Tumores Testiculares

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TUMORES TESTICULARES
ANATOMIA TESTICULAR
- O testículo tem seis camadas na bolsa escrotal:
	1) Pele
	2) Camada dartos: contínua com a fáscia superficial do abdomen e a fáscia perineal superficial.
	3) Túnica espermática externa: derivada do m. oblíquo externo.
	4) Túnica cremastérica: derivada do m. oblíquo interno. É o músculo que eleva o testículo quando contrai.
	5) Túnica espermática interna: derivada do m. transverso.
	6) Túnica vaginalis: derivada do peritônio. O tratamento da hidrocele envolve o esvaziamento e inversão da vaginalis.
- Irrigação testicular: feita por 3 artérias.
	- Artéria testicular ou espermática interna.
	- Artéria deferencial (ramo da vesical).
	- Artérias espermática externa ou cremastérica (ramo da epigástrica).
	- Obs: a cirurgia de criptoquirdia às vezes requer o sacríficio de 2 desses ramos para a descida do testículo. Geralmente sobra apenas a deferencial.
- Testículo:
	- Dividido em 300 lóbulos por septos fibrosos.
	- Cada lóbulo tem alças de túbulos seminíferos.
	- As alças terminam na rede testis.
	- Dentro de cada lóbulo:
		- Compartimento intratubular: relacionada com a parte seminífera (epitélio) e contém as células de Sertoli e as células da espermatogênese.
		- Compartimento peritubular ou intersticial: composto por células do t. conjuntivo e as células de Leydig.
FISIOLOGIA TESTICULAR
- Principais funções:
	- Esteroidogênese.
	- Espermatogênese.
	- Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.
	- Libido.
- Principais tipos celulares: c. de Sertoli; c. de Leydig; c. mióides; c. germinativas.
- Fase pré-puberal: fase em que os semíniferos ainda estão obliterados (sem luz) e são chamados de cordões seminíferos. Contém apenas c. de Sertoli e espermatogônias.
- Fase pós-puberal: com o início da produção de testosterona, inicia o processo de espermatogênese e os cordões se tornam túbulos seminíferos (com luz).
- Embriologia testicular: na 24ª semana os testículos são intrabdominais, e iniciam o processo de descida que finaliza na 32ª semana. 
- Células de Sertoli:
	- Produzem o fluido para manutenção e movimentação do espermatozoide.
	- Promovem suporte estrutural ao epitélio seminífero e produzem a barreira hemato-testicular.
	- Expressam receptores androgênicos.
	- Expressam a aromatase: converte testosterona em estradiol.
	- Função fagocítica.
	- Função endócrina: produzem fator antimulleriano e inibina (regula retronegativamente o FSH).
- Células de Leydig: produzem testosterona que atua estimulando a transformação do ducto mesonéfrico e também atua no hipotálamo.
- Barreira hematotesticular:
	- Divide o epitélio seminífero em camadas basal e apical.
	- Permite que as c. de Sertoli controlem o aporte de nutrientes para as células germinativas e cria um ambiente seguro para a espermatogênese.
- Espermatogênese:
	- Fases:
		- Proliferativa ou mitótica.
		- Meiótica.
		- Espermiogênese.
	- Dura até 64 dias. Por isso que a avaliação de infertilidade deve incluir pelo menos 2 espermogramas.
	- Trânsito do espermatozóide dura 2-6 dias no trato genital, e o tempo de vida após a ejaculação é de 48-72h.
- Líquido seminal:
	- Volume seminal normal de 3-3,5mL.
	- Produção do líquido:
		- 65% das vesículas seminais: frutose (metabolismo energético, motilidade), prostaglandinas (contração muscular e mudanças no muco cervical), proteínas coagulantes.
		- 30% da próstata: produz vários nutrientes importantes ao espermatozoide: zinco, citrato, poliaminas, etc. Produz o PSA, proteasa usada para liquefação do líquido.
		- 5% das glândulas bulbo-uretrais, que forma o primeiro ejaculado.
	- Liquefação do esperma dura 15-30min. Se > 60min indica alterações da próstata. Paciente geralmente irá se queixar de esperma coagulado, e geralmente ocorre por prostatites.
EPIDEMIOLOGIA
- Corresponde a 1-2% de todos os Cas em homens, sendo a incidência maior em jovens entre 15-50 anos.
- Tumor com baixo índice de mortalidade.
FATORES DE RISCO
- Histórico familiar de CA de testículo em parente de 1º grau.
- Lesões e traumas na bolsa escrotal.
- Criptoquirdia (principal fator de risco) e testículos atróficos.
- Sd. de Klinelfelter.
- Antecedente de tumor testicular contralateral.
- Neoplasia intraepitelial testicular.
- Infertilidade.
- Raça branca.
- Uso de estrógeno.
CLASSIFICAÇÃO
- Tumores testiculares primários:
	- 5-10% de células não germinativas.
	- 90-95% de células germinativas.
- Tipo mais frequente por faixa etária:
	- Crianças: tumores de saco vitelino e teratomas.
	- Adolescentes: carcinoma embrionário.
	- Idosos: linfoma.
TUMORES GERMINATIVOS
- Seminomatosos: tumores de células germinativas primordiais (gonócitos iniciais). Subtipos:
	- Clássico (85%): não produz marcadores tumorais.
	- Anaplásico (5-10%).
	- Espermatocítico (5-10%).
- Não-seminomatosos:
	- Células indiferenciadas: carcinoma embrionário.
	- Células diferenciadas.
TUMORES NÃO GERMINATIVOS
- Tumores mistos.
- Tumores do cordão sexual e do estroma:
	- TU de c. de Leydig.
	- TU de c. de Sertoli.
	- Sarcomas.
	- Linfomas.
- Tumores variados.
- Tumores paratesticulares: mesoteliomas.
PATOLOGIA
- Seminomas:
	- Tipo mais comum (50%), com pico na 4ª década de vida.
	- Produzem grandes massas testiculares, 10x maior que dos testículos normais. Lembrar que qualquer massa palpável paratesticular dificilmente é maligna! As neoplasias agressivas costumam ser menores e com focos de hemorragia.
	- Comum associada com hidrocele: lembrar de sempre pedir USG para avaliar presença de TU em casos de hidrocele.
- Carcinoma embrionário:
	- Comum dos 20 aos 30 anos.
	- Mais agressivos e menores (50%). Possuem focos de sangramento e necrose.
- Tumores de saco vitelino (Yolk Sac):
	- Carcinoma embrionário mais comum em crianças até 3 anos.
	- Bom prognóstico.
	- Tumores de aspecto mucinoso, não homogêneos e não encapsulados.
	- Produtores de alfa fetoproteína (AFP), um marcador tumoral que pode ser pedido em caso de massa testicular em criança.
- Teratomas:
	- Tumores complexos: camadas de células germinativas em vários estágios de maturação e diferenciação.
	- Macroscopicamente heterogêneos e lobulados.
- Coriocarcinomas:
	- Extremamente agressivo, pequeno.
	- Se propagam por via hematogênica.
- Tumores de células mistas: frequentes.
	- Associação de tipos de tumores, o mais frequente é o teratocarcinoma.
	- Prognóstico ruim.
- Carcinoma in situ:
	- Compromete testículos contralaterais.
	- Associada com atrofia testicular.
	- Alta incidência.
DIAGNÓSTICO
- Clínica:
	- Aumento de volume testicular (50%).
	- Dor local (30%).
	- Nódulo testicular (30%).
	- Hidrocele (10%).
	- Dor lombar/abdominal.
	- Antecedente de trauma escrotal.
	- Massa abdominal.
	- Gânglios supraclaviculares ou inguinais palpáveis.
	- Ginecomastia.
- Marcadores tumorais:
	- Oncofetais: AFP, BHCG.
	- Enzimas: DHL, fosfatase alcalina placentária.
	- Obs: lembrar que seminomas e teratomas não têm marcadores tumorais! Se tiverem, se trata de um tumor misto.
	- Tumores pequenos subclínicos podem apresentar marcadores. Por outro lado, a não elevação não exclui neoplasia.
	- Alterações do BHCG podem ocorrer por reação cruzada com LH ou uso de maconha. Também aumenta no CA primário gástrico.
	- Resultados falso-positivos para AFP pode ser encontrados em hepatopatias.
	- DHL não é indicador sensível ou específico de recorrência, sendo mais util no acompanhamento pós-tratamento.
- Embrionários:
	- BHCG elevado: coriocarcinoma, carcinoma embrionário.
	- AFP elevada: tumor de saco vitelino (Yolk sac).
- Imagem:
	- Lesão primária: USG.
	- Lesões secundárias: Rx/TC de tórax; TC abdominal; cintilo óssea; RNM; Bx de nódulo supraclavicular; PET scan.
- Dx diferencial:
	- Orquiepididimite.
	- Orquite.
	- Hidrocele.
	- Torção de testículo.
	- Tuberculose.
	- Hérnia encarcerada.
ESTADIAMENTO
- Pesquisar avaliação de massas testiculares, e servem para estadiar os tumores de células germinativas e a carga tumoral.
- Permitem seguimento de resposta ao tratamento.
- Avaliar lesão primária: 
	- Linfonodos presentes.
	- Metástasesà distância.
	- Marcadores.
- Estágios:
	- I: apenas testículo.
	- II: linfonodos retroperitoneais.
	- III: doença acima do diafragma ou em outros órgãos.
- Estadiamento TNM.
 TRATAMENTO
- Tratar inicialmente a lesão primária.
- Em massas testiculares jamais fazer biópsia transicional, pois isso muda a via de drenagem da bolsa escrotal. A anatomopatológico deve ser feito após a orquiectomia inguinal.
	- Abre-se a região inguinal, clampeia-se o cordão espermático e puxa-se por manipulação o testículo. Faz-se a excisão longe do saco escrotal, que não é manipulado.
- Arsenal terapêutico:
	- Ressecção cirúrgica.
	- QT: bleomicina + etoposide + cisplatina.
	- RT abdominal.
	- Linfadenectomia retroperitoneal.
- Tratamento do estágio I pós-orquiectomia:
	- Seminomas: 
		- < 4cm e baixo risco: vigilância.
		- > 4cm e alto risco (invasão da rede testis): RT, QT (se recidiva pós-RT). 
		- Obs: lembrar que os seminomas são radiossensíveis, ao contrário dos não seminomas, nos quais a RT não é uma opção.
	- Não-seminomas:
		- Baixo risco: vigilância.
		- Alto risco: linfadenectomia + QT.
- Sinais de alto risco para tumores não-seminomas:
	- Invasão da albugínea, epidídimo ou cordão espermático.
	- Invasão linfovascular.
	- Carcinoma embrionário puro ou presença de CEA > 40%.
	- Marcadores séricos inicias > 500.
- Tratamento do estágio II e III:
	- Seminomas: 
		- Massa < 5cm: RT ou QT se alto risco.
		- Massa > 5cm: QT.
	- Não-seminomas:
		- Massa < 5cm: linfadenectomia + QT.
		- Massa > 5cm: QT.
- Fazer PET scan para avaliar presença de massas residuais pós-tratamento em tumores não seminomatosos.
	- Em geral são tumores quimio-resistentes, por isso é importante tentar garantir a remoção completa.
TUMORES DE CÉLULAS NÃO GERMINATIVAS
- TU de células de Leydig:
	- Raros, e malignidade de 10%.
	- Suspeitar quando há manifestações endócrinas: virilização em crianças (pseudopuberdade), ginecomastia e aumento do estradiol em adultos.
	- Dx: USG ou RNM.
	- Tratamento: orquiectomia radical, RT.
	- Estadiamento semelhante aos germinativos.
- TU de células de Sertolli:
	- Pensar em caso de virilização em crianças e ginecomastia em adultos.
	- Tratamento igual ao de Leydig.
	- Doença sistêmica responsiva à QT.
- Tumor secundário de testículo:
	- 5% das neoplasias testiculares.
	- Pensar em linfoma, leucemia e tumores metastáticos.