DETERMINAÇÃO SEXUAL E PUBERDADE

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DETERMINAÇÃO SEXUAL 
• A determinação sexual é o processo biológico que determina o desenvolvimento de características sexuais de um organismo. 
ao longo da evolução da reprodução sexuada, diversos mecanismos de determinação e regulação do desenvolvimento sexual 
foram sendo selecionados nas diferentes espécies. A interação desses componentes (fatores genéticos no genoma do zigoto, 
produtos gênicos transmitidos pelos pais, e condições ambientais durante o desenvolvimento) formam o complexo sistema de 
determinação sexual. 
• Os cromossomos sexuais são as entidades mais dinâmicas em qualquer genoma, apresentando morfologia, conteúdo gênico e 
evolução únicos. Eles aparecem várias vezes e de maneira independente na evolução dos vertebrados, e apresentam morfologias 
altamente variáveis nos diferentes táxons. Além da notável supressão de recombinação que geralmente ocorre nesses 
cromossomos, observa-se como provável consequência a perda de alguns genes e acumulação de sequências repetitivas em um 
dos homólogos (Y ou W). Assim, a determinação genética do sexo ocorre durante a fertilização com presença ou ausência do 
cromossomo Y, que define a especialização das gônadas em testículos ou ovários. Desse forma, o processo de determinação do 
sexo na espécie humana acontece em quatro etapas: (1) determinação genética do sexo no momento da fertilização; (2) 
diferenciação das gônadas; (3) diferenciação dos genitais; e (4) diferenciação sexual secundária. 
• A primeira etapa é a que determina as seguintes, devido à presença ou não do cromossomo Y no embrião formado. A última 
etapa é dependente dos hormônios que são produzidos posteriormente. 
• Na fecundação, o embrião recebe um cromossomo da mãe, proveniente do óvulo, e um do pai, proveniente do espermatozoide. 
Se o espermatozoide que fecundou o óvulo apresenta um cromossomo X, o indivíduo gerado desenvolve ovários e, 
consequentemente, hormônio feminino. Se o espermatozoide apresenta cromossomo Y, ocorre o desenvolvimento de testículos 
e hormônios masculinos. Isso se deve à presença de um gene no cromossomo Y que leva ao desenvolvimento dos testículos. 
Na ausência desse gene, ocorre o desenvolvimento de ovários. 
DETERMINANTES SEXUAIS 
SEXO CROMOSSÔMICO 
• Determinado pelos cromossomos X e Y (a mulher sempre doa o X, homem pode ser X ou Y). 
o XX e XY – formas puras para feminino e masculino, respectivamente. 
o OBS: para formar o sexo masculino, sempre tem que ter algo a mais (Y). 
• Trissomias: 
o 47 XXY – síndrome de Klinefelter (características fenotípicas final masculina. 
• Deleção: 
o 45X – disgenesia gonadal pura: síndrome de Turner, ovários em fita, formas puras e mosaicos. 
SEXO GENÉTICO 
• Braço curto do cromossomo Y → Gen SRY. 
• Determinação da formação gonadal: TDF – fator determinante do testículo (codificado pelo Gen SRY). 
• OBS: se ocorre alguma alteração no braço do cromossomo ou gen, como translocação, deleção ou mutação, o fenótipo final 
será feminino, mesmo que o cariótipo apresentado seja XY. 
SEXO GONADAL 
• Acontece na 5ª semana embrionária. Cristas gonadais, cordões sexuais primitivos, regressão medular (mulher), progressão 
medular (homem), desenvolvimento cortical, 16ª semana = folículos 1° (mulher). 
 
SEXO FENOTÍPICO 
• Ausência de testosterona (ovários não produzem) → 
possibilita o desenvolvimento da genitália externa. 
• Desenvolvimento dos ductos de Muller (azul). 
o Fusão medial (Muller → forma trombas + útero). 
o Seio urogenital (genitália externa). 
 
• Se ocorre produção de testosterona pelo feto, há uma regressão dos ductos de muller e promove ductos de Woffer, 
desenvolvendo o sexo fenotípico masculino. 
• Nessa etapa pode ocorrer genitália ambígua, um problema médico grave, caso a gestante fizer ingestão de testosterona exógena 
estando grávida de embrião com cariótipo feminino. 
 
• O seio urogenital primário sofre diferenciação para o sexo masculino e feminino, por ação da testosterona endógena, conforme 
presença de maior ou ausência de concentração, respectivamente. A testosterona exógena, consumida por indivíduos que fazem 
atividade física, pode trazer grandes consequências para essa diferenciação, formando a genitália ambígua (apresentação de 
caracteres sexuais masculinos e femininos, mesmo o cariótipo sendo XX). 
SEXO LEGAL 
• Registro civil. 
• Defeitos: genitália ambígua, feminilização testicular. 
• Dificuldade legal de reversão que tem repercussões emocionais/sociais. 
• O SUS prevê referência desses casos para centro adequados e investigação adequada para melhor seguimento. Em caso de 
mínima dúvida, colocar sexo indeterminado nesse 1° momento. 
SEXO SOCIAL 
• Independe dos outros, sendo o sexo como a criança foi criada. Envolve aspectos psicológicos: individuais e familiares. É a 
identidade sexual primária. 
IDENTIDADE SEXUAL 
• Autoimagem de gênero (inata). 
• Aspectos sociais. 
• Aspectos legais. 
• Genética (?). 
• Repercussões legais. 
• Papel sexual. 
 
ESTADOS INTERSEXUAIS 
• As anomalias da diferenciação sexual (ADS) têm-se constituído em um formidável desafio quanto ao diagnóstico e à conduta, 
colocando o paciente, os familiares e os profissionais da equipe de saúde na difícil situação de definir a melhor opção quanto 
ao gênero de criação. ADS é a situação em que não há acordo entre os vários sexos do indivíduo, ou seja, o sexo genético, 
retratado pela sua constituição cariotípica 46XX ou 46XY, o sexo gonadal/hormonal, e o sexo fenotípico. Desta forma, 
poderemos ter casos com e sem ambiguidade genital. Todo paciente com anomalia da diferenciação sexual constitui uma 
emergência, tanto no sentido de risco de vida (em situações de perda de sal, por exemplo, nas hiperplasias adrenais congênitas) 
quanto no sentido da integridade psicossocial. Tudo que puder ser feito para minimizar o sofrimento tanto do paciente quanto 
dos familiares é bem-vindo. Assim, observa-se: 
o Discordância entre sexo genético, gonadal e fenotípico. 
o Tendência intrínseca de gônada feminina (se não tiver cromossomo Y, TDF e ação de testosterona haverá formação de 
ovário). 
▪ Testosterona gonadal = genitália externa e interna masculina. É a conversão periférica em diidrotestosterona 
(DHT). 
▪ Células de Sertoli = hormônio anti-mulleriano (HAM) formação do sexo masculino. 
• Epidemiologia: 1/30.000 nascidos vivos. 
 
• Exame duvidoso de genitália externa no parto: 
o Hipertrofia de clitóris (diâmetro > 6mm) – significa 
micropênis ou macroclitóris. 
o Fusão parcial ou estrias de grandes lábios – pode ser 
o escroto. 
o Orifício único uretra-vagina. 
o Ausência de gônadas bilateral em bolsa escrotal – 
fenótipo masculino com ausência de testículos em 
bolsa escrotal. 
o Agenesia ou hipoplasia de pênis ou hipospádia. 
• Dúvida = registro legal em aberto (indeterminado) e 
avaliação especializada. 
 
DISTÚRBIOS DA DIFERENCIAÇÃO DO SEXO FEMININO 
• Desvios metabólicos pela produção errônea de testosterona 
no sexo feminino, provocando virilização e estado de 
intersexo (genitália ambígua). 
o Hiperplasia congênita de suprarrenal → 
▪ 50% dos casos de intersexo. 
▪ Suspeita em ausência de gônada 
palpável (fenótipo masculino). 
▪ Autossômica recessiva. 
o Deficiência de 21-hidroxilase. 
o Deficiência de aromatase. 
o Uso de androgênios pela mãe. 
DISTÚRBIOS DA DIFERENCIAÇÃO GONADAL 
• Hermafroditismo verdadeiro (46XX): genitália ambígua e Ovotecis (tecido ovariano e testicular). 
• Disgenesia gonadal: 
o Disgenesia gonadal mista (ovário em fita e testículos). 
o Disgenesia gonadal pura XY (ovários em fita). 
o Disgenesia gonadal pura XX (ovários em fita). 
 
DISTÚRBIOS DOS TECIDO ALVO DEPENDENTES DE 
ANDROGÊNIOS 
• Deficiência de 5-alfa-redutase (ausência de conversão de 
testosterona em diidrotestosterona): fenótipo feminilizado, 
independente do cariótipo (causas genéticas). 
• Insensibilização a androgênios (testículos normais). 
• Uso materno de hormônios (progestágenos ou androgênios). 
MALFORMAÇÕES MULLERIANAS• Anomalias do desenvolvimento das estruturas derivadas dos 
Ductos de Muller. 
• 92% com cariótipo normal e 8% com mosaicismo. 
o Determinação genética na maioria dos casos. 
o Minoria por exposição intrauterina a agentes 
teratogênicos (Talidomida, Dietilestilbestrol, 
Metotrexate, Radioterapia e infecções virais). 
o 25% apresentam associação de malformações renais 
(obrigatório RM, ou TC com contraste). 
o Podem ocorrer em qualquer estrutura derivada em 
formas isoladas combinadas ou total. 
o Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: 
agenesia uterina e vaginal com ovários e genitália 
externa normais (má formação da genitália interna). 
MALFORMAÇÕES OBSTRUTIVAS 
• Impedem a exteriorização de sangramento menstrual em útero normal: 
o Septo vaginal transverso completo. 
o Hímen imperfurado. 
o Corno uterino não comunicante (agenesia de colo ou 
vagina). 
TRATAMENTO 
• Maioria dos casos, o tratamento visa dar condições de vida sexual. 
o Neovaginoplastia cirúrgica (quando defeitos na vagina): cirurgia é evitada, pelas complicações e desconforto. 
o Dilatação genital progressiva (menores índices de estenose a longo prazo). 
• Atualmente o transplante uterino doadora viva ou cadáver. 
DESENVOLVIMENTO PUBERAL 
MATURAÇÃO PUBERAL NORMAL 
• Sabe-se que a puberdade tem inicio com a atividade do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, que tem sua função iniciada logo 
durante a vida fetal, fica inativado na infância e é reativado com o início da puberdade. Assim, o hipotálamo produz o GnRH, 
que é o fator liberador de gonadotrofinas, e tem uma liberação pulsátil e contínua. Já a hipófise, estimulada pela secreção do 
GnRH, produz as gonadotrofinas FSH e LH, também de modo pulsátil, que, por sua vez, agem sobre os ovários, nas meninas, 
levando, consequentemente, à maturação do epitélio germinativo e à secreção dos esteroides sexuais e, nos meninos, agem nos 
testículos, onde o LH vai estimular a secreção de testosterona e o FSH vai estimular a espermatogênese, determinando, assim, 
o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. No sexo feminino, os fenômenos pubertários podem iniciar aos 8 anos, 
ou até mais tardiamente, aos 16 anos, com média entre 11 e 14 anos. A maturação sexual é, portanto, tipificada pelo surgimento 
dos caracteres sexuais secundários e pode ser avaliada por meio do exame clínico. Assim: 
o Transformação física da infância à vida adulta = reprodução. 
o Caracteres sexuais secundários: 
▪ Aspectos subconscientes de atração: mamas, voz, pilificação, forma corporal. 
▪ Diferenciação exterior de gênero: trazer atrativos para gênero. 
o Desencadeamento desconhecido (diversas pesquisas atuais). 
o Estirão de crescimento (maturação puberal ocorrendo de forma intensa). 
o Fechamento de cartilagens de conjugação (parada de crescimento – ação do estrógeno). 
o Meninas = início de formação mamária x estirão de crescimento. 
EVOLUÇÃO 
• Maturação do eixo adrenal-hipotálamo-hipofisário-gonadal. 
• Adrenarca: início de produção de esteroides sexuais (precursores androgênicos). 
• Telarca: ação estrogênica na mama ( 8 – 13 anos) precedendo em médio 2 anos a menarca. 
• Pubarca: depende de androgênios suprarrenais e testosterona ovariana. 
• Menarca: primeira menstruação da mulher (0 – 14 anos) – “ajuste fino” do EHHG. Os primeiros ciclos são anovulatórios e 6 a 
12 meses após, inicia-se ciclos ovulatórios (eixo ainda imaturo – sofre variações). 
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS 
• Desenvolvimento de mamas. 
• Pelos pubianos. 
• Acúmulo de gordura na cintura e 
glúteos desenvolvidos. 
• Alargamento de ossos da bacia. 
• Distribuição de pelos triangular. 
• Acne ( 15 – 16 anos). 
• Definição da arquitetura da laringe. 
• Desenvolvimento mamário: estrogênio induz a proliferação de ductos e início de formação lobular (broto lobular). 
o Após os ciclos ovulatórios – progesterona em associação ao estrógeno induz maturação primária de lóbulos mamários de 
tipo I (11 botões). 
o Continuidade dos ciclos ovulatórios – lóbulos aumentam em número com padrão tipo II (47 lóbulos). 
o Estímulo hormonal da gestação precoce (14 – 20 anos) – aumento de lóbulos em padrão tipo III (80 lóbulos). 
• Nuligestas: predomínio de tipo II (não completa o desenvolvimento mamário, aumentando as chances do desenvolvimento do 
CA de mama – o padrão tipo III sofre menor ação de agentes carcinógenos quando se comparado ao tipo II). 
CLASSIFICAÇÃO DE TANNER 
• Parâmetros de maturação puberal para idade e status hormonal. 
• Tanner descreveu, de acordo com a inspeção durante o exame físico, os estágios de maturação sexual, que variam de 1 (infantil) 
a 5 (adulto), considerando, para o sexo feminino, o desenvolvimento mamário, representado pela letra M, e o desenvolvimento 
dos pelos pubianos, representado pela letra P. Assim, a aplicação da classificação de Tanner faz parte da avaliação clínica de 
rotina do adolescente, visto que possibilita a identificação do estágio de maturação sexual no qual o adolescente se encontra e 
sua correlação com outros eventos desse período da puberdade. Nas meninas: 
o Mamas de M1 a M5. 
o Pelos pubianos de P1 a P5. 
o Menarca: ao redor de M3. 
o P5 e M5 não são obrigatoriamente atingidos. 
 
 
PUBERDADE PRECOCE 
• Considera-se como precoce a puberdade que surge antes dos 8 anos em menina e dos 9 anos em meninos. É causada pela 
circulação precoce dos hormônios sexuais no sangue. Isso ocorre porque a criança se expôs a algum hormônio (ex: 
medicamentos); ou porque suas glândulas passaram a produzir esses hormônios sexuais antecipadamente. As principais 
consequências da puberdade precoce são: maior risco de sofrerem abuso sexual; baixa estatura quando adulto; e maior risco de 
obesidade, hipertensão, diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares e certos tipos de câncer. Assim: 
o Surgimento de caracteres sexuais secundários abaixo de 8 anos (meninas). 
o Idade óssea > 3 desvios padrão da média. 
o Evolução muito rápida (mesmo em idade normal) → perda da estatura alvo. 
• Diagnóstico básico é clínico. Já o diagnóstico complementar compõe se é central ou secundária. É importante realizar a dosagem 
laboratorial de: 
o LH e FSH. Se aumentado o acometimento é no SNC (RM ou TC). Se diminuídos ou ausentes o acometimento é periférico 
(USG de abdome total). 
o Estímulo de GnRH com 100mcg EV – avaliação de LH (>6,9UI/L). 
o Estradiol – pouca utilidade, geralmente não utilizado. 
ETIOLOGIA DE PUBERDADE PRECOCE CENTRAL 
• Em geral, a puberdade precoce dependente de GnRH é mais comum de modo geral e 5 a 10 vezes mais frequente em meninas. 
Na puberdade precoce dependente de GnRH, o eixo hipotálamo-hipofisário é ativado, resultando em aumento e maturação das 
gônadas, desenvolvimento das características sexuais secundárias e espermatogênese ou oogênese. Assim: 
o 70 a 95 % são de causas idiopáticas centrais (exclusão 
dos demais). 
o Tumores de SNC. 
o Encefalite. 
o Tuberculose cerebral. 
o Toxoplasmose ou rubéola congênitas (importantes 
exames de imagem). 
o Traumatismo craniano. 
ETIOLOGIA DE PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA 
• A puberdade precoce independente do GnRH é muito 
menos comum. As características sexuais secundárias são 
o resultado de níveis circulantes elevados de andrógenos ou 
estrogênios, sem ativação do eixo hipotálamo-hipofisário. 
Destaca-se: 
o Síndrome de McCune Albright: manchas café-com-
leite na pele com bordas irregulares, displasia fibrosa 
poliostótica (lesões ósseas múltiplas = fratura 
patológica e deformidades → são condições graves) e 
puberdade precoce (PROVA). 
o Tumores produtores de hormônios (centrais, adrenais ou gonadais). 
o Hipotireoidismo severo. 
o Iatrogenia. 
DIAGNÓSTICO 
• O diagnóstico da puberdade precoce é clínico. Radiografias da mão e do punho esquerdos avaliam a maturação óssea e analisam 
sua aceleração do crescimento como resultado da atuação dos hormônios sexuais. Se a história e o exame não sugerirem 
qualquer anormalidade, novas avaliações não serão necessárias paraaquelas crianças cujos marcos puberais diferirem de 1 anos 
dos padrões populacionais. Um teste de estimulação do GnRH pode ser considerado para confirmar puberdade precoce 
dependente de GnRH, quando os testes iniciais são inconclusivos. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Ultrassom de abdome total (investigar tumores produtores de hormônio). 
• Tomografia ou ressonância magnética – SNC (obrigatório). 
TRATAMENTO 
• Objetiva bloquear o eixo possibilitando o desenvolvimento normal em termo de crescimento e puberdade em época correta. 
• Análogos do GnRH (até atingir idade adequada para desenvolvimento puberal = idade cronológica x idade óssea) → usado em 
causas centrais. 
• Síndrome de McCune – Albright: inibidores da aromatase (Letrozol) ou bloqueadores de receptores estrogênicos (Tamoxifeno) 
+ recuperação e/ou proteção óssea com Bifosfonados de depósito (Aredia, Ostac ou similares). 
• Causas periféricas: tratamento da condição base, como o tumor, com ressecção, por exemplo. 
PUBERDADE TARDIA 
• O atraso puberal pode resultar de atraso constitucional, que ocorre com frequência em adolescentes com história familiar de 
retardo de crescimento. Em geral, nessas crianças o amadurecimento é tardio e a velocidade de crescimento pré-puberdade é 
normal, mas há atraso no amadurecimento ósseo e no estirão puberal; o amadurecimento sexual é tardio, embora seja normal. 
Na menina é definida como: 
o Ausência de caracteres sexuais secundários e amenorréia até 13 anos ou 
o Amenorreia com caracteres sexuais secundários aos 15 anos. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Amenorreia primária com caracteres sexuais totalmente normais = defeito uterino e/ou canal. 
o USG é o exame mais importante, pois possibilita diagnóstico diferencial das principais doenças, como Rokitansky e agenesia 
uterina. 
• Amenorreia sem caracteres sexuais secundários: central ou periférica. 
ETIOLOGIAS 
• Hipogonadismo hipergonadotrófico: 
o Níveis de LH e FSH elevados. 
o Disgenesias gonadais. 
o Deficiência de 17-alfa-hidroxilase (hipertensão + progesterona elevada). 
o Síndrome de Savage – ovários resistentes (ovários não responsivos). 
• Hipogonadismo hipogonadotrófico: 
o LH abaixo de 6UI/L + FSH baixo. 
o Síndrome de Kallmann: anosmia, hipogonadismo, cegueira a cores, fendas labial e/ou palatina, ataxia cerebelar, surdez, 
agenesia renal unilateral, epilepsia e metacarpos encurtados. 
o Hipotalâmica: anorexia, desnutrição, doenças de alto consumo, tumores de SNC. 
o Hipofisária: traumas, tumores (craniofaringeoma, prolactinoma). 
o Deficiência isolada de gonadotrofinas: síndrome de Prader-Willi (obesidade, baixa estatura, pés e mãos pequenos, retardo 
mental e hipotonia infantil). 
o Idiopática constitucional (padrão familiar) diagnóstico de exclusão. 
DIAGNÓSTICO 
• LH e FSH, testosterona, estradiol(?), progesterona (?), os dois primeiros são os mais importantes. 
• Cariótipo. 
• Ultrassom de abdome total. 
• Tomografia ou ressonância magnética do SNC. 
TRATAMENTO 
• Reposição de estrogênios para desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e então iniciar o ciclo combinado misto (E2 
+ P4). 
• Tratamento da causa básica, se possível.