000 
- ↓↓ Plaquetas 
HSV 
- Leucopenia 
- Rash disseminado 
AUMENTA DIMINUI
Azotemia (30-70% com ↓ da Ur) 
Anemia 
Acidose/alcalose 
↑ Amilase/lipase Hipoglicemia 
Hiperamoniemia Hipocalemia
↑ LDH Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
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HEPATOLOGIA 1 Eduardo Siqueira
Estadiamento e Prognóstico 
Child-Pugh > 5 critérios “BEATA” 
A → Score de 5-6 pontos 
B → Score de 7-9 pontos 
C → Score de 10-15 pontos 
Escore MELD 
Bb 
RNI 
Creatinina 
Obs: Estabelece prioridade na fila de transplante 
Diagnóstico 
Confirmação 
Injúria hepática + encefalopatia + RNI ≥ 1,5 antes 
de 26 semanas. 
Diagnóstico Etiológico 
Tem de 60 a 80% de sucesso!!! 
Em alguns casos, você fazendo o transplante você 
reverte o quadro do paciente, garantindo a vida dele. 
Sequência 
- Anamnese 
- EF 
- Avaliação laboratorial extensa 
- Imagem (AngioTC ou AngioRM - Contraindicado 
em insuficiência renal). O principal exame de ima-
gem é o USG-Doppler (o fígado pode parecer no-
dular). 
- Biópsia hepática 
Biópsia hepática 
É utilizado em casos de dúvida da etiologia com os 
exames anteriores. 
A via preferência é a via transjugular (causa me-
nos hemorragia). 
Diagnóstico Diferencial 
Pérolas do dx dif… 
IHA x Hepatite aguda grave = A primeira tem 
como definição a encefalopatia associado a outros 
fatores, já a secunda não tem. Tem ↑ do RNI em am-
bas. 
IHA x Doença de Wilson = Pode ter quadro que 
não leva a encefalopatia,mas tem manifestações da 
doença propriamente dita que são neurológicas (pre-
cedem o dano hepático). Ou seja, “Neuro-Wilson” ≠ 
Encefalopatia hepática. Wilson tem sintomas de par-
kinsonismo, distonia e disartria prévias. 
Tratamento 
Medidas Gerais 
Transferência para centro capaz de transplante 
Internar no CTI (pode evoluir rápido do grau 1 para 
o grau 2) 
↓ Estímulos ambientais (↓ PIC, convulsões): Pode 
até ser o estímulo que faltava para uma herniação 
encefálica. 
Manuseio hidroeletrolítico 
Hidratação venosa 
- SF 0,9% 
- PAM: 75 mmHg 
Hipotensão persistente? 
- Norepinefrina (< vasoconstricção esplênica) 
- Em casos extremos pode associar outros 
- Refratário: Hidrocortisona 
Se acidose 
- Repor HCO3 IV 
- Melhorar responsividade 
Se hipoglicemia 
- Repor IV (manter > 65 mg/dl) 
Corrigir demais distúrbios eletrolíticos. 
Dados clínicos e 
laboratoriais
Pontuação 
1 2 3
Bb (mg/100ml) < 2 2-3 > 3
Encefalopatia - Grau 1 e 2 Grau 3 e 4
Albumina > 3,5 2,8 a 3,5 < 2,8
Tempo de Protrombina 
/ RNI 0 a 3 4 a 6 > 6 
Ascite - Leve Mod/Grav
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HEPATOLOGIA 1 Eduardo Siqueira
N-Acetilcisteína (NAC) 
É o antídoto em casos de intoxicação por parace-
tamol. Atualmente, mesmo aquele paciente que tem 
insuficiência hepática não por causa do paracetamol. 
Sendo também, aquele paciente que o paracetamol 
está piorando o quadro do paciente. 
Insuficiência hepática de origem indeterminada 
também é indicação do protocolo acima. 
Age repondo os estoque de glutation. 
Possível benefício somente se encefalopatia inicial 
Protocolo 
Início: 150 mg/kg/h por 1 hora 
2ª etapa: 12,5 mg/kg/h por 4 horas 
3ª etapa: 6,25 mg/kg/h por 67 horas 
Controle/Prevenção de Hemorragias 
IBP ou BH2 (HDA é o sítio + comum) 
Plasma profilático não altera mortalidade aqui, não 
é indicado! 
- Interfere na monitorização do INR 
- Risco de hipervolemia 
- INR: Não é um bom parâmetro para chance de 
hemorragia. Ele é bom para diagnóstico e trata-
mento. 
Obs: INR não prevê hipocoagulabilidade na IHA 
- Cumarínicos → Block da vitamina K 
Indicação de Plasma 
Sangramento ativo ou pré-procedimento 
- Tromboelastograma (TEG) OU 
- Dosar fibrinogênio 
Prevenção de Infecções 
Após diagnóstico de IHA cerca de 30% dos paci-
entes já possui um foco infeccioso ← ATB empírico. 
Pacientes com IHA tem infecção frequente. 
Guideline AASLD 
Tem que fazer todo dia mesmo sem sintomas 
- Escarro 
- Sangue 
- Urina 
- Rx de tórax 
ATB profilático? Não é mais utilizado 
ATB terapia? Sim… 
- Evidência de infecção 
- Cultura positiva 
- SIRS 
- ↑ Encefalopatia / IRA 
Qual? Drogas que não são hepatotóxicas 
- Fluoroquinolona OU 
- Piperacilina-Tazobactam 
Evitar amoxicilina com clavulanato; aminoglicosí-
deo. 
Considerar Antifúngico empírico: 
- Internação prolongada 
- Hemodiálise contínua 
- Uso prévio de ATB 
- Uso prévio de glicocorticoide 
Nutrição 
Evitar catabolismo proteico, pois pode levar a hi-
poventilação e instabilidade hemodinâmica. 
Introdução de proteínas → Cuidado com aumento 
de amônia. 
Protocolo 
Recomendação atual: 60 g de proteína/dia 
Carboidrato 
Eletrólitos 
Encefalopatia grau 1 e II → Dieta oral 
Encefalopatia grau III e IV → Dieta enteral 
Tem chance aumenta de edema cerebral 
Para passar o cateter CNG tem que sedar e intu-
bação o paciente, por que pode alterar PIC e causar 
herniação encefálica. 
Parenteral 
Só se dieta enteral insuficiente… 
Encefalopatia Hepática 
Lactulose? Controverso (muito bom para crônico) 
Neomicina? Evitar (nefrotóxico) 
Rifamicina? Controverso (poucas evidências) 
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HEPATOLOGIA 1 Eduardo Siqueira
Monitoriza PIC? 
Estudos não mostram diferença entre paciente 
monitorizado e não monitorizado, mas na prática faz 
sim!!! 
Cateter para PIC 
Somente em encefalopatia grau IV ou grau III de-
teriorando rápido. 
Qual o cateter? Cateter epidural (menor chance 
de infecção e hemorragia). 
Medidas sem benefício 
Glicocorticoides (exceto hepatite autoimune) 
Insulina + Glucagon (regeneração hepática) 
Hemoperfusão com Carvão 
PGE2 
Tratamentos Específicos 
Acetaminofeno 
Ideal: até 8 horas após ingesta 
Hepatite B 
Antivirais 
- Tenofovir 
Cogumelos 
Anita muscaria e faloides 
Antídoto: Carvão ativado (0,5 g/kg de 4/4 horas, 
por 4 dias). 
Budd-Chiari 
Trombolíticos 
TIPIS 
Cirurgia 
HSV 
Aciclovir (5-10 mg/kg de 8/8 horas por 7 dias) 
Wilson 
Plasmaférese (quelante não) 
HAI 
Glicocorticoide (PDN ou prednisolona) 
Gravidez 
Interrupção da gravidez 
Transplante Hepático 
Quando? 
Desafio → Avaliação do paciente em tempo inte-
gral para preenchimento de critérios para transplante. 
Quando necessita de transplante por IHA o paciente 
sobe para o primeiro da fila. 
Saber qual o doente que tem listar para transplan-
te e ele ter melhora espontânea, ou aquele paciente 
que precisa de transplante urgente. 
Então, o desafio aqui é determinar a chance de 
recuperação espontânea!! 
Critérios de King’s College (prognóstico pior) 
IHA por paracetamol 
- pH < 7.30 OU 
- Encefalopatia III-IV + TAP > 100s + Cr > 3.4 
IHA por outras causas 
- TAP > 100s OU 3 de: 
- 1. Idade < 10 ou > 40 anos 
- 2. Hepatite não A/B, halotano ou idiossincrasia 
- 3. Icterícia > 7 dias antes da encefalopatia 
- TAP > 50s 
- Bb > 18 mg/dl 
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	Paciente precisa ter
	Evolução
	Insuficiência Hepatocelular
	Drogas e Hepatites Virais
	Genético
	Clássica
	Início Inespecífico
	Clássica
	Falência hepática/renal
	Child-Pugh > 5 critérios “BEATA”
	Escore MELD
	Confirmação
	Diagnóstico Etiológico
	Pérolas do dx dif…
	Medidas Gerais
	N-Acetilcisteína (NAC)
	Controle/Prevenção de Hemorragias
	Prevenção de Infecções
	Nutrição
	Encefalopatia Hepática
	Medidas sem benefício
	Tratamentos Específicos
	Transplante Hepático