CISTOS DO DESENVOLVIMENTO - Patologia oral

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Letícia Kariny Teles Deusdará / Odontologia UFPE
CISTOS DE
DESENVOLVIMENTO
Cisto: Cavidade patológica (muitas
vezes preenchida por líquido) revestida
por epitélio. Se desenvolvem na região
oral e maxilofacial, tendem a aumentar
lentamente, possivelmente em
resposta ao aumento da pressão
hidrostática luminal.
Cistos “fissurais”: Origem a partir do
epitélio aprisionado ao longo das
linhas de fusão dos processos
embrionários.
CISTOS PALATINOS DO
RECÉM-NASCIDO: PÉROLAS DE
EPSTEIN / NÓDULOS DE BOHN
Mais comuns próximos à linha média
da junção entre o palato duro e mole
65% a 85% dos neonatos
Cistos de “inclusão” podem
originar-se de duas maneiras:
➔ Quando os processos palatinos se
encontram e se fusionam na linha
média para formar o palato secundário,
pequenas ilhas epiteliais podem ficar
aprisionadas por baixo da superfície
tecidual ao longo da rafe palatina e
formar cistos.
➔ Surgimento a partir de remanescentes
epiteliais oriundos do desenvolvimento
de glândulas salivares menores do
palato.
PÉROLAS DE EPSTEIN: Ao longo da
rafe palatina mediana. Provavelmente
surgem de epitélio aprisionado ao
longo da linha de fusão.
NÓDULOS DE BOHN: Espalhados
pelo palato duro, muitas vezes próximo
à junção entre os palatos.
Possivelmente derivados de
glândulas salivares menores.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Pequenos (1-3 mm), forma de pápulas
brancas ou branco-amareladas.
Preferencialmente ao longo da linha
média, na junção do palato duro e
mole. Podem ocorrer anteriormente, ao
longo da rafe ou posteriormente, lateral
à linha média. Grupo 2-6 cistos.
Podem ocorrer isoladamente.
CARACTERÍSTICAS
HISTOPATOLÓGICAS: Cistos
preenchidos por ceratina, revestidos
por epitélio escamoso estratificado.
Podem mostrar uma comunicação com
a superfície mucosa.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO:
Lesões inócuas, nenhum tratamento é
necessário. Sofrem regressão
espontânea. O epitélio degenera, ou o
cisto se rompe para a superfície
mucosa e elimina a ceratina contida.
Letícia Kariny Teles Deusdará / Odontologia UFPE
CISTO NASOLABIAL: CISTO
NASOALVEOLAR / CISTO DE
KLESTADT
CISTO NASOLABIAL: Raro; ocorre no
lábio superior, lateral à linha média.
Teorias da patogênese:
➔ Cisto “fissural” originado de
remanescentes epiteliais aprisionados
ao longo da linha de fusão do processo
maxilar, processo nasal mediano e
processo nasal lateral.
➔ Desenvolvem-se pela deposição
ectópica do epitélio do ducto
nasolacrimal (localização e aspecto
histológico semelhantes).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Aumento de volume do lábio
superior lateral à linha média.
Resulta na elevação da asa do nariz.
Pode elevar a mucosa do vestíbulo
nasal e causar apagamento do fundo
de vestíbulo. Pode resultar em
obstrução nasal ou interferir na
utilização de uma prótese. Pode se
romper espontaneamente e drenar
para a cavidade oral ou nasal.
Mais frequentes em adultos; pico de
prevalência na 4-5 décadas de vida.
Predileção pelo gênero feminino
(relação M-H de 3:1). Apx 10% dos
casos relatados são bilaterais.
CARACTERÍSTICAS
RADIOGRÁFICAS: Origina-se nos
tecidos moles, na maioria dos casos
não há alterações radiográficas. Pode
ocorrer reabsorção do osso subjacente
pela pressão exercida pelo cisto.
CARACTERÍSTICAS
HISTOPATOLÓGICAS: Revestido por
epitélio colunar pseudoestratificado,
exibindo muitas vezes células
caliciformes e ciliadas. A parede do
cisto é composta de tecido conjuntivo
fibroso com tecido muscular
esquelético adjacente. Áreas de
epitélio cúbico, metaplasia escamosa e
alterações apócrinas não são raras.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO:
Remoção cirúrgica total por acesso
intraoral. Lesão geralmente próxima ao
soalho nasal, muitas vezes é
necessário retirar uma parte da
mucosa nasal para garantir sua
remoção completa. Recidiva rara.
Abordagem alternativa via cavidade
nasal permite a marsupialização
endoscópica da lesão.
“CISTO GLOBULOMAXILAR”
Lesão radiolúcida de origem
odontogênica entre o incisivo lateral e
canino superior.
Considerado um cisto fissural que se
originava de epitélio aprisionado
durante a fusão da porção globular do
processo nasal mediano com o
processo maxilar.
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Conceito questionado: A porção
globular do processo nasal mediano
está primariamente unida ao processo
maxilar, e não ocorre fusão, não
ocorrendo aprisionamento epitelial
durante o desenvolvimento
embrionário desta região.
➔ Muitos são revestidos por epitélio
escamoso estratificado com
inflamação, considerados cistos
periapicais.
➔ Alguns exibem características
histopatológicas específicas de um
ceratocisto odontogênico ou de um
cisto periodontal lateral.
➔ Algumas destas lesões podem surgir
de uma inflamação do epitélio reduzido
do esmalte na erupção dos dentes.
➔ Raramente, cistos da região
globulomaxilar podem ser revestidos
por epitélio colunar,
pseudoestratificado ciliado -
explicado pela proximidade com o
revestimento do seio maxilar.
CISTO DO DUCTO NASOPALATINO /
CISTO DO CANAL INCISIVO
Cisto não odontogênico mais comum
da cavidade oral
Possível origem a partir de
remanescentes do ducto nasopalatino,
estrutura embrionária que liga a
cavidade nasal e oral na região do
canal incisivo.
Processos palatinos crescem
horizontalmente (7-8 semana),
fusionando-se com o septo nasal na
linha média e com o palato primário ao
longo da sua superfície anterior.
2 trajetos persistem entre o palato
primário e o secundário: Canais
incisivos e os ductos nasopalatinos
são estruturas epiteliais que
encontram-se dentro dos canais
incisivos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Mais
comum na 4-6 décadas de vida. Mais
presente no sexo masculino.
➔ Tumefação da região anterior do
palato, drenagem e dor. Muitas
lesões são assintomáticas, sendo
identificadas em radiografias de rotina.
➔ Raramente, um cisto grande pode
produzir uma expansão
“completamente” flutuante, envolvendo
a região anterior do palato e mucosa
alveolar.
CARACTERÍSTICAS
RADIOGRÁFICAS: Lesão
radiolúcida bem-circunscrita
próxima ou na linha média da região
anterior de maxila, entre os ápices dos
incisivos centrais. Reabsorção
radicular raramente notada.
Diâmetro radiográfico pode variar de
lesões pequenas, menores que 6 mm,
a lesões grandes destrutivas com mais
de 6 cm.
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➔ Lesão redonda ou oval, com margem
esclerótica.
➔ Formato de pêra invertida
possivelmente devido à resistência das
raízes dos dentes adjacentes.
➔ Formato de coração pela
sobreposição da espinha nasal ou
chanframento causado pelo septo
nasal.
OBS: CISTOS DA PAPILA INCISIVA
Cisto do ducto nasopalatino que se
desenvolve nos tecidos moles da
papila incisiva sem qualquer
envolvimento ósseo. Usualmente
exibe uma coloração azulada devido
ao conteúdo líquido na luz do cisto.
CARACTERÍSTICAS
HISTOPATOLÓGICAS: Epitélio de
revestimento dos cistos do ducto
nasopalatino é variável:
➔ Epitélio escamoso estratificado
➔ Epitélio colunar pseudoestratificado
➔ Epitélio colunar simples
➔ Epitélio cúbico simples
Os que se desenvolvem mais
superiormente no canal, próximos à
cavidade nasal, tendem a apresentar
epitélio respiratório. Aqueles
localizados próximos à cavidade oral
geralmente exibem epitélio
escamoso.
➔ Já que o cisto do ducto nasopalatino
se origina do canal incisivo, nervos
de tamanho moderado, artérias
musculares pequenas e veias são
frequentemente encontrados em sua
parede.
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➔ Frequentemente é notada na parede
cística uma resposta inflamatória de
natureza crônica, composta por
linfócitos, plasmócitos e histiócitos.
Às vezes, células inflamatórias agudas
(neutrófilos) podem ser observadas.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO:
Enucleação cirúrgica com um retalho
palatino rebatido após incisão ao longo
da margem gengival lingual dos dentes
anteriores superiores. Recidiva rara.
Biópsia recomendada - lesão não
diagnosticada por radiografia e existem
outras lesões benignas e malignas
semelhantes ao cisto do ducto
nasopalatino.
CISTO PALATINO (PALATAL)
MEDIANO
Cisto fissural raro, a partir do epitélio
retido ao longo dalinha de fusão
embrionária dos processos palatinos
laterais da maxila. Pode representar
cistos do ducto nasopalatino de
localização posterior.
➔ Área radiolúcida na linha média sem
evidência clínica de expansão é
provavelmente um cisto do ducto
nasopalatino.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Tumefação firme ou flutuante na
linha média do palato duro,
posterior à papila incisiva. Aparece
mais em adultos jovens. Muitas vezes,
a lesão é assintomática, porém alguns
pacientes queixam-se de dor ou
expansão. Tamanho médio de 2x2 cm.
CARACTERÍSTICAS
RADIOGRÁFICAS:
Radiografias oclusais
revelam uma lesão
radiolúcida bem
circunscrita na linha
média do palato duro,
apicalmente aos
incisivos centrais
superiores.
OBS: Diferenciação do cisto palatal
mediano de outras lesões císticas
da maxila
➔ Aparência grosseiramente simétrica ao
longo da linha média do palato duro.
➔ Posterior à papila palatina.
➔ Formato circular ou ovóide na
radiografia.
➔ Sem associação íntima de um dente
não vital.
➔ Sem comunicação com canal incisivo.
➔ Sem evidências microscópicas de
feixes neurovasculares, cartilagem
hialina, ou glândulas salivares
menores na parede cística.
CARACTERÍSTICAS
HISTOPATOLÓGICAS: Revestido por
epitélio escamoso estratificado. Em
alguns casos, áreas de epitélio colunar
pseudoestratificado podem ser
observadas. Inflamação crônica pode
estar presente na parede do cisto.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO:
Remoção cirúrgica sem recidiva.
“CISTO MANDIBULAR MEDIANO”
Lesão controversa de existência
questionável.
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Teoricamente representa um cisto
fissural na linha média anterior da
mandíbula, que se desenvolve de
epitélio aprisionado durante a fusão
das metades da mandíbula, na vida
intrauterina. Na realidade, a mandíbula
se desenvolve como uma proliferação
mesenquimal bilobulada única com
istmo central na linha média, eliminado
conforme a mandíbula cresce.
Portanto, não acontece fusão de
processos limitados por epitélio e
não é possível ocorrer retenção
epitelial.
Metaplasia pode ocorrer
eventualmente em cistos
odontogênicos. A maioria dos cistos da
linha média da mandíbula é de origem
odontogênica.
CISTOS FOLICULARES DA PELE
Lesões com ceratina no seu interior.
Surgem de uma ou mais porções do
folículo piloso após uma inflamação
localizada. Provavelmente são uma
proliferação não neoplásica do epitélio
infundibular resultante do processo
de cicatrização.
Cisto epidermóide / infundibular:
Tipo mais frequente; derivado do
infundíbulo folicular.
Cistos epidérmicos de inclusão
(implantações epidérmicas): Cistos
cutâneos preenchidos por ceratina
podem surgir após a implantação
traumática de epitélio.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Cistos epidermoides
(infundibulares) - 80% dos cistos
foliculares cutâneos; mais comuns em
áreas propensas ao desenvolvimento
de acne na cabeça, pescoço e costas.
São raros antes da puberdade, exceto
quando estão associados à síndrome
de Gardner.
➔ Lesões nodulares subcutâneas
flutuantes podem estar ou não
associadas à inflamação. Se uma
lesão não inflamada se localiza em
área de pele delgada, como o lóbulo
da orelha, pode ser branca ou
amarela.
Cisto triquilemal, pilar ou cisto do
istmo catagênico: 10% a 15% dos
cistos cutâneos. Ocorre
preferencialmente no couro cabeludo.
2x mais comuns em mulheres. Em
geral, a lesão é móvel e se destaca
facilmente.
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CARACTERÍSTICAS
HISTOPATOLÓGICAS:
Cisto epidermóide: Cavidade
revestida por epitélio escamoso
estratificado lembrando a epiderme.
Camada granulosa bem desenvolvida
e a luz preenchida por ortoceratina
degenerada.
Cisto pilar: Revestido por epitélio
escamoso estratificado. Camada
granulosa muito diminuída ou ausente.
Ceratinócitos grandes nas camadas
superiores do epitélio com transição
abrupta para a ceratina densa e
compacta que preenche a luz do cisto.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO:
Cisto epidermóide e o cisto pilar são
tratados por excisão cirúrgica
conservadora. Recidiva é incomum.
Transformação maligna é raríssima.
CISTO DERMOIDE
Cisto dermóide: Revestido por
epitélio semelhante à epiderme, e na
parede contém anexos cutâneos. Não
contém tecido dos três folhetos
germinativos. Mais simples na
estrutura que teratomas complexos ou
cistos teratóides.
Cisto epidermóide: Considerado uma
forma cística benigna do teratoma.
Cistos revestidos por epitélio idêntico
à epiderme, porém anexos cutâneos
não observados na parede do cisto.
OBS: TERATOMA VERDADEIRO é
um tumor do desenvolvimento que
origina-se de células germinativas ou
blastômeros totipotentes retidos, que
podem produzir derivados das 3
camadas germinativas (ecto, meso e
endoderma). Produzem vários tipos de
tecido, dispostos de maneira
desorganizada.
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➔ Ocasionalmente, teratomas
ovarianos ("dermóides") produzem
dentes bem formados, ou até,
maxilares parcialmente formados.
➔ Teratomas complexos da cavidade
oral são raros, de natureza congênita.
Geralmente se estendem através de
uma fenda palatina até a hipófise
através da bolsa de Rathke.
Cisto teratoide: Forma cística de
teratoma que contém uma variedade
de derivados dos folhetos
germinativos:
1. Anexos cutâneos (folículos pilosos,
glândulas sebáceas e glândulas
sudoríparas).
2. Elementos do tecido conjuntivo
(músculo, vasos sanguíneos e osso).
3. Estruturas endodérmicas
(revestimento gastrointestinal).
Cistos gastrointestinais orais
heterotópicos (enterocistomas,
cistos de duplicação entérica):
Cistos orais revestidos completamente
pelo epitélio gastrointestinal. Condição
rara. Coristomas ou tecido
histologicamente normal encontrado
em uma localização ectópica.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Cistos dermóides ocorrem mais na
linha média do soalho bucal. Na
cavidade oral, variam de poucos mm
até 12 cm de diâmetro. Mais frequente
em crianças e adultos jovens.
➔ Cresce lentamente sem provocar dor,
apresentando-se como uma massa
borrachoide ou pastosa, que
frequentemente retém a marca dos
dedos sob pressão digital.
➔ Infecção secundária pode acontecer, e
a lesão pode drenar para o interior da
cavidade oral ou para a pele.
➔ Abaixo do m. gênio-hioideo, uma
tumefação sublingual pode deslocar a
língua superiormente e causar
dificuldades na alimentação, fonação
ou até respiração.
➔ Acima do m. gênio-hioideo
produzem, uma tumefação
submentoniana, com aparência de
“queixo duplo”.
CARACTERÍSTICAS
RADIOGRÁFICAS: Delinear a
extensão da lesão - IRM, TC ou
radiografias com utilização de
contraste.
CARACTERÍSTICAS
HISTOPATOLÓGICAS: Revestidos por
epitélio escamoso estratificado
ortoceratinizado, com uma camada
granulosa proeminente. Ceratina
abundante no interior da luz do cisto.
Parede cística de tecido conjuntivo
fibroso com 1 ou mais anexos
cutâneos, como glândulas sebáceas,
folículos pilosos ou glândulas
sudoríparas.
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TRATAMENTO E PROGNÓSTICO:
Remoção cirúrgica. Acima do músculo
gênio-hioideo (incisão intraoral).
Abaixo do músculo gênio-hioideo
(podem necessitar de um acesso
extraoral). Recidiva é incomum. Raros
relatos de transformação maligna em
carcinoma de células escamosas.
CISTO DO DUCTO / TRATO
TIREOGLOSSO
Desenvolvimento da glândula tireóide
como uma proliferação de células
endodérmicas do soalho ventral da
faringe. Primórdio da tireoide migra
para o pescoço como divertículo
bilobulado anterior ao osso hióide em
desenvolvimento, atingindo posição
final abaixo da cartilagem tireóide.
Ducto tireoglosso: Trato epitelial que
mantém união com a base da língua,
intimamente associado ao osso hióide.
Muitas vezes, o segmento caudal
persiste, formando o lobo piramidal da
glândula tireóide. O epitélio do ducto
tireoglosso sofre atrofia e o ducto é
obliterado.
Cistos do ducto tireoglosso:
Remanescentes deste epitélio que
persistem dão origem a cistos ao longo
deste trato. Causa para degeneração
cística incerta (inflamação,
principalmente de tecido linfóide
adjacente ou retenção de secreções
dentro do ducto).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Desenvolvem-sena linha média e
podem ocorrer desde o forame cego
na língua até a chanfradura
supra-esternal. Cistos supra-hióideos
podem apresentar localização
submentoniana. 60%-80% dos casos,
o cisto desenvolve-se abaixo do osso
hióide. Mais diagnosticados nas 2
primeiras décadas de vida;
➔ Tumefação móvel, flutuante e
indolor, exceto em caso de infecção
secundária. Se desenvolvem na área
da cartilagem tireóide, são desviados
lateralmente da linha média devido à
margem anterior pronunciada da
cartilagem tireóide.
➔ Na base da língua podem causar
obstrução laríngea. Se o cisto mantém
união com o osso hióide ou língua,
pode se mover verticalmente durante a
deglutição ou protrusão da língua.
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CARACTERÍSTICAS
HISTOPATOLÓGICAS: Revestidos por
epitélio escamoso estratificado ou
colunar. Epitélio cúbico ou até epitélio
do intestino delgado pode ser às vezes
observado. Tecido tireoidiano pode
ocorrer na parede do cisto.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO:
Técnica de Sistrunk - Cisto removido
com o segmento central do osso hióide
e ampla porção do tecido muscular ao
longo do trato tireoglosso. Recidiva
menor que 10%. O carcinoma que se
origina do cisto do ducto tireoglosso é
uma complicação rara.
CISTO DA FENDA BRANQUIAL
(LINFOEPITELIAL CERVICAL)
Região lateral do pescoço. A
patogênese é incerta. Teorias:
➔ Remanescentes das fendas
branquiais. Acredita-se que 95%
destes cistos originem-se do 2 arco
branquial, com os 5% remanescentes
originando-se do 1, 3 e 4 arcos
branquiais.
➔ Degenerações císticas do epitélio da
gl. parótida aprisionado nos linfonodos
cervicais superiores.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Ocorrem mais na região lateral
superior do pescoço, mais do lado
esquerdo, ao longo da margem
anterior do músculo
esternocleidomastoideo. Cistos
bilaterais são raros.
➔ Massa mole, flutuante, com 1-10 cm
de diâmetro. Dor ou sensibilidade
devido à infecção secundária.
➔ A lesão pode se tornar evidente após
um trauma ou infecção das vias aéreas
superiores. Algumas lesões
apresentam-se como canais ou fístulas
que podem drenar muco para a pele.
CARACTERÍSTICAS
HISTOPATOLÓGICAS: Revestidos por
epitélio escamoso estratificado que
pode ou não estar ceratinizado.
Alguns cistos exibem epitélio
respiratório. A parede do cisto contém
tecido linfóide, demonstrando muitas
vezes formação de centros
germinativos.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO:
Remoção cirúrgica. Quase nunca
recidiva. Biópsia por aspiração com
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agulha fina pode ser útil para exclusão
de malignidade.
CISTO LINFOEPITELIAL ORAL
Microscopicamente semelhante ao
cisto da fenda branquial (linfoepitelial
cervical), porém de tamanho muito
menor. Se desenvolve dentro do
tecido linfóide oral. Anel de
Waldeyer: Amígdalas linguais,
palatinas e adenóides faringianas.
Tecido linfóide oral - Relação com
epitélio de revestimento da mucosa,
que apresenta invaginações para o
tecido amigdaliano, resultando em
bolsas cegas ou criptas
amigdalianas que podem estar
preenchidas com restos de ceratina.
ORIGEM DO CLO:
➔ Criptas amigdalianas obstruídas ou
estreitadas na superfície produzem
cisto preenchido por ceratina dentro do
tecido linfóide, abaixo da superfície
mucosa.
➔ Desenvolvimento a partir do epitélio da
mucosa de superfície ou do epitélio de
glândula salivar retido no tecido
linfóide durante a embriogênese.
➔ Também podem surgir de ductos
excretores da glândula sublingual ou
glândulas salivares menores - Tecido
linfóide associado representa resposta
imunológica secundária.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Massa submucosa pequena,
geralmente menor que 1cm de
diâmetro; raramente maior que 1,5cm.
Cisto pode ser firme ou mole à
palpação, e a mucosa de
revestimento é macia e não
ulcerada. Lesão branca ou amarela.
Pode conter em sua luz ceratina com
aspecto caseoso ou cremoso.
Geralmente assintomático.
➔ Alguns pacientes queixam-se de
tumefação ou drenagem. Dor é rara,
ocorrendo secundariamente a um
traumatismo.
➔ Tecido linfóide oral normal ou
acessório - Mais comum em soalho
bucal, superfície ventral, margem
lateral da língua, amígdala palatina ou
no palato mole.
CARACTERÍSTICAS
HISTOPATOLÓGICAS: Cavidade
cística revestida por epitélio
escamoso estratificado
paraceratinizado com células
epiteliais descamadas preenchendo
a luz do cisto. Sem projeções para o
conjuntivo.
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Presença de tecido linfóide na
parede cística (circundando o cisto ou
apenas em parte da parede do cisto).
Raramente o revestimento epitelial
pode conter também células mucosas.
Os cistos podem comunicar-se com a
mucosa de revestimento.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO:
Excisão cirúrgica. Recidiva geralmente
não ocorre. Biópsia nem sempre é
necessária, desde que a lesão seja
característica o bastante para o
diagnóstico clínico.
HEMI-HIPERPLASIA
(HEMI-HIPERTROFIA)
Rara. Crescimento acentuado e
assimétrico de uma ou mais partes
do corpo. Pode ocorrer de forma
isolada (esporadicamente) ou estar
associada a síndromes de
malformação.
Fatores etiológicos - teorias:
Anormalidades linfáticas ou
sanguíneas, distúrbios no SNC,
disfunções endócrinas, mecanismos
aberrantes de divisão e anomalias
cromossômicas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Predileção por mulheres em relação a
homens (2:1). Ocorre na maioria das
vezes no lado direito. Aumento mais
acentuado com a idade.
➔ Hemi-hiperplasia complexa: 1 lado
inteiro do corpo.
➔ Hemi-hiperplasia simples: Aumento
limitado a um único membro.
➔ Hiperplasia- hemifacial (hipertrofia
hemifacial): Aumento confinado a um
lado da face.
➔ Alterações podem envolver todos os
tecidos no lado afetado, incluindo osso
subjacente.
➔ A pele encontra-se espessada e pode
apresentar aumento da pigmentação,
hipertricose, telangiectasias ou nevo
vascular.
➔ Macroglossia unilateral é comum,
exibindo papilas linguais proeminentes.
➔ Pode haver aumento de outros tecidos
moles da boca e do osso.
➔ A má oclusão com mordida aberta não
é rara.
Bibliografia: NEVILLE, B.W. et al
Patologia Oral e Maxilofacial tradução
de Luiz Carlos Moreira, 3a ed. Elsevier,
Rio de janeiro 2009, 972 p.