Sangramentos na gestação - Gravidez ectópica

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Zugaib 2020; MEDCURSO 2020 
Conceito 
Gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade corporal do útero. Perceba que 
gestação ectópica não define apenas as gestações que ocorrem fora do útero, mas sim todas as gestações que 
ocorrem fora da cavidade endometrial, incluindo aqui as gestações cervicais e intersticiais, além da gravidez em 
cicatriz de cesárea. A tuba uterina (principalmente na ampola) representa o local mais frequente de ocorrência de 
gravidez ectópica, sendo responsável por cerca de 95 a 98% dos casos. Outros locais mais comuns são ovários, 
cavidade abdominal e colo do útero. 
+As gestações heterotópicas são a presença de concomitância entre gestação intrauterina e gestação ectópica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Incidência 
A prevalência de GE é de cerca de 2% e vem aumentando ao longo dos anos, provavelmente pelo maior acesso às 
técnicas de fertilização assistida e maior diagnóstico. 
Etiologia 
Associada a fatores de risco que causam lesão tubária ou alteração no transporte ovular. Veja bem, qualquer 
alteração que torne lento o trânsito do ovo para o útero, ou ainda alterações que antecipem a capacidade de 
implantação, aumenta o risco de ocorrência de GE. 
Fatores de 
risco 
Cirurgia tubária anterior 
Como salpingostomia, reanastomose, fimbrioplastia e lise de aderências. Autores apontam também o risco de gravidez ectópica se 
relaciona diretamente com a técnica utilizada na esterilização tubária, sendo maior na esterilização com uso de energia bipolar; 
Exposição ao dietilestilbestrol Exposição intraútero ao dietilestilbestrol aumenta em nove vezes o risco de gestação ectópica; 
Uso de DIU 
O DIU diminui o risco de uma gestação quando comparado a mulheres que não usam quaisquer métodos anticoncepcionais. Mas, 
em caso de falha do método, a chance da gravidez se instalar fora da cavidade uterina é maior, pois o mecanismo de ação do DIU se 
restringe à alteração da função tubária, do muco cervical e do endométrio, não interferindo na atividade ovulatória. 
Gravidez ectópica anterior 
Muitas variáveis envolvidas, como o estado da tuba contralateral, tipo de tratamento (salpingectomia, salpingostomia, 
metotrexato), se o tratamento cirúrgico foi realizado por laparotomia ou laparoscopia e a presença de esterilidade antes do evento. 
Doença inflamatória pélvica 
Infecções genitais causadas principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae podem causar obstrução tubária, 
diminuição no número e no movimento dos cílios, aglutinação das dobras da mucosa com estreitamento da luz tubária, formação 
de microdivertículos e destruição das fímbrias. 
Alterações anatômicas da trompa 
Endometriose 
Infertilidade tratada com indutores da ovulação especialmente o citrato de clomifeno; 
Infecção pélvica prévia Como tuberculose genital; 
Múltiplos parceiros sexuais 
Cirurgias abdominais prévias Por exemplo, apendicectomia 
Uso frequente de duchas vaginais; 
Tabagismo Pode ser classificado como fator de moderado ou baixo risco, dependendo da intensidade do hábito; 
Início da atividade sexual com menos de 18 anos de idade; 
Reprodução assistida 
O aumento dos valores sanguíneos de estrógeno, produto do efeito das drogas indutoras de ovulação, pode interferir no 
mecanismo de transporte tubário por alterar a motilidade nas tubas, facilitando a retenção do ovo em sua extensão. 
Anticoncepção de emergência 
O mecanismo provável pelo qual o levonorgestrel contribui para a ocorrência de gestação ectópica seria a alteração da motilidade 
tubária, que causa retardo na chegada do ovo à cavidade endometrial. 
São também citados como fatores associados a aumento do risco de gravidez ectópica: idade aumentada (> 35 anos); raça negra; 
Classificação Primária: aquela em que a nidação se faz e prossegue em um único sítio do aparelho genital. 
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Secundária: ovo se desprende do local de implantação e se desenvolve em outro sítio. 
Gestação 
ectópica 
tubária 
Localização 
É mais frequente na ampola, seguida da região ístmica. As gestações na porção intersticial correspondem apenas a 2% dos casos de GE e as 
infundibulares são bem mais raras. Os sintomas iniciais de gravidez tubária são inespecíficos e o diagnóstico pode não ser realizado em um 
primeiro momento. Com sua evolução, a gestação tubária pode se manifestar por rotura tubária ocorre intensa hemorragia interna. 
Sintomas 
Os sintomas clássicos de gravidez ectópica são: Dor abdominal (mais frequente); Amenorreia; Sangramento vaginal (de intensidade variável). 
Tais sintomas podem ocorrer tanto na presença de rotura tubária ou na sua ausência. 
Manifestações 
clínicas 
Aguda 
Associadas aos casos de rotura tubária, o que ocorre em cerca de 30% dos casos. Pode ocorrer em qualquer porção da trompa, 
mas é mais comum no istmo. A rotura se associa a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou 
no hipogástrio e choque. Vários sinais de irritação peritoneal e hemorragia abdominal podem estar presentes e costumam ser 
cobrados em prova, a saber: 
● Sinal de Laffon: dor no ombro devido à irritação do nervo frênico; 
● Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa do abdome; 
● Sinal de Cullen: equimose periumbilical; 
● Sinal de Proust: dor à mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas, decorrente do acúmulo de 
sangue no fundo de saco. 
As alterações hemodinâmicas encontradas geralmente são mais graves do que o sangramento exteriorizado, ou seja, a paciente 
pode apresentar sinais de choque sem apresentar sangramento externo importante. 
Subaguda 
Corresponde a 70% dos casos de gestação tubária, geralmente na porção ampular. Nestes casos, não ocorre rotura tubária, e a 
separação parcial do trofoblasto e da placenta decorrente da distensão da trompa ocasiona perda sanguínea para a cavidade 
abdominal. O crescimento do saco gestacional ectópico e distensão da trompa provocarão o desconforto abdominal. 
Gestação 
ectópica não 
tubária 
Ovariana 
Representa de 0,5 a 3% das gestações ectópicas. A implantação pode ser superficial ou profunda. Na maior parte dos casos, ocorre rotura 
precoce do órgão (pouca capacidade de distensão do útero), com a passagem do ovo fecundado para a cavidade peritoneal e hemorragia, que 
geralmente não é grave. Pode também o ovo permanecer in situ, envolvido por um coágulo sanguíneo (mola ovárica) ou ainda pode ocorrer à 
reabsorção total do mesmo. Classicamente, a conduta diante dessa gestação é a ooforectomia ou cistectomia por laparotomia. Entretanto, 
nos dias atuais, muitos casos têm sido tratados com laparoscopia ou tratamento medicamentoso. 
Intersticial 
Também chamada de angular ou cornual, representa cerca de 2 a 3% das gestações ectópicas. A nidação ocorre em um dos cornos uterinos. 
Em virtude da grande capacidade de distensão miometrial, a rotura uterina em geral ocorre entre a nona e a 12ª semanas de gravidez. 
O tratamento segue as mesmas orientações da gestação tubária. Em casos de sangramentos profusos, a ressecção de tecido miometrial e até 
a histerectomia pode ser necessária. Em casos de gestação intersticial íntegra em pacientes com desejo reprodutivo, pode-se optar por 
condutas conservadoras, tanto clínicas quanto cirúrgicas. A administração local ou sistêmica de metotrexato parece ser boa alternativa. 
Cervical 
É a implantação do ovo no canal cervical. É a forma menos comum de gestação ectópica. A manifestação clínica mais frequente é 
sangramento indolor no primeiro trimestre da gravidez. Outras características clínicas são orifício externo do colo entreaberto, orifício interno 
fechado e alargamento desproporcional da cérvix. No passado, o tratamento consistia sempre na histerectomia. Atualmente, este 
procedimento cirúrgico só deve ser usado após fracasso da terapia medicamentosa com metotrexato ou em casos de hemorragia de grande 
monta e gestaçãoadiantada. 
Abdominal 
Pode ser primária ou secundária à implantação inicial do embrião na trompa seguida de abortamento para a cavidade abdominal, com 
posterior reimplantação do saco gestacional geralmente no ligamento largo, no fundo de saco de Douglas ou omento. A gestação pode 
ocorrer até o termo. Os sintomas mais comumente encontrados são amenorreia, dor abdominal agravada pelos movimentos fetais nos casos 
de gestação avançada, sangramento vaginal. O diagnóstico é confirmado pelos exames de imagem, com o USGe ressonância magnética. 
Frequentemente, observam-se malformações fetais. Em gestações iniciais, o tratamento medicamentoso é preferível. Após esta idade 
gestacional, a laparotomia é o procedimento de escolha, devendo-se manter intacta a placenta para retirada em um segundo momento, após 
a utilização de metotrexato, visando sua involução. Tentativas intempestivas de retirada da placenta pode levar a hemorragia intensa. 
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Antes de se efetuar a laparotomia, devem ser instituídos preparo intestinal, antibioticoprofilaxia e adequada reserva de sangue. 
O tratamento conservador é extremamente controverso, mas pode ser tentado em casos selecionados de estabilidade hemodinâmica 
materna, na presença de feto vivo e gravidez avançada, com mais de 26 semanas, ausência de grandes malformações e sofrimento fetal, 
placenta localizada no abdome inferior (distante do fígado e baço) e saco amniótico íntegro. A hospitalização está sempre indicada e a 
aceleração da maturidade pulmonar é preconizada, visando à interrupção precoce da gestação. 
Cicatriz de cesárea 
Implantação e no desenvolvimento dos produtos da concepção na intimidade do miométrio de um a cicatriz de cesárea. Esse raro tipo de 
gravidez ectópica representa uma condição de risco iminente e, caso não seja rapidamente solucionado, pode resultar em rotura uterina, 
hemorragia e morte materna.O tratamento é variável, pois não há consenso: inclui conduta expectante, administração sistêmica ou local de 
metotrexato, cloreto de potássio associado a metotrexato, dilatação e curetagem, histeroscopia, laparoscopia e histerectomia. 
Gravidez 
heterotópica 
Ou combinada, é a coexistência de gravidez ectópica e tópica. Decorre da associação entre fator tubário como causa de esterilidade, uso de drogas indutoras de 
ovulação e transferência de vários embriões. O tratamento cirúrgico, ainda que envolva riscos anestésicos para a mãe e o feto, é o p referível, entretanto há casos 
tratados com sucesso com a aplicação de injeção de glicose hipertônica ou cloreto de potássio no saco gestacional ectópico. Havendo morte do produto conceptual 
localizado fora da cavidade uterina, desde que a paciente se encontre assintomática, a conduta expectante é uma possibilidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anamnese 
Tríade: Dor abdominal (mais frequente), sangramento vaginal e atraso ou irregularidade menstrual; 
- Outros locais de dor que podem ser mencionados incluem abdome superior, região lombar, região cervical e escápula (sinal de Laffont); 
- Sangramento vaginal: devido à descamação endometrial pela produção irregular de hCG. Na maioria da vezes é um sangramento discreto. 
- A incidência de atraso menstrual em casos de gravidez ectópica varia de 75 a 95%. 
Exame físico 
Podem-se encontrar desde pacientes com exame físico normal até mulheres com evidente instabilidade hemodinâmica; 
- Em situações nas quais não ocorre choque hemorrágico, as variações de pressão arterial e pulso com a posição da paciente, sentada ou 
deitada (variação ortostática), são importantes sinais de sangramento. 
- Comumente, à palpação do abdome, verifica-se dor localizada em um dos quadrantes em caso de gravidez ectópica íntegra, ou generalizada, 
após a rotura tubária. 
- O exame tocoginecológico pode revelar a presença de sangramento vaginal, geralmente em pequena quantidade, escuro, acompanhado de 
coágulos e restos de decídua; 
- o exame do fundo de saco posterior pode ser extremam ente doloroso (sinal de Proust). 
Exames subsidiários 
- concentração sérica de beta-hCG: em casos de gestação ectópica tende a ter menor concentração sérica do que a observada na gestação 
tópica evolutiva de mesma idade gestacional; No caso de imagem suspeita de gestação ectópica, utiliza-se o valor discriminatório de beta-hCG 
de 2.000 mUI/mL e aumento mínimo de beta-hCG sérica em 48 horas de 50% 
- concentração sérica de progesterona: Valores inferiores a 10 ng/mL estão associados a gestação não evolutiva. Por outro lado, 
concentrações superiores a 20 ng/ mL são consistentes com gestações viáveis. No entanto não existe um valor de referência que seja 
indicativo de gravidez ectópica; 
- USG: antes de o saco gestacional se tornar visível, um achado é que a espessura endometrial em pacientes com gravidez ectópica é 
significativamente menor do que a observada na gestação tópica; O saco gestacional pode ser visto por USG transvaginal a partir de 2,5 a 3 
seman as após a implantação (4,5 a 5 semanas a partir do primeiro dia da última menstruação). Ele aparece como estrutura em forma de anel, 
com centro anecoico (líquido) e contorno hiperecoico. Imagens ecográficas sugestivas de gravidez ectópica são: anel tubário (anel 
apresentando centro anecoico e periferia com ecogenicidade aumentada), sinal do halo (halo anecoico ao redor do anel tubário, que 
representa edema da subserosa da tuba uterina). 
- Dopplerfluxometria: pode trazer informações para o diagnóstico da gestação ectópica como aumento do fluxo à artéria tubária, causado 
pela implantação do trofoblasto na trompa uterina, fluxo trofoblástico periférico ao saco gestacional, fluxo de baixa resistência na artéria 
tubária do lado supostamente acometido; 
- é importante lembrar a possibilidade do emprego de exames invasivos, como a culdocentese (avaliar o conteúdo líquido presente na pelve), 
a curetagem uterina e a laparoscopia. 
 
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Diagnóstico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A conduta na gestação ectópica depende de algumas variáveis: Estabilidade hemodinâmica; Integridade da trompa; Desejo de nova gravidez; Características do saco 
gestacional; Acesso a diferentes terapias. 
Tratamento cirúrgico 
Radical – 
Salpingectomia: 
Retirada da trompa acometida. Pode ser necessária em mulheres com sangramento incontrolável, gravidez tubária rota, com gravidez 
ectópica recorrente na mesma tuba, com trompa uterina muito lesada, Saco Gestacional (SG) maior do que 5 cm ou falha de 
salpingostomia. Pode ser efetuada por laparotomia, por laparoscopia, ou ainda por colpotomia. 
 
 
 
 
 
Conservador 
 
 
 
 
Alguns critérios devem ser respeitados: a paciente deve manifestar desejo reprodutivo, o tamanho da massa anexial não deve exceder 5 cm 
no seu maior diâmetro, a gravidez ectópica deve ser íntegra e é preciso haver estabilidade hemodinâmica. 
Salpingostomia por laparoscopia: padrão ouro para paciente com gravidez tubária íntegra que quer preservar o futuro reprodutivo. 
Salpingectomia parcial: ressecção segmentar da tuba uterina nos casos em que o local de implantação da gravidez ectópica se encontra muito 
danificado ou necrosado, ou ainda na persistência de sangramento posterior à salpingostomia. Existem controvérsias, mas alguns cirurgiões 
recomendam essa técnica quando a GE ocorre na região ístmica. 
Ordenha tubária: reservada aos casos em que o tecido trofoblástico está sendo eliminado espontaneamente pelo infundíbulo,ou seja, 
somente no abortamento tubário manifesto. 
Gravidez ectópica persistente: ocorre como consequência da remoção incompleta do tecido trofoblástico funcionante após cirurgia 
conservadora (salpingostomia), sendo mais frequente depois da laparoscopia. Após a cirurgia conservadora, deve-se monitorizar 
semanalmente a beta-hCG sérica, até a sua negativação. Não existe consenso sobre o melhor tratamento nesse caso. Geralmente, pacientes 
que apresentam sintomas clínicos de dor abdominal, sangramento e títulos de beta-hCG estáveis ou em ascensão são submetidas a 
tratamento com dose única intramuscular de metotrexato (50 mg/m2 ) ou a nova abordagem cirúrgica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Laparotomia ou laparoscopia? 
Instabilidade hemodinâmica: não há muito o que pensar: o tratamento é laparotomia (cirurgia abdominal aberta)  é indicada quando a mulher está 
hemodinamicamente instável ou a laparoscopia não está prontamente disponível, quando a GE é não tubária, quando existem massas anexiais maiores que 5cm e 
múltiplas aderências. Como geralmente ocorreu a ruptura da massa tubária, a cirurgia a ser realizada deve ser salpingectomia, ou seja, a retirada da trompa 
acometida, com conservação da porção intersticial da trompa. 
Estabilidade hemodinâmica: posso escolher a técnica, mas a cirurgia laparoscópica indubitavelmente é mais benéfica do que a cirurgia laparotômica, e deve ser 
preferida sempre que houver condições clínicas para sua realização, pois possibilita menor manipulação, evitando a formação de aderências, acarreta dor pós-
operatória menos intensa e promove uma recuperação mais rápida. Vale salientar, ainda, que os limites para a indicação da laparoscopia dependem principalmente 
da habilidade do cirurgião e da equipe. 
Cirurgia radical ou conservadora? 
Até o momento, existem poucos estudos prospectivos bem controlados que comparam o futuro reprodutivo das pacientes submetidas a diferentes formas de 
tratamento cirúrgico de gravidez ectópica. Alguns estudos retrospectivos sugerem que a taxa de gravidez intrauterina futura posterior à cirurgia conservadora é 
semelhante ou levemente superior à verificada após a salpingectomia. O que sabemos é que o prognóstico de uma futura gestação após episódio de gravidez 
ectópica parece depender principalmente dos antecedentes da paciente e do estado da tuba contralateral. 
Uma vez optando-se pela cirurgia conservadora, estando a trompa íntegra, a melhor abordagem é a salpingostomia linear, consiste na incisão superficial na parede 
tubária sobre o saco gestacional, que deve ser removido por sucção. Além disso, não deve ser realizada a sutura da parede da tuba acometida, a qual cicatrizará por 
segunda intenção. Quando o saco gestacional se encontra em porção ístmica, a melhor abordagem consiste na ressecção tubária segmentar. 
Tratamento medicamentoso 
Tem a vantagem de ser mais barato e de poder ser utilizado em situações onde a cirurgia poderia ser arriscada, como em gestações ectópicas não usuais e em 
gestações ectópicas persistentes (após cirurgia conservadora). Porém, o tratamento medicamentoso não pode ser administrado para todos os casos de gestação 
ectópica. De forma geral, condições associadas a melhores resultados com o uso da terapia medicamentosa: Saco gestacional < 3,5 cm; Embrião sem atividade 
cardíaca; Beta-hCG < 5.000 mUI/ml. Gestações que não se enquadrem nos critérios sugeridos não são contraindicações à terapia medicamentosa, porém terão 
menor chance de sucesso. (MEDCURSO 2020). 
Medicamento de escolha Metotrexato: antagonista do ácido fólico, interfere na produção de purinas e pirimidinas, interferindo na síntese do DNA e RNA. 
Esquema de administração 
Metotrexato 
intramuscular 
Dose única: Administra a dose de 50 mg/m2. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, dá-se preferência ao esquema de 
dose única para os casos de gravidez intersticial com valores de beta-hCG de até 5.000 mUI/m. Usar quando 
gravidez íntegra de até 4 cm, estabilidade hemodinâmica. O metotrexato pode, ainda que raramente, ocasionar 
efeitos colaterais importantes, como leucopenia, pneumonite e alopecia. 
Dia 1: dosagem de beta-hCG sérica + normalidade de exames laboratoriais: (hemograma completo, enzimas 
hepáticas e creatinina) + administração de MTX intramuscular 50 mg/m2; 
- Caso a dosagem não tenha caído pelo menos 15% entre o quarto e o sétimo dia, repete-se a dose de 50 mg/m2. 
Caso uma segunda dose não se mostre eficaz, pode-se utilizar uma terceira dose. Após uma terceira dose sem a 
regressão dos níveis hormonais, declara-se o fracasso da terapia e uma outra abordagem deve ser instituída. 
Múltiplas doses: Administra-se 1 mg/kg de peso de metotrexato no primeiro, terceiro e quinto dias e uma dose de 
ácido folínico (fator citrovorum) de 0,1 mg/kg no segundo, no quarto e no sexto dia. A dosagem de beta-hCG deve 
ser realizada diariamente até que se obtenha uma queda de pelo menos 15% em duas dosagens diárias 
consecutivas. Caso não se verifique a queda, o esquema pode ser repetido por quatro vezes, sempre respeitando 
um intervalo de sete dias entre os esquemas. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, preconiza-se o esquema de 
múltiplas doses em casos de gravidez intersticial com valores de beta-hCG acima de 5.000 mUI/mL. 
Metotrexato 
local 
Injeção local de metotrexato, guiada por ultrassonografia transvaginal, na dose de 1 mg/kg. Atualmente, na Clínica 
Obstétrica do HC-FMUSP, utiliza-se o tratamento local com metotrexato ( 1 mg/kg) guiado por ultrassonografia 
transvaginal em casos de gravidez cervical e gravidez em cicatriz de cesárea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
Outros fármacos 
- Prostaglandinas: causam vasoconstrição e contração da musculatura tubária. Apesar da alta taxa de sucesso, essa prática tem 
sido abandonada em virtude dos limitados critérios para seu uso e dos efeitos colaterais; 
- Glicose hipertônica: administrada por laparoscopia ou ultrassonografia transvaginal. Ela age causando necrose asséptica do 
tecido trofoblástico. Pela literatura, mostra-se eficaz no tratamento da gravidez ectópica incipiente. Precisa de mais estudos. 
- Cloreto de potássio: o cloreto de potássio tem sido utilizado com o objetivo de causar assistolia no produto conceptual. Usado 
como único fármaco na gravidez heterotópica, como adjuvante no tratamento com metotrexato em casos de gravidez cervical e 
de gravidez em cicatriz de cesárea. 
- Gefitinibe: estudos preliminares mostram possibilidade de uso em associação com metotrexato no tratamento de formas não 
tubárias de gravidez ectópica como a gestação intersticial e gravidez em cicatriz de cesárea ou em casos de gravidez tubária com 
títulos altos de beta-hCG. 
Tratamento expectante 
A conduta expectante está reservada para um grupo seleto de pacientes (10-15%), com quadro clínico estável, beta-hCG declinante e com nível inicial de 1.000 a 
1.500 mUI/ml.