Diabetes Mellitus Tratamento

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ENDOCRINOLOGIA - AULA 2
DIABETES MELLITUS - TRATAMENTO
* Não-farmacológico:
- terapia nutricional: redução de gordura saturada, gordura trans e colesterol (ácido graxo saturado: < 7% do total de calorias; ácido graxo trans: <= 2% do total de calorias; colesterol: < 200mg/dia), aumento da ingestão de ômega 3, aumento da ingestão de fibras solúveis - 14g de fibras/1000kcal - oferta de grãos integrais, leguminosas, hortaliças e frutas (aveia, legumes); carboidratos: 45-60% do requerimento energético (não inferiores a 130g/dia); proteínas: 15-20% do valor energético total.
- atividade física: 
Atividade física aeróbica (diária ou a cada 2 dias, intensidade moderada: 150min/semana ou 30-60min/dia - 5x/semana; alta intensidade: 75min/semana (ou combinação de ambos) 
Exercícios de resistência/fortalecimento muscular: 2-3x/semana
Exercícios de flexibilidade/alongamento: diariamente
- MEVI - Mudança de Estilo de Vida
* Farmacológico:
- antidiabéticos orais
- antidiabéticos injetáveis
- insulinoterapia
Sensibilizadores de insulina (biguanidas e tiazolidinedionas):
- já entra com tratamento medicamentoso, devido riscos de complicação da doença em pacientes diabetes mellitus tipo 2 com diagnóstico tardio
- paciente pré-diabético inicia com tratamento farmacológico, na maioria das vezes, para evitar que ele evolua para diabético
- diminui a resistência insulínica
Quem é o representante principal da biguanidas? METFORMINA.
E das tiazolidinedionas (glitazonas)? PIOGLITAZONA.
1) Biguanidas:
- diminui gliconeogênese hepática (principal)
- aumenta sensibilidade periférica à insulina
- diminui turnover de glicose no leito esplâncnico
- Metformina
- diminui HbA1c 1% a 2%, Gj: 20-30%, GPP: 30-40%
- 1 a 3x/dia
- náuseas, epigrastalgia, diarreia, dor abdominal
- acidose láctica (rara)
- contraindicada em qualquer insuficiência ou descompensação: falência renal, hepática, cardíaca ou pulmonar
- muitas vezes está relacionada à perda de peso
Nota: em sonoterapia não ocorre hipoglicemia
- melhores candidatos: pacientes com hiperglicemia leve ou obesos, 
- não recomendada em: creatinina sérica elevada (>= 1,5mg/dL homens e >= 1,4mg/dL mulheres)
2) Glitazonas:
- aumenta a resposta tissular à insulina (músculo e gordura)
- depende da presença de insulina e resistência à sua ação
- potência: diminui HbA1c 0,5% a 1,3%
- dose: 1x/dia
- efeitos adversos: edema, aumento de peso, anemia, ICC
- risco principal: falência hepática
- mecanismo de ação: droga é administrada e se liga à fração PPAR-gama, ativando o ácido retinoico, favorecendo a transcrição gênica, aumentando o metabolismo proteico, lipídico e glicérico do paciente
- é indicada na esteatose hepática por retira gordura visceral e a leva para tecido subcutâneo
- ativação dos receptores nucleares da classe PPAR-y controlam mecanismos intracelulares tão variados como diferenciação celular, metabolismo lipídico ação insulínica, imunidade, proliferação celular e tumorigênese
- melhores candidatos: obesidade, resistência à insulina
- não recomendado: se ALT > 1,5x valor superior da normalidade, se ICC presente (classes III e IV)
- dose inicial: como sonoterapia: rosiglitazona 1mg 1x/dia (não mais utilizada), pioglitazona 30mg 1x/dia, com alimento
- ajuste de dose: pioglitazone 45mg 1x/dia em 4-8 semanas
- parar se não houver melhora em 8-12 semanas
- parar tratamento: ALT >= 3x valor superior da normalidade
Secretagogos de insulina (sulfonilureias e glinidas):
- induzir secreção de insulina, “chicoteando” o pâncreas para produzir insulina
- mecanismo de ação: vão atuar nas células B pancreáticas. A droga foi consumida e os canais de potássio das células B irão se fechar. Com o fechamento, haverá despolarização da membrana da célula B. Haverá abertura dos canais de cálcio, o Ca+ vai entrar e favorecer a exocitose celular, permitindo a excreção de insulina.
- melhores candidatos: duração de doença < 5 anos
- não recomendados em: insuficiência renal e hepática
- glimepirida, gliclazida, glibenclamida, nateglinida, repaglinida
- ajuste: semanal
- método de monitorização: automonitorização glicêmica
- efeitos colaterais: hipoglicemia, aumento de peso
Raras: reações alérgicas, manifestações gastrointestinais
Muito raras: transtornos hematológicos
- efeito antabuse-símile e hiponatremia (clorpropamida)
- contra-indicações: gestação (somente insulina), alergia ou hipersensibilidade ao medicamento, insuficiência hepática, insuficiência renal
Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose e miglitol):
- alfa-glicosidase é uma enzima que metaboliza carboidratos, quebrando polissacarídeos em monossacarídeos
- acarbose bloqueia a absorção proximal, melhorando as glicemias pós-prandiais
- melhores candidatos: hiperglicemia pós-prandial importante
- não recomendadas em doenças hepáticas ou intestinal
- efeitos adversos: flatulências e diarreia 
- automonitorização de dosagem
Incretinomiméticos (análogos de GLP-1 e Inibidores de DPP-4):
- enzimas liberadas no trato gastrointestinal após ingesta de alimentos para favorecer o aumento da secreção das células B pancreáticas e inibir as células alfa pancreáticas para impedir a formação de glucagon
- Incretinas - Glucagon-Like Peptide-1: peptídeos secretados pelo intestino durante absorção de carboidratos, aumento da secreção de insulina, redução da glicemia pós-prandial (retardo do esvaziamento gástrico), estimulação da diferenciação e maturação de células beta e aumento da massa de células beta, leva à perda de peso por sensação de saciedade
- Exenatide (Byetta), 2x/dia
- Liraglutida (Victoza), 1x/dia
- Inibidores da dipeptidil-peptidase IV (DPP-IV): 
enzima responsável pela degradação do GLP-1: vildagliptina (Galvus), sitagliptina (Januvia), saxafliptina (Onglyza), linagliptina (Trayenta), alogliptina (Nesina)
Amilinomiméticos:
- terão efeito sobre glucagon e insulina
- representante: Pranlintida
- mecanismo: diminuem a secreção de glucagon, lenificam o esvaziamento gástrico, aumentam a saciedade
- vantagens: perda ponderal, redução dos picos glicêmicos pós-prandiais
- desvantangens: efeitos colaterais gastrointestinais (náuseas e vômitos🤮), hipoglicemia/injetável
Inibidores do Cotransporte Sódio-Glicose (SGLT-2):
- têm ação glicosúrica, ou seja, liberam a glicose na urina
- Glifozinas
- inibidores do transportador 2 de sódio e glicose (SGLT-2)
- ação: inibição da reabsorção renal de glicose, aumento da eliminação renal de glicose (glicosúria)
- desfecho: melhora do controle glicêmico e da perda ponderal
- representantes: Dapaglifozina, Canaglifozina, Empaglifozina Ipraglifozina, Topoglifozina
- efeitos adversos: risco aumentado para infecções urogenitais (ITU e infecção genital fúngica (vulvovaginites)
- não são recomendadas em pacientes com CICr <= 60mL/min
- inibe a absorção da maioria da glicose, permitindo que esta saia pela urina
Insulinas: 
- quanto iniciar insulinoterapia no paciente?
DM Tipo 1: imediato
DM gestacional: não necessariamente de forma imediata
- objetivos: suplementação da produção endógena de insulina no estado basal, modulação da produção hepática de glicose, facilitação da utilização de glicose pelos tecidos muscular e adiposo (estado pós-prandial)
- possibilitar o controle metabólico mais próximo no normal (minimizando o risco de hipoglicemia e o ganho de peso), redução da incidência de complicações micro e macrovasculares
- ao diagnóstico: terapia inicial no DM1, glicemias ao acaso >= 270mg/dL e/ou HbA1c >= 9% + sintomas (polis), grande perda de peso, descompensação aguda hiperglicêmica (cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar)
- ao longo do tratamento: gravidez, falha do tratamento oral (sonoterapia ou em associação), doenças agudas graves (sepse, IAM, AVC), ambiente hospitalar, corticoterapia, cirurgias, enfermidade intercorrente com hiperglicemia
- insulina é um hormônio anabólico; se há emagrecimento importante, é sinal de catabolismo
- Tipos disponíveis:
Ultrarrápida: Aspart,Lispro, Glulisina, início 10-15min, pico 1-1,5h, duração 3 - 5h, 3,5 - 4,75h, 3 - 5h (respectivamente)
Rápida: Regular, início 30min, pico 2-4h, dura 6-8h
Intermediária: NPH, início 2-4h, pico 4-10h, duração 12-18h
Longa: Detemir, Glargina, início 90 min, sem pico, duração 16-24h, até 24h (respectivamente)
Ultralonga: Degludeca, início 2-4h, sem pico, duração até 42h
- Aplicabilidade:
Ação rápida - glicemia pós-prandial
Ação ultrarrápida - glicemia pós-prandial
Ação intermediária - glicemia de jejum, interprandial, durante a noite e a madrugada
Ação lenta - insulinemia basal
Ação ultralenta - insulinemia basal
- Qual é o esquema?
Convencional: alimentação e atividade física estruturadas de acordo com a quantidade de insulina
Intensivo: quantidade de insulina é que se adequa à alimentação e atividade física
- no começo pode haver controle com dose única diária
- normalmente, duas aplicações
- NPH+regular antes do desjejum e jantar: 2/3 da dose pela manhã, pela manhã - 2/3 de NPH, à noite - 50% de NPH
1) Esquema Basal-Bolus:
- Insulina basal:
Suprimir a produção hepática de glicose de jejum e inter-radial
~50% das necessidades diárias
Ajuste: glicemia de jejum
- Insulina em Bolus (refeições)
2) Esquema de Insulina Intensiva:
-Três injeções ao dia:
Dose manhã: 2/3 total - 2/3 de NPH + 1/3 de regular
Dose noturna (antes do jantar): 1/2 de regular (antes do jantar) + 1/2 de NPH (ao deitar)
Qual a dose?
- dose inicial:
0,2 a 0,5U/kgdia
Intervalo entre os reajustes = 3 dias
Dose usual = 0,5 a 1,0 U/kg/dia
1,5 U/kg/dia na adolescência, no stress
> 2 U/kg/dia = resistência insulínica
Não existe dose máxima, deve-se apenas dar o suficiente para impedir hiperglicemia sem induzir hipoglicemia.
Complicações:
- Lipodistrofia
- Edema
- ganho de peso
- lipoatrofia 
- formação de anticorpos anti-insulina
- alergia
- hipoglicemia
Automonitorização glicêmica capilar (AGC) no DM1:
- glicemias pré-prandiais: desjejum, almoço, lanche, jantar
avaliam a dose de insulina basal
- glicemias pós-prandiais: pós-desjejum, pós-almoço, pós-lanche, pós-jantar
Avaliam as doses de insulinas de ação rápida ou ultra-rápida
- madrugada: (˜3h): avalia a dose basal noturna
Problema na evolução:
- Glicemias de jejum sempre alteradas
Onde está o problema? Estilo de vida, dose NPH regular noturna baixa…
AS 3 POSSIBILIDADES: 
Efeito Somogyi: hiperglicemia matinal em resposta à uma hipoglicemia na madrugada
Queda dos níveis de insulina
Fenômeno do alvorecer (dawn phenomenon): sempre que vamos, fisiologicamente, adormecendo, o cortisol vai diminuindo. A glicemia começa a atingir níveis mais baixos. Ao acordar, há um pico de cortisol, que aumenta a glicemia. Quem não sofre de diabetes, normatiza o valor da glicemia com a compensação do pâncreas. Quem sofre de diabetes, acorda com hiperglicemia. Este é o fenômeno do alvorecer. Quem é acometido por ele, precisa ter o valor de NPH aumentado.
Novo problema na evolução:
- glicemias pós-prandiais alteradas
O que fazer? Aumentar a dose de insulina regular antes das refeições.
Sucesso do Tratamento:
Depende de: motivação do médico, motivação do paciente, educação do paciente e familiares, acesso à automonitorização, insulina, antidiabéticos orais, etc.