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4 NEOPLASIAS MALIGNAS BILIARES Paciente com perda de peso, icterícia e vesícula palpável hipótese de neoplasia periampular · Câncer de cabeça de pâncreas · Colangiocarcinoma distal · Câncer de segunda porção do duodeno, comprimindo a drenagem do colédoco · Câncer de papila de Vater Carcinoma de vesícula biliar · Neoplasia mais comum do trato biliar · Acomete mais idosos (6-7ª década de vida) e mulheres, além de nativos americanos · FR · Colelitíase: devido ao processo inflamatório crônico proliferação celular e evolução para displasia. Quanto maior o cálculo, maior o risco de câncer · Fístula colecistoentérica · Vesícula calcificada · Adenoma (pólipo benigno) · Colecistite xantogranilomatosa: forma rara de colecistite crônica · Retocolite ulcerativa: aumenta risco de câncer de vesícula e colangiocarcinoma principalmente se associado com colangite esclerosante associada · Junção pancreático biliar anômala (mal formação congênita) · Obesidade · Infecção por Salmonella typhi · Cistos de colédoco · Tipo mais frequente é o adenocarcinoma que pode ser cirroso, mucoso ou papilar (melhor prognostico – crescimento indolente). · Disseminação · Linfática: drenagem inclui canais que passam pelo ligamento hepatoduodenal e vão para linfonodos periaorticos e nas proximidades do eixo celíaco e mesentérica superior · Hematogênica: pode ir diretamente para o segmento IV do fígado por ter veias tributárias que se comunicam diretamente · Transperitoneal: carcinomatose · Intraductal: pode levar à obstrução do ducto hepático comum com colestase e icterícia · Manifestações clínicas · Maioria é em fundo ou corpo da vesícula portanto MAIORIA ASSINTOMÁTICOS · Quando presentes refletem existências de doença biliar calculosa prévia PIORA dos sinais da colelitíase crônica pode ser indicativo de câncer de vesícula · Perda ponderal, massa em hipocôndrio direito e anorexia são encontradas e geralmente indicativos de doença avançada · Exames complementares · USG vias biliares · TC de abdome com contraste: estadiamento e maior precisão · RNM também pode ser usada para estadiamento · Colangio RM é importante para estadiamento clínico da lesão · Colangiografia pode identificar indiretamente o tumor enchimento no ducto hepático comum Estadiamento TNM para câncer de vesícula biliar T1 – tumor invade a lâmina própria (T1a) ou a muscular (t1b) T2 – Invasão além da muscular, mas sem perfurar serosa T3 – perfuração da serosa, com invasão do fígado e/ou, no máximo, somente mais um órgão adjacente (estomago, duodeno, ductos biliares, pâncreas, cólon ou omento) T4 – invasão da veia porta, artéria hepática, ou dois ou mais órgãos que não o fígado N0 – ausência de comprometimento nodal N1 – linfonodos locorregionais acometidos (ao longo do ducto cístico, ducto hepático comum, artéria hepática e/ou veia porta N2 - linfonodos distantes acometidos (periaorticos, pericava, em torno da artéria mesentérica superior e/ou em torno do tronco celíaco M0 – ausência de metástases à distância M1 – metástases à distância Estágios 0- Carcinoma in situ 1- T1 N0 M0 2- T2 N0 M0 3- A T3 N0 M0 B T1-3 N1 M0 4- A T4 N0-1 M0 B qualquer T N2 M0 ou qualquer N ou T com M1 · Prognostico geralmente sombrio, pois geralmente dx tardio, porém se precoce sobrevida aumenta Tratamento · Única possibilidade curativa CIRURGIA · RXT e QMT não alteram sobrevida Conduta pode ser dividida em 4 categorias · Pacientes com achado incidental de um pólipo na vesícula biliar · Indicado retirada – colecistectomia profilática em situações de alto risco como: · Idade maior que 60 anos · Coexistência de cálculos · Tamanho >1cm ou crescimento documentado · Presença de sintomas · Colangite esclerosante · Colecistectomia aberta convencional evita-se videolaparoscópica pelo risco de perfuração acidental dentro da cavidade (risco de semeadura de células malignas) · Pode ser realizada laparoscopia antes para avaliação de carcinomatose peritoneal (evitando cirurgia agressiva e fútil já que é indicado tratamento paliativo) · Diagnostico pós colecistectomia · Conduta dependerá da profundidade de penetração do tumor no órgão (T do TNM), além da margem cirúrgica · T1a adequadamente tratadas com colecistectomia simples · T1b adequadamente tratadas com colecistectomia simples APENAS SE MARGENS CIRÚRGICAS LIVRES. · Se apresentar invasão perineural, linfática ou vascular colecistectomia radical ou estendida · T2 colecistectomia radical + linfadenectomia regional + ressecção do parênquima hepático com 2 cm de margem de segurança · Casos com maior invasão ao parênquima hepático pode se considerar ressecções mais amplas · IMPORTANTE: Se a primeira cirurgia foi realizada por vídeo ressecção profilática da parede abdominal onde os trocartes foram inseridos por risco de implantação de células malignas · Suspeita pré operatória de câncer potencialmente ressecável · Tipo de cirurgia depende do estadiamento (como acima) · Invasão de estruturas adjacentes como flexura hepática do cólon NAÕ CONTRAINDICA cirurgia · Objetivo principal margens cirúrgicas livres · Pacientes com doença avançada · Tratamento paliativo para alívio de sintomas · QT e RT não prolonga sobrevida · Prótese biliar metálica autoexpansível: se obstrução do ducto biliar principal · Analgesia opioide para a dor podendo-se associar neurólise de gânglio celíaco por punção percutânea · Implantação endoscópica de stent intraluminal se obstrução do tubo digestivo (geralmente ao nível de junção duodeno-pilórica) Colangiocarcinoma · Neoplasias maliganas de vias biliares intra ou extra-hepáticas são tumores raros · Maioria acomete terço superior da via biliar extra hepática · FR · Colangite esclerosante primária · Cistos do colédoco · Litíase intra-hepática · Hepatites B e C · Síndrome de Lynch II (risco aumentado) · Colangite e cistos tem maior relação com surgimento precoce (<50 anos) · Divididos em três porções: · Intra hepática (+ rara) · Peri-hilar (+ frequente) · Distal · Quando acomete a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo tumor de Klatskin · Sinal mais comum é a icterícia, acompanhada de perda ponderal, astenia, dor abdominal e prurido · Vesícula biliar se encontra não distentida ou até contraída (bile não escoa do fígado para vesícula pela obstrução) · TC é bom para detecção de colangiocarcinomas intra-hepáticos · Para perihilares e distais ColangioRM · Se obstrução biliar, a CPRE pode determinar extensão/localização do tumor (importante nos tumores de Klatskin) e fornecer material da biópsia, através de escovado endoscópico ou aspiração percutânea. · Marcadores tumorais pode ser usado como auxiliar no diagnostico · Principalmente se associação com colangite esclerosante (FR e dificulta o diagnostico radiográfico) · Não existe marcador específico · CEA e CA19.9 podem estar aumentados tanto no soro quanto na bile · Tratamento · Depende da localização do tumor e do estadiamento · Tumores intra hepáticos tem indicação de ressecção hepática · Tumores extra-hepáticos distais DPT · Peri-hilares DPT + hepatectomia central (ressecção dos segmentos IV e V) e anastomose biliodigestiva bilateral · Maioria dos pacientes apresenta invasão bilateral de estruturas vasculares do hilo hepático, envolvimento muito grave dos ductos biliares ou metástases à distâncias no momento do diagnostico · Se doença irressecável ou sem condições clínicas para abordagem cirúrgica de grande porte drenagem da via biliar por via endoscópica ou percutânea · Prognostico · 40% em 5 anos se tratamento cirúrgico curativo · Paliativo poucos meses Carcinoma de Papila de Vater · Caráter de icterícia flutuante propensão à sofrer necrose “liberando” passagem da bile · Esses episódios são comumente acompanhados de melena, pois a necrose envolve sangramento que é drenado para o sangramento · Vesícula de Courvoisier-Terrier vesícula palpável e distendida · Dx endoscópio de visão lateral · Estadiamento com US endoscópica e TC · 90% são ressecáveis cirurgia de Whipple (DPT) · Sobrevida de 40-50% em 5 anos · RXT e QMT é controversoCistos de colédoco · SEMPRE demandam intervenção risco de colangiocarcinoma · Maioria congênita junção anômala entre o colédoco e ducto pancrático principal · Ocorre dilatação ao longo do tempo por acúmulo de enzimas de secreção biliar e pancreática · Classificação de Todani · Tipo I: dilatação de toda a árvore biliar extra hepática · Tipo II: dilatação diverticular em algum ponto da árvore biliar extra-hepática · Tipo III: dilatação da porção intraduodenal do ducto biliar comum, também chamada de coledococele · Tipo IVa: dilatação da árvore biliar intra e extra hepática · Tipo IVb: múltiplas dilatações da árvore biliar extra hepática · Tipo V: dilatação exclusiva dos ductos biliares intra-hepáticos (doença de Caroli) · Tto sempre cirúrgico hepaticojejunostomia em Y de Roux após remoção de segmento variável da via biliar e vesícula · Tipo III: associar com esfincteroplastia · Tipo V: podemos indicar transplante ortotópico de fígado Ingrid Santos
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