Tratamento do Diabetes Mellitus

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DIABETES MELLITUS
CLASSIFICAÇÃO
· DM 1 presença de anticorpos anti ilhota e anti GAD (+)
· DM 2 obesidade, sobrepeso, resistência insulínica
· DM gestacional
· Outros (causas estruturais, endocrinopatias, drogas)
CONSULTA
· Sintomas de hipo e hiperglicemia 
· Hipo tremores, sudorese, taquicardia, palpitações, melhora após ingesta de glicose VO (se alteração de nível de consciência = EV)
· Hiper poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso
· Glicemias anotadas
· Dieta
· Exercício
· Complicações microvasculares retina, rim e neuropatia
· Complicações macrovasculares coração, doença arterial periférica
DIAGNÓSTICO
· Glicemia de jejum >126mg/dl em duas ocasiões
· TOTG 75g após 2h >200mg/dl 
· HbA1c > 6,5%
· Glicemia aleatória > 200 + sintomas de hiperglicemia
· Sempre que possível repetir exames
· Valores entre normal e DM = pré DM = tratamento não farmacológico
· Pode usar metformina em pacientes de alto risco para progressão 
· Realizar dosagem de glicemia de jejum anual
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
· TODOS (tipo I, tipo II e para pré DM)
· Dieta corrigir obesidade no DM 2 e manter peso ideal no DM 1, preferir alimentos de baixo índice glicêmico (alimentos integrais, feijão, fibras solúveis como aveia, cereais e grãos) + proteínas para retardar esvaziamento gástrico, substituir açúcar por adoçante
· Exercício físico cuidado se uso de insulina, não fazer se HGT muito alto ou muito baixo
· Limitar consumo de álcool 
DM 2 
· Screening
· TODOS > 45 anos
· Sobrepeso + 1 fator de risco sedentarismo, parente de 1º grau acometido, história de DMG ou feto macrossômico, história de DCV, acantose nigricans, HAS, dislipidemia, SOP
· Se negativo, repetir a cada 3 anos
· Metas pré prandial 80-130, pós prandial <180, HbA1c <7%
· Tratar comorbidades
· Corrigir obesidade (dieta, exercícios, medicamentos e cirurgia SN)
· HAS
· DLP estatina para DM + DCV, DM > 40 anos, DM <40 anos + FR
MEV METFORMINA 2º HIPOLIPEMIANTE ORAL 3º HIPOLIPEMIANTE ORAL OU INSULINA BED TIME INSULINA PLENA
	Biguanidas
	Iniciar para TODOS COM DM 2 diminui resistência
Suspender DRC grave (clearence <30 não iniciar, <15 parar) e para exames contrastados (2 dias antes)
EC náuseas, vômitos (começar doses baixas ou usar XR), redução da absorção de B12 (dosar anual)
Metformina Cp 500mg, 850mg alvo 1500-2500mg/2x dia
	Sulfoniuréias
	Aumenta secreção de insulina
EC aumento de peso, risco de hipoglicemia
Contraindicação = alergia à sulfa
Glibenclamida cp 5mg alvo 50mg/2x dia
Glimepirida cp 1,2,3,4,6mg alvo 1-8mg 1x dia
Glicazida cp 30, 60, 80mg alvo 30-120mg 1x dia
Glipizida cp 5mg alvo 5-20mg VO 1-3x/dia máx 40mg/d
	Glitazonas
 
	Diminui resistência no músculo esquelético
EC aumento de peso e edema (cuidado em cardiopata), infecção de trato respiratório superior
Não causa hipo
Dosar transaminases antes de iniciar e 2/2 meses no primeiro ano suspender se 3x LSN
Pioglitazona cp 15, 30, 45mg alvo 15-45mg 1x dia 
	Inibidores da alfa glicosidase
	Acarbose 
DESUSO
Lentifica a absorção intestinal de glicose 
	Glinidas
	Aumenta a secreção de insulina, mas tem meia vida curta
EC hipoglicemia (menos risco que sulfo)
Repaglinida cp 0,5-1-2mg alvo 4mg máx 16mg antes de cada refeição 
Nateglinida cp 120mg máx 360mg (1cp a cada refeição)
	Inibidores da DPP4
	Não causa aumento de peso ou risco de hipoglicemia
EC nasofaringite, cefaleia, tontura, diarreia
Vildagliptina cp 50mg 100mg/dia VO em tomada única
Sitagliptina 100mg/dia VO em tomada única – apenas associada com metformina
Saxagliptina cp 2,5-5mg máx 5mg/dia VO tomada única
	Análogos de GLP1
	Perda de peso, aumenta saciedade, sem risco de hipoglicemia.
Em doses maiores trata obesidade
EC náusea, diarreia, vômito, pancreatite aguda
Exanetide 5mcg 2x/dia SC com aumento posterior para 10 µg 2x/dia SC 
Liraglutide iniciar com 0,6mg/dia SC máx 1,8mg
	Inibidores de SGLT2
	Aumenta a perda urinária de glicose, gera perda de peso, diminui mortalidade CV
EC aumento de candidíase vulvovaginal e infecção urinária
Dapagliflozina cp 5-10mg - 10mg/dia VO tomada única 
Canagliflozina cp 100-300mg alvo 100-300mg/dia VO tomada única
Empagliflozina cp10-25mg alvo 10-25mg/dia VO tomada única
	Insulina
	Indicado no DM 2 quando falência do tto com medicamentos orais, glicemia >300mg/dl na primeira consulta e sintomático, gestação, cirurgia, internação
Bed time
Insulina NPH 0,1-0,2U/kg antes de dormir
Controle com glicemia capilar pela manhã em jejum – aumentar 2U a cada 3 dias se glicemia acima do alvo
Nesse momento retirar secretagogos
Plena
Dose total 0,3-0,6UI/kg/dia = metade basal metade bolus
NPH basal é dividida em uma dose antes do café da manhã e antes do jantar
Regular dividir em 3 doses antes de cada refeição
Controle por HGT – mudar dose a cada 3 dias
Glicemia antes do café da manhã = insulina NPH do jantar
Glicemia antes do jantar = insulina NPH da manhã
Glicemia após 2h de cada refeição = insulina regular
DM 1 
· Sintomas agudos poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, CAD
· Encaminhar ao endócrino SEMPRE
· Predisposição doença auto imune rastreio com antitransglutaminase, antiendomísio, anti TPO e TSH
· Tratamento com insulina plena 0,3-0,5U/kg/dia metade basal, metade bolus (dividida nas 3 refeições)
· Pode se associar contagem de carboidratos
· Metas 
· Adulto = DM 2
· Em crianças: pré prandial (90-130), pós prandial 90-150, HbA1c <7,5%
	Tipos de insulina
	Inicio
	Pico
	Duração efetiva
	Ação ultrarrápida
	Lispro (humalog)
	5-15min
	0,5-1,5h
	4-6h
	Aspart (novorapid)
	5-15min
	0,5-1,5h
	4,6h
	Glulisina (apidra)
	5-15min
	0,5-1,5h
	4-6h
	Ação rápida
	Regular 
	30min-1h
	2-3h
	5-8h
	Ação intermediária
	NPH
	2-4h
	4-8h
	10-16h
	Lenta
	2-4h
	4-12h
	12-20h
	Ação prolongada
	Glargina (lantus)
	2-4hs
	Sem pico
	24h
	Ultralenta
	6-10h
	10-16h
	18-24h
	Detemir (levemir)
	4-6h
	Sem pico
	6-23h
	Degludec (tresiba)
	2h
	Sem pico
	>40h
	Combinada (mista)
	NPH/regular (70/30)
	30min-1h
	2 picos
	10-16h
	NPH/regular (50/50)
	30min-1h
	2 picos
	10-16h
QUANDO ENCAMINHAR PARA O ENDOCRINO
· Paciente em uso de insulina em dose otimizada (>1U/kg/dia)
· DRC com TFG <30 (estágio 4 e 5)
· Paciente com DM 1
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
· Macrovascular – aterosclerose
· Uso de estatina
· DM + evidência clínica de aterosclerose
· DM + RCV >20% em 10 anos
· DM + >40 anos + 1 ou + FR CV
· AAS apenas para prevenção secundária
· Retinopatia diabética
· Rastreio com fundoscopia a partir do dx de DM 2 e após 5 anos de DM 1
· Repetir anualmente
· Tto = controle glicemia, controle HAS, fotocoagulação
· Nefropatia diabética
· Rastreio com dosagem de microalbuminúria e creatinina (+ cálculo de TFG) em amostra isolada de urina a partir do dx de DM 2 e após 5 anos de DM 1
· Se microalbuminúria alterada = repetir após 3 meses 
· Repetido anualmente
· Tto = controle glicêmico, controle HAS preferencialmente com IECA (diminui albuminúria)
· Neuropatia diabética
· Sensitivo motora
· Polineuropatia simétrica distal mais comum, ocorre perda de sensibilidade, dormência, parestesia e/ou dor, em casos graves ocorre limitação funcional e ulceração
· Neuropatias focais miorradiculopatia, neurites compressivas (túnel do carpo ou tarso)
· Neuropatia autonômica
· Resposta anormal da FC à inspiração profunda
· Hipotensão postural
· Alteração de hábito intestinal
· Bexiga neurogênica
· Tratamento sintomático analgésicos não opioides, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes
Ingrid Santos