Tuberculose: Agente, Transmissão e Formas

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TUBERCULOSE
· Multibacilíferos = forma cavitária da doença, baciloscopia +
· Paucibacilíferos = formas não cavitárias da doença, baciloscopia -, cultura +
· Não bacilíferos = formas extrapulmonares
agente etiológico
· Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), mais raramente ocorre por outras espécies deste complexo ou ainda por M. bovis
· Bacilos álcool-ácido- resistentes (BAAR), coloração pelo método de Ziehl-Neelsen
· Único reservatório é o ser humano
· Estritamente aeróbio com preferência para locais com alta tensão de O2 como os ápices pulmonares
· Concentração em grandes aglomerados urbanos, principalmente em bolsões de pobreza
transmissão 
· Transmissão de pessoa a pessoa através de inalação de partículas de aerossol contaminadas (núcleos de Wells) produzidas pela tosse, espirro ou fala do paciente bacilífero
· Determinantes de infecção
· Concentração de bacilos expelidos
· Intensidade e frequência do contato contatos diários domiciliares 
· Condições ambientais maior risco em ambientes confinados e pouco iluminados (presídios)
· Resistência natural do indivíduo exposto aspectos genéticos, doenças debilitantes ou imunodepressoras
patogênese / formas
· Primo-infecção
· Mais comum na infância e na adolescência, embora possa ocorrer em qualquer idade
· Bacilos no espaço alveolar fagocitose por macrófagos que não conseguem inativar ou destruir o bacilo multiplicação dos bacilos no interior do macrófago
· Bacilos são drenados para linfonodos hilares e mediastinais, onde continuam a se proliferar no interior dos macrófagos, e em seguida atingem a corrente sanguínea sendo semeado em diversos órgãos, nos quais começam a se proliferar
· Após 2-10 semanas, LTCD4+ específicos contra os antígenos bacilares se proliferam e vão até os focos da infecção primária (nódulo de Ghon) e os focos de disseminação hematogênica e linfonodal (nódulo de Ghon + adenopatia satélite = complexo de Ranke). 95% dos casos são controlados, deixando o paciente assintomático
· Se na situação descrita acima o bacilo vencer do sistema imune, ocorre evolução para doença tuberculose primária
· Se os focos iniciais não forem contidos, pode ocorre evolução das lesões e grande proliferação bacilar tuberculose miliar
· Mais comum em crianças menores que dois anos e não vacinadas com BCG ou então em imunodepressão moderada a grave (AIDS, desnutrição)
· Se após anos sem sintomas, ocorrer queda de imunidade, ocorre reativação dos focos latentes tuberculose pós primária (também pode ocorrer por reinfecção)
ppd
· Identifica indivíduos infectados pelo bacilo, seja infecção latente ou doença estabelecida
· Só fica positivo após 2-10 semanas da primo-infecção, devido à memória imunológica de LTCD4+
· Injeção intradérmica de 0,1ml de solução padrão com leitura da reação em 48-72hs (podendo se estender até 96h se o paciente não comparecer), medindo-se o tamanho da induração E NÃO DO ERITEMA
· FALSO + infecção por outras micobactérias, vacinação recente com BCG
· FALSO - questões técnicas (má conservação do frasco, contaminação, dose incorreta, erro de leitura), TB grave ou disseminada, imunodepressão, outras infecções graves, neoplasias, vacinação com vírus vivo, DM, desnutrição, desidratação grave, IRC, insuficiência hepática, gravidez, idade <3 meses ou > 65 anos, febre durante o período.
· IGRA
· Teste laboratorial novo que não é falseado pelo uso da BCG 
tuberculose pulmonar primária
· Ocorre em menos de 3 anos da primo-infecção, sendo mais comum em crianças (apesar de também ocorrer em adultos)
· Quase sempre é autolimitada
· Quadro clínico de PNM atípica com febre baixa (38-39°C) e tosse seca, assemelhando-se a uma “gripe” prolongada sem sintomas de IVAS e com estado geral geralmente preservado, durando de 14 dias há 3 meses
· Incomum presença de fadiga ou dor torácica
· Pode ocorrer em uma minoria, reações a distâncias como eritema nodoso, conjuntivite flictenular e síndrome poliarticular (artrite/artralgia)
· Achados radiológicos
· Adenopatia hilar e mediastinal, geralmente ipsilateral ao foco primário que fica no terço médio na maioria dos casos
· No foco ocorre pequeno infiltrado
· Aumento linfonodal pode levar à compressão brônquica, cursando com atelectasia
· Esses achados tendem a desaparecer em 6 meses a 1 ano mesmo sem tratamento específico
· Complicações
· Atelectasias, geralmente reversível 
· PNM tuberculosa, por ruptura de linfonodo infectado para dentro de um brônquio
· Evolução para TB miliar
· Evolução para forma primaria progressiva
· Forma primária progressiva
· Ocorre se há um grande inóculo de bacilos ou quando as defesas estão diminuídas (desnutrição, HIV)
· Foco primário evolui para infiltrado broncopneumônico progressivamente maior, capaz de cavitar e disseminar o bacilo para outros segmentos pulmonares e até para o outro pulmão PNM multilobar necrosante de curso arrastado e sem resposta aos ATB convencionais
tuberculose pós primária 
· Forma crônica de TB pulmonar, maior responsável pela transmissão da doença
· Acomete indivíduos de 15-40 mais comumente, com tempo de infecção maior que 5 anos
· Ocorre por reativação de focos ou por reinfecção
· Lesões ocorrem mais no segmento posterior do lobo superior ou ainda no segmento superior do lobo inferior (maior oxigenação tecidual)
· Quadro clínico
· Oligossintomática
· Tosse crônica que pode ser seca, mucoide ou com expectoração purulenta, associada ou não a hemoptoicos
· Emagrecimento ao longo dos meses 
· Febre vespertina baixa e sudorese noturna
· Exames laboratoriais
· Anemia leve, normo normo
· Aumento importante de VHS
· Raramente ocorre leucocitose neutrofílica ou linfocítica
· Elevação de enzimas hepáticas
· Hiponatremia por SIADH
· Radiografia
· Não é comum adenopatia hilar ou mediastinal em pacientes HIV negativos
· Fase inicial infiltrado pulmonar misco com imagens lineares convergindo para hilo
· Fase cavitária infiltrado pulmonar com cavitação
· Fase cavitária com disseminação broncogênica formação de novos infiltrados
· Fase avançada fibrose pulmonar
· Na presença de caverna tuberculosa, pode ocorrer complicação com fístula broncopleural e pneumotórax que pode culminar em empiema tuberculoso se não tratado com drenagem precoce.
· Cavitações geram disseminação broncogênica com novos infiltrados e fibrose pulmonar, gerando sequelas como retrações, bronquiectasias, cavidades fibrosadas (que podem ser focos de bolas fúngicas) pode evoluir para cor pulmonale
diagnostico 
· Busca ativa de sintomáticos respiratórios
· SEMPRE investigar presença de tosse
· Solicitar escarro se tosse por mais de 3 semanas ou 2 semanas em populações de risco
adulto
· Demonstrar o bacilo no corpo do paciente
· Formas: teste rápido molecular, baciloscopia e cultura
· Teste rápido 
· PCR para detecção de DNA de M. tuberculosis
· Também indica se há resistência à rifampicina
· Método de escolha para a pesquisa de tuberculose
· Não serve para acompanhar resposta, pois detecta DNA de micobactéria viva ou morta
· Baciloscopia
· Pesquisa direta do bacilo com método de Ziehl-Neelsen
· Coleta de 2 amostras de escarro em momentos distintos
· Pode ser usado em outros fluidos ou em tecidos de biópsia Obrigatoriamente se realiza a cultura para aumentar sensibilidade
· Exame de escolha para acompanhamento do tratamento
· Graduada em + (paucibacilar), ++ e +++ 
· Cultura + TSA
· Demora para crescimento de 14 até 60 dias
· Definir:
· Caso novo paciente nunca recebeu tto ou o fez por menos de 30 dias
· Retratamento recidiva (após cura confirmada ou tto completo) ou reingresso após abandono (deixou tto após mais que 30 dias consecutivos de tto)
· Conduta para diagnostico
· Se TRM disponível, pedir este primeiro
· SEMPRE pedir cultura com TSA independente do resultado do TRM
· Se não houver TRM disponível, pedir baciloscopia 
crianças < 10 anos
· Tipicamente paucibacilar, portanto com baciloscopia ou TRM do escarro geralmente negativo
· Confirmação por meio de análise conjunta de critérios clínicos, radiológicos e PPD com escala de pontos
· Maior ou igual à 40 pontos = diagnosticomuito provável, iniciar tto
· 30-35 pontos = diagnostico possível, tto pode ou não ser iniciado à critério médico
· <30 pontos = diagnostico pouco provável, prosseguir com investigação
· Em crianças muito pequenas pode ser utilizado cultura do lavado gástrico para exames micobacteriológicos
	Escore de pontos para diagnostico de TB pulmonar primária em crianças que não expectoram ou tem escarro negativo
	- Febre ou sintomas como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento e sudorese por mais de 2 semanas
- Adenomegalia hilar ou padrão miliar e/ou condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado por duas semanas ou evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos para germes comuns
- PPD ≥5mm em não vacinados om BCG, vacinados há mais de 2 anos e imunossuprimidos OU ≥ 10mm em vacinados < 2 anos
	15 pontos (cada item)
	- Contato próximo com adulto bacilífero nos últimos 2 anos
	10 pontos
	- Condensação ou infiltrado de qualquer tipo por < 2 semanas 
- Desnutrição grave
	5 pontos (cada item)
	- Rx tórax normal
	-5 pontos
	- Infecção respiratória com melhora após uso de ATB para germes comuns ou sem ATB
	-10 pontos
	- Assintomático ou com sintomas a menos de 2 semanas
- Contato com adulto bacilífero ocasional ou negativo 
- PPD 0-4mm
	0 pontos
exames complementares
· Radiografia de tórax
· Solicitação de rotina em todos os casos suspeitos
· Se caso confirmado = objetivo de descartar doenças pulmonares associadas, além de avaliação da evolução radiológica
· TC tórax
· Usado de forma individualizada, deixando para pacientes com baciloscopia negativa e necessidade de diagnostico diferencial
· Broncoscopia
· Útil na presença de exames micobacteriológicos negativos, suspeita de outra doença pulmonar, presença de doença difusa no parênquima pulmonar, suspeita de TB endobrônquica, pacientes imunodeprimidos
· Histopatologia
· Indicada principalmente em quadros extrapulmonares
· Achado de granuloma caseoso é altamente sugestivo, APESAR DE NÃO SER PATOGNOMÔNICO
· Pode-se realizar baciloscopia, cultura e TRM do material coletado
· ADA
· Enzima secretada por linfócitos e macrófagos ativados
· Se aumentado >60U/l no líquido pleural tem grande VPP para TB
· Também é usada (com menor sensibilidade) na TB pericárdica, peritoneal, articular e no SNC
· Exames para HIV
· OBRIGATÓRIO na presença do diagnostico de TB, devido a elevada presença de coinfecção 
· Método de escolha é o teste rápido
tratamento
· Tratamento preferencialmente ambulatorial, indicando-se internação apenas em casos específicos como:
· Meningoencefalite tuberculosa
· Intolerância aos medicamentos incontrolável em ambulatório 
· Mau estado geral
· Intercorrências clínicas ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de tratamento hospitalar 
· Vulnerabilidade social ou grupo com alto risco de abandono, especialmente se retratamento, falência ou TB-MDR
· Tratamento diretamente observado (TDO) propiciar adesão ao tratamento, reduzindo a chance de surgimento de resistência aos fármacos e aumentando a probabilidade de cura
· Ideal é a observação diária de segunda a sexta pelo profissional de saúde na própria unidade
· Pode ser usados esquemas alternativos com observação 3x por semana
· Para ser considerado TDO, devem ser observadas no mínimo 24 doses da fase intensiva do tto e 48 doses na fase de manutenção
· Esquemas
· Etambutol é contraindicado com menos que 10 anos pela toxicidade ocular
· Nas gestante é adicionada a piridoxina para redução do risco de toxicidade neurológica da isoniazida para o feto
	Esquemas
	Básico < 10 anos 
	2RHZ/4RH
	Básico > 10 anos
	2RHZE/4RH
	Meningoencefalite < 10 anos
	2RHZ/10RH + corticoide
	TB articular < 10 anos
	2RHZ/10RH
	Meningoencefalite > 10 anos
	2RHZE/10RH + corticoide
	TB articular > 10 anos
	2RHZE/10RH
	Gestantes 
	2RHZE/4RH + piridoxina 50mg/dia
	Intolerância rifampicina
	2HZES/10HE
	Intolerância isoniazida
	2RZES/7RE
	Intolerância pirazinamida
	2RHE/4RH
	Intolerância etambutol
	2RHZ/4RH
	Esquema
	Peso
	Dose
	Duração
	RHZE
(150/75/400/275mg)
	20-35kg
	2 cp
	
2 meses
(fase intensiva)
	
	36-50kg
	3 cp
	
	
	51-70kg
	4 cp
	
	
	> 70kg
	5 cp
	
	RH
	20-35kg
	1cp 300/150mg ou 2cp 150/75mg
	
4 meses
(fase de manutenção)
	
	36-50kg
	1cp 300/150mg + 1cp 150/75mg ou 3cp 150/75mg
	
	
	51-70kg
	2cp 300/150cp ou 4cp 150/75mg
	
	
	> 70kg
	2cp 300/150mg + 1cp 150/75mg ou 5cp 150/75mg
	
REVER DOSES PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE
· Corticoterapia 
· Prednisona oral 1-2mg/kg/dia OU dexametasona EV 0,3-0,4 mg/kg/fia por 4-8 semanas, com desmame ao longo de 4-8 semanas subsequentes
· Efeitos colaterais
· Grupos com risco aumentado para efeitos colaterais idade > 40 anos, alcoolismo, desnutrição, hepatopatias, coinfecção HIV
	Efeitos menores (não indicam suspensão)
	EFEITO
	DROGA
	CONDUTA
	Irritação gástrica (náuseas, vômitos, dor abdominal)
	RHZE
	Administrar junto à refeição, avaliar função hepática
	Artralgia ou artrite 
	HZ
	Medicar com AINES
	Neuropatia periférica 
	HE
	Medicar com piridoxina 50mg/dia 
	Cefaleia e ansiedade
	H
	Apenas orientar
	Suor e urina vermelho-alaranjados
	R
	Apenas orientar
	Prurido ou exantema leve
	RH
	Medicar com anti histamínico
	Hiperuricemia (com ou sem gota)
	ZE
	Dieta hipopurínica + colchicina/alopurinol se gota
	Febre medicamentosa
	RH
	Apenas orientar
	Efeitos maiores (indicam suspensão e encaminhamento)
	EFEITO
	DROGA
	CONDUTA
	Exantema ou hipersensibilidade moderada a grave
	RHZES
	Suspender o tratamento e reintroduzir um a um após melhora, retirar droga culpada
	Encefalopatia (psicose, convulsões, coma)
	H
	Suspender e fazer esquema sem
	Neurite óptica (dose dependente)
	E
	Suspender e fazer esquema sem
	Hepatotoxicidade
	RHZ
	Suspender o tratamento e reintroduzir um a um após melhora da clínica e exames, retirar droga culpada
	Ototoxicidade (hipoacusia, vertigem, nistagmo)
	S
	Suspender e fazer esquema sem
	Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, eosinofilia, agranulocitose, vasculite
	R
	Suspender e fazer esquema sem
	Nefrite intersticial
	R
	Suspender e fazer esquema sem
	Rabdomiólise grave com mioglobinúria e IRC
	Z
	Suspender e fazer esquema sem
· Acompanhamento
· Controle por baciloscopias seriadas de escarro, idealmente a cada mês, mas de forma obrigatória no segundo, quarto e sexto mês
· Duração do tto pode ser prolongada a critério médico para mais 3 meses da fase de manutenção (2RHZE/7RH)
· Grupos que se pode considerar
· Persistências de poucos bacilos no escarro após o quinto ou sexto mês
· Resposta clínicorradiológica insatisfatória mesmo com baciloscopia negativa
· TB pulmonar cavitária cuja baciloscopia persiste positiva após segundo mês de tratamento
· Monorresistência à R ou H, caso o paciente não apresente melhora clinicorradiológica satisfatória
· HIV/AIDS
· DM
· Falência tto
· Persistência de baciloscopia positiva ao final do tratamento
· Pacientes com baciloscopia inicial fortemente positiva (++ ou+++) que mantém assim até o quarto mês de tratamento
· Positividade inicial da baciloscopia, seguida de negativação e retorno da positividade após o quarto mês, por dois meses consecutivos
hiv +
· Maior chance de doença
· Manifestações dependem do grau de imunodepressão
· CD4+ 350-500 padrão cavitário
· CD4+ <200 quadro atípico podendo ocorrer quadro semelhante à pneumocistose (infiltrado intersticial difuso), derrame pleural e adenopatia hilar e mediastinal
· Todo paciente infectado pelo HIV deve realizar PPD e repetir anualmente. Se aumento maior que 5mm, descartar TB doença e tratar infecção latente
· Não iniciar TARV junto com o tto da TB risco de sobreposição de efeitos colaterais e de síndrome de reconstituição imune (+ TB SNC)
· CD4+ <50 ou sinais clínicos de imunodeficiência grave (exceto TB SNC) começar TARV em 2 semanas de tto da TB
· TB SNC começar TARV após a oitava semana de tratamento
· Demais casos começar TARV na oitava semana de tratamento
· CD4+ e CV NÃO DEVEM SER DOSADOS ANTES DO TRATAMENTO DA TB, solicitar após 30 dias do inícios das drogas anti TB
· Avaliar interaçãomedicamentosa na TARV
· REVER ISSO NAS DIRETRIZES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE (sem DTG)
grupos específicos
· Gestante
· Se no momento do parto a mãe apresentar ativa, realizar cultura e histopatologia da placenta
· NÃO HÁ CONTRAINDICAÇÃO ao tto e para o aleitamento
· Aleitamento só é contraindicado na presença de mastite tuberculosa
· Mãe bacilífera deve usar máscara cirúrgica para o aleitamento
· Hepatopatia
· Enzimas hepáticas podem aumentar de forma assintomática nos dois primeiros meses de tratamento
· Interromper tto se:
· Aumento de enzimas > 5x LSN, assintomática
· Aumento de enzimas > 3x LSN, sintomática
· Surgimento de icterícia, independente das enzimas hepáticas
· Se após interrupção, melhorar quadro clínico e laboratorial, reintroduzir na seguinte ordem: RE > H > Z, em intervalos de 3-7 dia verificando enzimas
· Se não reduzir em 4 semanas da interrupção ou se o quadro for grave demais para que seja suspenso o tratamento, usar o seguinte esquema: 3SEO/9EO
· Nefropatia
· Ajustar dose conforme clearence
· Tabagismo
· Fator de risco independente para TB
· Sempre encorajar cessação para todos os pacientes
controle dos contatos
· Contato = toda pessoa que convive com o caso índice (domicílio, trabalho, instituição de longa permanência ou escola)
· Todos os contatos devem ser avaliados, mas sempre dar prioridade para menores de 5 anos, HIV +, comorbidades.
· Crianças geralmente são paucibacilíferas, portanto na presença de uma criança com TB sempre deve ser pesquisada o adulto que transmitiu a doença
· Avaliação
· Anamnese + exame físico
· Se sintomas de TB = rx tórax + TRM/baciloscopia se TB ativa = tto
· Adulto ou adolescente assintomático = PPD
· <5mm = repetir em 8 semanas e avaliar conversão (>10mm). Se não converter, contato recebe alta e orientações.
· Se converter = rx tórax, se normal, tratar a infecção latente 
· Rx suspeito = prosseguir investigação
· ≥5mm = rx tórax, se normal deve se tratar infecção latente
· Crianças menores que 10 anos assintomáticos realizar rx tórax e PPD
· Rx anormal = escore para diagnostico
· Rx normal = avaliar PPD, tratar infecção latente se:
· PPD ≥5mm crianças não vacinadas com BCG, criança vacinada com BCG mais de 2 anos, criança com qualquer condição imunossupressora, criança indígena independente da BCG
· PPD ≥10mm criança vacinada com BCG <2 anos
· PPD <5mm repetir em 8 semanas e avaliar conversão, se houver tratar infecção latente, na ausência = alta
· HIV + afastar TB doença, tratar infecção latente independente do PPD
· Prevenção da primo-infecção em RN coabitantes com caso índice
· Não vacinar com BCG
· Isoniazida por 3 meses
· Realizar PPD
· Se PPD ≥5mm manter isoniazida por mais 3-6 meses
· PPD < 5mm = suspender isoniazida e vacinar BCG
· Tratamento atual da infecção latente
· Isoniazida 5-10mg/kg/dia (máx 300mg/dia) 270 doses total entre 9-12 meses
· Rifampicina 10mg/kg/dia (máx 600mg/dia) 120 doses total que deverão ser tomadas entre 4-6 meses. Escolha para pacientes >50 anos, hepatopatas, contactantes de TB como monorresistência.
vacina bcg
· Vacina de micróbio vivo
· Redução do risco de formas graves de TB
· Dose única em RN acima de 2kg, geralmente ministrada logo após o nascimento 
· Evolução: formação de lesão local segunda semana com zona endurecida de 3-9mm quinta a oitava semana com amolecimento do centro da lesão, formando uma crosta oitava e décima terceira semana, queda da crosta e formação da ulcera cicatriz plana
· Não se recomenda mais a repetição da vacina se não fazer cicatriz
· Se complicações locais da vacina, pode ser feita isoniazida 10mg/kg/dia por 45 dias
· Adiamento da vacina
· Peso <2kg ao nascer
· Reações dermatológicas na área de aplicação
· Doenças graves
· Até 3 meses após uso de imunossupressores
· RN de mãe bacilífera
· Contraindicações
· Idade maior ou igual a 5 anos portadores de imunodeficiências de qualquer natureza, mesmo que assintomáticos e sem sinais clínicos de imunodeficiência
· Neoplasia maligna
· Uso de corticoide em dose imunossupressora por mais de duas semanas
· Uso de tratamentos imunossupressores
· Gestantes
· Crianças exposta ao HIV
· Exposição vertical ao HIV, devem receber a vacina BCG mais precocemente possível logo após o nascimento
· Infecção comprovada sem vacinação no nascimento, fazer vacina até 4 anos, 11 meses e 29 dias desde que assintomáticas e sem sinais de imunodeficiência 
· Após os 5 anos de idade a vacina BCG é contraindicada para portadores de HIV, mesmo que assintomáticos e sem sinais de imunodeficiência
tuberculose extrapulmonar
· Mais rara que a forma pulmonar e quando ocorre geralmente é paucibacilar, dificultando a demonstração do bacilo
pleural
· Forma mais comum extrapulmonar
· Ocorre por ruptura de pequeno foco primário de localização subpleural com formação de reação de hipersensibilidade de produção de exsudato
· Maioria dos pacientes é jovem 
· Quadro clínico
· Agudo ou subagudo
· Febre, dor pleurítica e tosse seca
· Pode ocorrer dispneia se derrame volumoso de instalação rápida 
· Derrame geralmente unilateral e de moderada intensidade
· Toracocentese e análise do líquido 
· Líquido amarelo citrino, turvo ou serossanguinolento
· Exsudato com densidade >1.020, proteínas >3g/dl, celularidade alta (1000-6000 leuco/mm³) com predomínio de mononucleares (primeiros dias é PMN)
· Glicose baixa (raramente <20mg/dl), ausência de eosino, menos de 5% de células mesoteliais (mais comum no paraneoplásico)
· ADA>60U/ml é sugestivo do diagnostico enquanto <40U/ml torna improvável
· BAAR + é raro, cultura também
· Padrão ouro biópsia da pleura com histopatologia e cultura
· Sempre avaliar presença de forma pleural concomitante
tb miliar
· Forma disseminada de tuberculose
· Grupos de risco
· Crianças < 2 anos
· Desnutridos
· Idosos debilitados
· Imunodeprimidos
· Maioria dos casos o rx tórax demonstra padrão miliar, que apesar de não ser patognomônico é bem sugestivo de TB miliar até que se prove o contrário
· Forma aguda clássica (+ frequente)
· Inicio agudo/subagudo com febre alta, adinamia, prostração e envolvimento multissistêmico
· Órgãos mais acometidos pulmão (tosse seca, dispneia, taquipneia), pleura (derrame pleural), sistema reticuloendotelial (adenomegalia cervical, axilar e/ou intratorácica, hepatoesplenomegalia), SNC (meningite, meningoencefalite)
· Escarro + em 30% dos casos
· Realizar histopatologia
meningea
· Aracnoidite proliferativa com formação de exsudato espesso que pode comprimir nervos cranianos e provocar vasculite de pequenos e médios vasos que ali passam, vasos com parede inflamada podem trombosar, causando pequenos infartos e sequelas motoras
· Pode ocorrer hidrocefalia comunicante pela obstrução da drenagem de líquor
· Fases da doença
· Fase I (pródromo) 2-3 semanas, febre, mal estar, irritabilidade, apatia, inapetência, sintomas respiratórios
· Fase II (meníngea) febre + cefaleia persistente + sinais meníngeos, alterações de pares cranianos, hemiparesia, desorientação
· Fase III (avançada) torpor, coma, crise convulsiva, hemiplegia, coreoatetose
· Também pode se manifestar como encefalite
· Diagnostico
· Radiografia de tórax maioria dos casos ocorre alterações de TB primária 
· TC crânio
· Análise líquor hiperproteinorraquia (100-500mg/dl), pleocitose mononuclear, hipoglicorraquia (<45mg/dl), ADA pode aumentar (não ajuda tanto quanto no líquido pleural)
· Bacteriologia do líquor BAAR raramente positivo, cultura positiva 50-60% dos casos (demora)
· Tratamento = esquema com as mesmas drogas por tempo prolongado + corticoide
outras formas
· TB ganglionar
· Segunda mais comum
· Linfonodos cervicais, submandibulares e supraclaviculares
· Assimetria de achados
· Fistulização é comum
· No HIV é a forma extrapulmonar mais comum, sendo generalizada e associada à sinais e sintomas sistêmicos (febre, perda ponderal, hepatoesplenomegalia, adenopatia mediastinal e/ou abdominal)
· TC com captação periférica de contraste e densidade atenuada no centro
· Dx pode ser feito com biópsia do linfonodo
· TB renal
· Suspeitar se PU com piúria (>10 por campo)e hematúria microscópica não dismórfica sem crescimento na cultura (piúria asséptica)
· Pode ou não ocorrer sintomas como disúria e urgência urinária crônica ou recorrente, podendo ocorrer febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal
· Realizar cultura para sedimento
· Sempre fazer urografia excretora para avaliar sequelas
· Esquema RIPE padrão, geralmente não necessita de intervenção cirúrgica
· TB pericárdica
· Disseminação hematogênica ou por contiguidade
· Desenvolvimento de sintomas inespecíficos de forma insidiosa, como emagrecimento, hiporexia, astenia, febre, sudorese noturna
· Incomum presença de derrame pericárdico sintomático
· Avaliação com eco, indicação de pericardiocentese diagnostica e biópsia
· TB peritoneal
· Extensão de adenite tuberculosa abdominal para peritônio, por contiguidade
· Formação de ascite por exsudato
· Líquido peritoneal com celularidade elevada (500-2000) com predomínio de mononucleares, glicose normal, gradiente de albumina <1,1 (exsudativa)
· TB articular
· Mais comum acometer a coluna vertebral em sua porção torácica
· Tratada por 12 meses
· Radiografia com lesão lítica que não respeita o disco intervertebral e poupa pedículos (diferenciação com lesão neoplásica)
· Pode ocorrer abscesso paravertebral
· Artrite tuberculosa grandes articulações, monoartrite subaguda/crônica que pode evoluir com deformidade, “artrite fria” = dor e edema, mas sem os outros sinais flogísticos
· TB gastrointestinal
· Hepatite granulomatosa febre, dor abdominal, aumento de enzimas hepáticas (+FA)
· TB ileocecal quadro semelhante à doença de Crohn com alteração de hábitos intestinais, má absorção com esteatorreia, massa palpável na FID, obstrução intestinal e fístula
· TB oftalmica
Ingrid Santos