Tutoria 1 - MD 3 - P4 - acidentes por ofídios

Prévia do material em texto

RELATÓRIO DE TUTORIA
Aluna: Ana Letícia Fiscina Reis
Turma: Tutoria 07. Data: 12/06/2022
Professora: Décio Fragata da Silva.
Tema: Acidentes Ofídicos.
Objetivos:
1- Compreender os gêneros (peçonhentos) mais frequentes do Brasil
(epidemiologia, quadro clínico).
2- Entender a conduta (primeiros-socorros, soroterapia, exames, notificação
compulsória).
3- Estabelecer a prevenção.
4- Conhecer os efeitos neurotóxicos e cardiotóxicos.
Objetivo 1: Compreender os gêneros (peçonhentos) mais frequentes do
Brasil (epidemiologia, quadro clínico).
- Acidentes ofídicos, ou simplesmente ofidismo, é o quadro clínico decorrente da
mordedura de serpentes (cobras).
- Este nome é mais corretamente empregado para se referir às serpentes da Família
Elapidae, no Brasil representada pelas cobras corais verdadeiras.
- Algumas espécies de serpentes produzem uma peçonha em suas glândulas
viníferas capazes de perturbar os processos fisiológicos e bioquímicos normais de
uma possível vítima, causando alterações do tipo colinérgicas, hemorrágicas,
anticoagulantes, necróticas, miotóxicas, citolíticas e inflamatórias.
- O acidente botrópico corresponde a 90% de todos os acidentes ofídicos. É o
envenenamento causado pela inoculação de toxinas, através das presas de
serpentes.
- Classificação dos acidentes:
- Leve - forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema
local pouco intenso ou ausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes,
com ou sem alteração do Tempo de Coagulação. O Tempo de Coagulação alterado
pode ser o único elemento que possibilite o diagnóstico, principalmente em
acidentes causados por filhotes de Bothrops (<40cm de comprimento).
- Moderado - caracterizado por dor intensa e edema local evidente, que ultrapassa
o segmento anatômico picado, acompanhados ou não de alterações hemorrágicas
locais ou sistêmicas como gengivorragia, epistaxe e hematúria.
- Grave - caracterizado por edema local endurado, podendo atingir todo o segmento
picado, eventualmente com presença de equimoses e bolhas. Em decorrência de
edema podem aparecer sinais de isquemia local devido a compressão dos feixes
vasculo-nervosos. Manifestações sistêmicas importantes como hipotensão arterial,
choque, oligúria ou hemorragias intensas definem o caso como grave,
independentemente do quadro local.
-As cobras de interesse público são das famílias: Viperidae e Elapidae.
- Os acidentes causados por estas serpentes são divididos em quatro grupos, de
acordo com o gênero da serpente causadora:
➔ Acidente botrópico: É causado por serpentes da família Viperidae, dos
gêneros Bothrops e Bothrocophias (jararacuçu, jararaca, urutu, caiçaca,
combóia).t É o grupo mais importante, com cerca de 30 espécies em todo o
território brasileiro, encontradas em ambientes diversos, desde beiras de rios
e igarapés, áreas litorâneas e úmidas, agrícolas e periurbanas, cerrados, e
áreas abertas. Causam a grande maioria dos acidentes ofídicos no Brasil.
➔ Acidente crótico: É causado pelas cascavéis (Família Viperidae, espécie
Crotalus durissus). As cascavéis são identificadas pela presença de guizo,
chocalho ou maracá na cauda e têm ampla distribuição em cerrados, regiões
áridas e semiáridas, campos e áreas abertas;
➔ Acidente laquético: Também é causado por serpentes da família Viperidae,
no caso a espécie Lachesis muta (surucucu-pico-de-jaca). A surucucu é a
maior serpente peçonhenta do Brasil. Seu habitat é a floresta Amazônica e os
remanescentes da Mata Atlântica;
➔ Acidente elapídico: É causado pelas corais-verdadeiras (família Elapidae,
gêneros Micrurus e Leptomicrurus). São amplamente distribuídos no país,
com várias espécies que apresentam padrão característico com anéis
coloridos.
- Gêneros de ofídicos:
1- Família Viperidae:
- Gênero Bothrops:
- São conhecidas como jararaca, ouricana, jararacuçu, urutu-cruzeira,
jararaca-do-rabo-branco, malhade-sapo, patrona, surucucurana, combóia, caiçara.
- Estas serpentes habitam principalmente zonas rurais e periferias de grandes
cidades, preferindo ambientes úmidos como matas e áreas cultivadas e locais onde
haja facilidade para proliferação de roedores (paióis, celeiros, depósitos de lenha).
- Têm hábitos predominantemente noturnos ou crepusculares. Podem apresentar
comportamento agressivo quando se sentem ameaçados, desferindo botes sem
produzir ruídos.
- Gênero Crotalus
- Agrupa várias subespécies, pertencentes à espécie Crotalus durissus.
Popularmente são conhecidas por cascavel, cascavel-quatro-ventas, boicininga,
maracambóia, maracá e outras denominações populares.
- São encontradas em campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosas e
raramente na faixa litorânea.
- Não ocorrem em florestas e no Pantanal.
- Não têm por hábito atacar e, quando excitadas, denunciam sua presença pelo
ruído característico do guizo ou chocalho.
- Gênero Lachesis
- Compreende a espécie Lachesis muta com duas subespécies. São popularmente
conhecidas por: surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo. - É a
maior das serpentes peçonhentas das Américas, atingindo até 3,5m. Habitam áreas
florestais como Amazônia, Mata Atlântica e alguns enclaves de matas úmidas do
Nordeste.
2- Família elapidae
- Gênero Micrurus
O gênero Micrurus compreende 18 espécies, distribuídas por todo o território
nacional. São animais de pequeno e médio porte com tamanho em torno de 1,0 m,
conhecidos popularmente por coral, coral verdadeira ou boicorá.
Apresentam anéis vermelhos, pretos e brancos em qualquer tipo de combinação. Na
Região Amazônica e áreas limítrofes, são encontradas corais de cor marrom-escura
(quase negra), com manchas avermelhadas na região ventral.
Em todo o país, existem serpentes não peçonhentas com o mesmo padrão de
coloração das corais verdadeiras, porém desprovidas de dentes inoculadores.
Diferem ainda na configuração dos anéis que, em alguns casos, não envolvem toda
a circunferência do corpo. São denominadas falsas-corais.
3- Família Colubridae:
Algumas espécies do gênero Philodryas (P. olfersii, P. viridissimus e P.
patogoniensis) e Clelia (C. clelia plumbea) têm interesse médico, pois há relatos de
quadro clínico de envenenamento. São conhecidas popularmente por cobra-cipó ou
cobra-verde (Philodryas) e muçurana ou cobra-preta (Clelia).
Possuem dentes inoculadores na porção posterior da boca e não apresentam
fosseta loreal. Para injetar o veneno, mordem e se prendem ao local
EPIDEMIOLOGIA: .
- Foram notificados à FUNASA, no período de janeiro de 1990 a dezembro de 1993,
81.611 acidentes, o que representa uma média de 20.000 casos/ano para o país. A
maioria das notificações procedem das regiões Sudeste e Sul, como mostra o
gráfico 1, as mais populosas do país e que contam com melhor organização de
serviços de saúde e sistema de informação.
- Em 2018, houve 259.553 casos (123,9 casos/100.000 hab.), dos quais 292 foram
óbitos, segundo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do
DataSus (Brasil, 2020).
- Os envenenamentos ofídicos, por sua vez, ocuparam o 3º lugar em número de
ocorrências, e representaram a maior parte dos óbitos (38,6%) (Brasil, 2020).
OBS!: Quem são os trabalhadores internados por acidentes de trabalho por
Ofidismo? -> fator de risco.
- homens (78%), pardos (54%) e com idade entre 18 e 37 anos (49%).
- Agricultores. A maioria são trabalhadores informais, agricultores familiares sem
registro em carteira de trabalho e não contribuintes da previdência social.
- Dados provavelmente errados, pois muitos agricultores não possuem formalidade
em seu vínculo empregatício.
- Centro-Oeste (11,9%), Sudeste (11,1%), seguidas pelo Nordeste (9,4%) e Sul
(8,8%), sendo a menor na região Norte (5,8%).
- FONTE:
http://www.ccvisat.ufba.br/wp-content/uploads/2020/11/boletim-ofidismo-1.pdf
- Outras serpentes também podem causar acidentes, ou mesmo envenenamento,
mas sem gravidade. Algumas serpentes da família Colubridae podem mimetizar a
coloraçãodas corais-verdadeiras. Estas são conhecidas como falsas corais.
Embora possuam glândulas de veneno, os envenenamentos causados pelas falsas
corais não são importantes em saúde.
Quadro clínico: .
- São caracterizadas pela dor e edema endurado no local da picada, de intensidade
variável e, em geral, de instalação precoce e caráter progressivo. Equimoses e
sangramentos no ponto da picada são frequentes. Infartamento ganglionar e bolhas
podem aparecer na evolução, acompanhados ou não de necrose.
- Manifestações sistêmicas:
- Além de sangramentos em ferimentos cutâneos preexistentes, podem ser
observadas hemorragias à distância como gengivorragias, epistaxis, hematêmese e
hematúria. Em gestantes, há risco de hemorragia uterina.
- Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente,
choque.
- Com base nas manifestações clínicas e visando orientar a terapêutica a ser
empregada, os acidentes botrópicos são classificados em:
a) Leve: forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema
local pouco intenso ou ausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes,
com ou sem alteração do tempo de coagulação. Os acidentes causados por filhotes
de Bothrops (< 40 cm de comprimento) podem apresentar como único elemento de
diagnóstico alteração do tempo de coagulação.
b) Moderado: caracterizado por dor e edema evidente que ultrapassa o segmento
anatômico picado, acompanhados ou não de alterações hemorrágicas locais ou
sistêmicas como gengivorragia, epistaxe e hematúria.
c) Grave: caracterizado por edema local endurado intenso e extenso, podendo
atingir todo o membro picado, geralmente acompanhado de dor intensa e,
eventualmente, com presença de bolhas. Em decorrência do edema, podem
aparecer sinais de isquemia local devido à compressão dos feixes
vasculo-nervosos.
- Manifestações sistêmicas como hipotensão arterial, choque, oligoanúria ou
hemorragias intensas definem o caso como grave, independentemente do quadro
local.
Complicações: .
- Locais:
a) Síndrome Compartimental: é rara, caracteriza casos graves, sendo de difícil
manejo. Decorre da compressão
do feixe vásculo-nervoso consequente ao grande edema que se desenvolve no
membro atingido, produzindo isquemia de extremidades. As manifestações mais
importantes são a dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura do segmento
distal, cianose e déficit motor.
b) Abscesso: sua ocorrência tem variado de 10 a 20%. A ação “proteolítica” do
veneno botrópico favorece o aparecimento de infecções locais. Os germes
patogênicos podem provir da boca do animal, da pele do acidentado ou do uso de
contaminantes sobre o ferimento. As bactérias isoladas desses abscessos são
bacilos Gram Negativos, anaeróbios e, mais raramente, cocos Gram-positivos.
c) Necrose: é devida principalmente à ação “proteolítica” do veneno, associada à
isquemia local decorrente de lesão vascular e de outros fatores como infecção,
trombose arterial, síndrome de compartimento ou uso indevido de torniquetes. O
risco é maior nas picadas em extremidades (dedos) podendo evoluir para gangrena.
- Sistêmicas:
a) Choque: é raro e aparece nos casos graves. Sua patogênese é multifatorial,
podendo decorrer da liberação de substâncias vasoativas, do sequestro de líquido
na área do edema e de perdas por hemorragias.
b) Insuficiência Renal Aguda (IRA): também de patogênese multifatorial, pode
decorrer da ação direta do veneno sobre os rins, isquemia renal secundária à
deposição de microtrombos nos capilares, desidratação ou hipotensão arterial e
choque.
Objetivo 2: Entender a conduta (primeiros-socorros, soroterapia,
exames, notificação compulsória).
Primeiros-socorros: .
- Lavar o local da picada apenas com água ou com água e sabão.
- Manter o paciente deitado.
- Manter o paciente hidratado.
- Procurar o serviço médico mais próximo.
- Se possível, levar o animal para identificação
- O que não fazer:
- Não fazer torniquete ou garrote: Torniquetes não impedem a circulação do veneno
e ainda aumentam o risco de necrose na região; Fazer cortes ou furos no local da
picada para drenar o veneno também não tem nenhum efeito, assim como tentar
sugar o veneno.
- Não cortar o local da picada.
- Não perfurar ao redor do local da picada.
- Não colocar folhas, pó de café ou outros contaminantes.
- Não beber bebidas alcoólicas, querosene ou outros tóxicos.
Exames: .
a) Tempo de Coagulação (TC): de fácil execução, sua determinação é importante
para elucidação diagnóstica e para o acompanhamento dos casos.
b) Hemograma: geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda,
hemossedimentação elevada nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de
intensidade variável.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/prevencao_medidas_acidentes_serpentes_peconhentas.pdf
c) Exame sumário de urina: pode haver proteinúria, hematúria e leucocitúria.
d) Outros exames laboratoriais: poderão ser solicitados, dependendo da evolução
clínica do paciente, com especial atenção aos eletrólitos, uréia e creatinina, visando
à possibilidade de detecção da insuficiência renal aguda.
e) Métodos de imunodiagnóstico: antígenos do veneno botrópico podem ser
detectados no sangue ou outros líquidos corporais por meio da técnica de ELISA.
Tratamento: .
- Tratamento específico - consiste no emprego, o mais precocemente possível do
Soro Antibotrópico (SAB) ou, na falta deste, das associações antibotrópico-crotálico
(SABC). Se TC permanecer alterado 24 horas após soroterapia, está indicado dose
adicional de antiveneno. A posologia está indicada no Quadro Resumo no decorrer
do capítulo.
- Tratamento geral - drenagem postural do segmento picado, analgesia, hidratação,
antibioticoterapia quando evidências de infecção.
Notificação compulsória: .
- É de notificação compulsória somente para casos confirmados atendidos nas
unidades de saúde, independentemente do paciente ter sido ou não submetido à
soroterapia.
- O sistema de notificação é o SINAN- Sistema de Notificação de Agravo de
Notificação, que contém uma ficha específica de notificação e investigação, que
deve ser totalmente preenchida preferencialmente pelo médico com prazo de
encerramento oportuno de 60 dias. Os casos sem complicações (leves e
moderados) podem ser encerrados em até 10 dias.
- Nos casos complicados (graves), a evolução clínica indica o momento da alta
definitiva e encerramento do mesmo. Se ultrapassar 60 dias, encerrar o caso e
anotar no campo “informações complementares e observações” que o paciente
ainda permanece em recuperação e detalhar informações não contidas na ficha.
- Nos casos de reações adversas ao soro, deve-se informar a ocorrência do caso no
campo “informações complementares e observações”, bem como descrever
detalhadamente o episódio.
Objetivo 3: Estabelecer a prevenção.
– Usar calçados e luvas nas atividades rurais e de jardinagem;
– Examinar calçados, roupas pessoais, de cama e banho, antes de usá-las;
– Afastar camas das paredes e evitar pendurar roupas fora de armários;
– Não acumular entulhos e materiais de construção;
– Limpar regularmente móveis, cortinas, quadros, cantos de parede;
– Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, forros e rodapés;
– Utilizar telas, vedantes ou sacos de areia em portas, janelas e ralos;
– Manter limpos os locais próximos das casas, jardins, quintais, paióis e celeiros;
– Evitar plantas tipo trepadeiras e bananeiras junto às casas e manter a grama
sempre cortada;
– Limpar terrenos baldios, pelo menos na faixa de um a dois metros junto ao muro
ou cercas;
– No amanhecer e no entardecer, evitar a aproximação da vegetação muito próxima
ao chão, gramados ou até mesmo jardins, pois é nesse momento que serpentes
estão em maior atividade;
- Não mexer em colmeiase vespeiros. Caso estejam em áreas de risco de acidente,
contatar a autoridade local para a remoção.
- Panfleto do Ministério da Saúde:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/prevencao_medidas_acidentes_serpentes_
peconhentas.pdf.
https://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Agravos/AAP/Animais_Peconhentos_v5.pdf
Objetivo 4: Conhecer os efeitos neurotóxicos e cardiotóxicos:
- Dentre os efeitos neurotóxicos, é possível afirmar:
- Espécie laquética possui atuação nas fibras nervosas. Evolução craniocaudal de
seus efeitos.
- Espécie Elapídica gera estímulos vagais. Isso pode fazer com que provoque a
chamada síncope vasovagal, em que a pessoa pode ter uma intensa tontura ou
desmaio, pois este nervo pode provocar queda dos batimentos cardíacos e da
pressão.
- Dentre os efeitos cardiotóxicos, podemos afirmar:
- As espécies botrópica, Laquético e Crotálico geram distúrbio de coagulação
através do consumo de fatores de coagulação. Exterioriza-se clinicamente por
sangramentos distantes dos ferimentos causados pelos dentes inoculadores. O
óbito ocorre em casos de envenenamentos graves em pacientes que apresentam
insuficiência renal, respiratória e choque. A maioria, entretanto, evolui para a cura
sem sequelas.
- As espécies botrópica e Laquético geram lesões das membranas basais dos
capilares sanguíneos.
REFERÊNCIAS:
1- Acidentes Ofídicos - Ministério da Saúde
(https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/animais-peconhentos/aci
dentes-ofidicos)
2- Manual de diagnóstico e tratamento por animais peçonhentos - Ministério da
Saúde, FUNASA.
3- OLIVEIRA, Ricardo Borges de; RIBEIRO, Lindioneza Adriano; JORGE, Miguel
Tanús. Fatores associados à incoagulabilidade sanguínea no envenenamento por
serpentes do gênero Bothrops. Revista da sociedade brasileira de medicina
tropical, v. 36, p. 657-663, 2003.
4- ALBUQUERQUE, Polianna Lemos Moura Moreira. Novos biomarcadores de
lesão renal aguda em envenenamento humano por serpentes do gênero bothrops.
2019.
5- Acidentes por animais perçonhentos - Secretaria da Saúde do estado do Paraná
https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Acidentes-por-animais-peconhentos
6- SINAN- Sistema de informações de Agravos de Notificações
http://www.portalsinan.saude.gov.br/acidente-por-animais-peconhentos
https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Acidentes-por-animais-peconhentos