Vestibulopatias: Equilíbrio e Tontura

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Diogo Araujo – Med 92 
Vestibulopatias 
Professora Alessandra 
 
 
 Existem três grupos que mantêm o equilíbrio: labirinto (primordialmente), visão e 
propriocepção. As informações são mandadas para o SNC, processadas e disparados 
comandos para manutenção do equilíbrio e execução de movimentos. Esses são os 
reflexos do equilíbrio. 
 As células presentes dentro dos órgãos de equilíbrio na orelha interna possuem um 
disparo tônico de 90 picos por segundo. Quando o lado direito dispara igual ao 
esquerdo, a informação no SNC é de que o paciente está com a cabeça em repouso. 
 Se a cabeça é girada para a direita, as células da direita disparam mais rapidamente e o 
esquerdo, mais lentamente. Assim, o SNC sabe que a cabeça está sendo girada para a 
direita. 
 Além de informar o lado para o qual a cabeça virou, também são enviadas informações 
sobre a velocidade do movimento e o quanto a cabeça virou. 
 Quando há lesão que destrói o labirinto o que o deixa hipofuncionante no lado 
esquerdo, por exemplo, há redução da emissão de picos por essa orelha. Assim, o lado 
direito acaba mandando mais picos do que o esquerdo. Assim, a pessoa está com a 
cabeça parada, mas sente que a cabeça está rodando para a direita. Essa é a vertigem. 
 Mas se há uma doença que torna a orelha esquerda hiperfuncionante, por exemplo, 
essa será a orelha que mandará mais picos e, portanto, o paciente terá a sensação de 
que a cabeça está rodando para a esquerda. 
 
 Quando paciente se queixa de tontura, temos que discriminar qual exatamente é a 
sensação: 
o Atordoamento? 
o Desfalecimento? 
o Zonzeira? 
o Vertigem? 
o Cabeça leve? 
o Desequilíbrio? 
 
 A vertigem é quando há a tontura rotatória. Quando há rotação, o problema 
provavelmente é vestibular (periférico ou central). Quando a tontura é outra sensação, 
a origem costuma ser outra (cardiovascular, por exemplo). 
 Dentro das vestibulopatias periféricas, há o acometimento de uma dessas estruturas: 
canais semicirculares, sáculo ou utrículo, nervos vestibulares. 
 A função labiríntica é avaliada a partir de: 
o História 
o Exame físico 
o Exames subsidiários 
o Nistagmo 
 
Diogo Araujo – Med 92 
 O nistagmo é um reflexo que tem por objetivo manter a fixação ocular de forma que o 
foco da imagem caia sobre a fóvea da retina. 
o Quando eu giro a cabeça, o olho se movimenta no sentido contrário com mesma 
velocidade angular. Esse movimento é lento (isso é controlado pelo labirinto). 
Quando o olho chega ao seu limite, ele volta rapidamente, num movimento 
sacádico (isso é controlado pelo tronco encefálico). 
o O nome do nistagmo é dado pelo componente rápido! 
 Então, se o paciente tem fase rápida para a direita e fase lenta para a 
esquerda no nistagmo, o nistagmo dele é direito (independente do 
olho, pra onde o paciente esteja olhando, etc). 
o O nistagmo pode ser pesquisado de maneira subjetiva (pelo exame físico) ou 
objetiva (pela vectoeletronistagmografia – VENG). 
 
 O exame físico do paciente é feito com: 
o Teste de fixação ocular: olhar fixamente para um alvo e mexer para um lado ou 
outro. O objeto tem de ficar a 1m e em posição horizontal aos olhos. O normal 
é não existir um nistagmo quando a cabeça está parada e o examinador mexe o 
objeto. Se houver nistagmo, é defeito periférico ou central. Eventualmente, 
algumas drogas podem desencadear nistagmo. 
o Teste posicional estático: colocamos o paciente em várias posições de corpo e 
cabeça para ver se desencadeia nistagmo. O normal é não ter. 
o VENG: ele conta com a prova calórica. O CAE é irrigado com água quente ou fria. 
Assim, criamos um fluxo de endolinfa para estimular o labirinto e provocar o 
nistagmo. Contudo, existe o nistagmo normal e o patológico. Colocando água 
em um ouvido e depois no outro, conseguimos comparar os dois lados. 
 
 Pelo exame físico, como saber se a alteração de equilíbrio é periférica (labiríntica) ou 
central (SNC)? 
 
o Exame físico que indica lesão PERIFÉRICA 
 Romberg 
 Queda sempre para o mesmo lado (lado lesionado) 
 Curto período de latência (entre fechar os olhos e cair) 
 Desequilíbrio desaparece com abertura dos olhos 
 Marcha de Fukuda: 60 passos no mesmo lugar com braços estendidos 
(sem direcionamento luminoso ou sonoro e levantando bem os joelhos) 
 Desvio > 30° ou anda > 1 metro para frente: é patológico 
 Marcha com olhos fechados 
 Desequilíbrio e lateropulsão (para o lado lesionado) 
 
o Exame físico que indica lesão CENTRAL 
 Romberg 
 Queda sem latência e sem lado preferencial 
 Pode manter desequilíbrio mesmo com olhos abertos 
 Marcha de Fukuda 
 Não consegue fazer o teste (queda ou desequilíbrio 
significativo) 
 
Diogo Araujo – Med 92 
 Marcha 
 Abasia 
 Muita dificuldade 
 
 Nistagmo 
o PERIFÉRICO 
 Acompanhado de vertigem 
 Horizontais ou oblíquos 
 Direção fixa (sempre para a direita ou sempre para a esquerda) 
 Tende a diminuir com a fixação ocular 
 Diminuição progressiva: tende a desaparecer com tempo mesmo que a 
lesão labiríntica seja definitiva 
o CENTRAL 
 Pode existir sem vertigem 
 Pode ser de qualquer tipo (horizontal, oblíquo, vertical), mas, se for 
vertical, é patognomônico 
 Pode mudar de direção 
 Pode intensificar com fixação ocular 
 Sem diminuição progressiva 
 
 Tratamento para as vestibulopatias periféricas 
o Medicamentos 
 Até hoje, só existem fármacos para alívio da vertigem e para diminuir 
sintomas neurovegetativos associados (como os vômitos). 
 Sempre menor dose e pelo menor tempo. 
 Porque esses medicamentos, apesar de aliviarem os sintomas, 
acabam atrasando o mecanismo de compensação central (que, 
a longo prazo, tenta restaurar o equilíbrio do paciente). 
 São os neurotransmissores excitatórios envolvidos no labirinto: 
histamina, glutamato e acetilcolina. Por isso, podemos usar os anti-
histamínicos e anticolinérgicos para tratamento de vertigem. 
 Já o GABA atua como inibitório do labirinto. Por isso, podemos usar 
fármacos gabaérgicos para tratamento de vertigem. 
 Em geral, quando o paciente está com crise, usamos as seguintes 
opções: 
 Anti-histamínicos (primeira escolha) 
o Dimenidrinato (Dramin) 
 VO ou IV 
o Meclizina (é menos sedativo; mas ele só é VO) 
 Gabaérgicos (potencializadores do GABA) (segunda escolha) 
o Clonazepam, diazepam, alprazolam, bromazepam 
o Controle da causa a partir do diagnóstico: depois do controle da crise, tentamos 
achar a causa da vertigem e tratar. 
o Depois, auxiliar o paciente a acelerar a compensação central. Pra isso, 
encaminhamos o paciente para serviços de reabilitação vestibular. 
 
 
Diogo Araujo – Med 92 
[falando das doenças vestibulares] 
 A doença de Menière é a hidropsia endolinfática idiopática (aumento da pressão da 
endolinfa). Tem característica familiar. Ela causa lesões no labirinto membranoso. O 
quadro clínico conta com vertigem, zumbido e perda auditiva ipsilateral. Essa doença 
conta com episódios de remissão e ataque e intensidade variável. O nistagmo aparece 
durante as crises, sendo de característica periférica (horizontal e que sempre pende 
para o lado acometido). A perda auditiva é flutuante, neurossensorial, progressiva e que 
pode levar a surdez. O tratamento é feito com a betaistina ou cirúrgico (tem diminuído 
a necessidade). 
 
 A vertigem posicional paroxística benigna é causada pela degeneração das otocônias, 
que liberam pedacinhos que caem nos canais semicirculares. Assim, elas acabam 
estimulando as células sensitivas do labirinto e causam crises vertiginosas rápidas de 
acordo com o movimento da cabeça. São crises queduram segundos, de etiologia 
desconhecida (não se sabe por que as otocônias se degeneram). O diagnóstico é feito 
com a manobra de Dix-Hallpike, em que se movimenta a otocônia e desencadeia 
vertigem e nistagmo. O tratamento é feito com manobras de reposicionamento, que 
dependem do canal afetado. Em 90% dos casos, o acometimento é no canal posterior, 
sendo necessário fazer a manobra de Epley. Essas manobras visam fazer com que a 
otocônia saia do canal semicircular e volte para as máculas do sáculo e do utrículo. 
 
 A neuronite vestibular é causada pela degeneração do nervo vestibular, com ataque de 
vertigem com sintomas vegetativos, sem sintomas auditivos. Os sintomas são intensos, 
podendo durar de 2 a 3 semanas. Parece que a etiologia é viral. Geralmente, acontece 
em pacientes que tiveram IVAS recente ou herpes. 
 
 A insuficiência vertebrobasilar é causada pela isquemia nas áreas da circulação 
posterior. O paciente apresenta quadro clínico com ausências, alucinações, queda, 
fraqueza, escotomas, diplopia, cefaleia e vertigem. É comum em idosos e não é 
frequente em jovens. 
 
 Fístula de ouvido interno é uma das emergências na área da ORL. A fístula comunica 
anomalamente (tanto na janela redonda como na janela oval) o ouvido interno com o 
ouvido médio. Começa a vazar endolinfa microscopicamente. O quadro clínico é 
desencadeado por algum tipo de esforço físico (espirro, pegar peso, etc). O paciente 
conta com perda auditiva, vertigem e zumbido (o que lembra a doença de Menière; 
contudo, a perda auditiva é intensa e súbita). O paciente pode referir ter feito alguma 
cirurgia otológica ou algum trauma ou infecção. O paciente pode ter o sinal de 
Hennembert (aumento da pressão dentro da orelha média provoca vertigem súbita). O 
tratamento geralmente é cirúrgico para fechar a fístula. 
 
 A vertigem paroxística benigna da infância costuma iniciar aos 4 anos, durante 7 a 8 
anos. São crianças medrosas, assustadas, que têm crises de mal estar, que não têm 
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equilíbrio adequado. Parte das crianças tem associação com otite média serosa ou com 
enxaqueca. 
 
 A cinetose é causada por uma estimulação labiríntica excessiva, geralmente 
desencadeada por movimentos pouco habituais. Aparece geralmente na infância. 
Acomete cerca de 20% da população geral, sendo associada a enxaqueca em 70% dos 
casos. 60 a 70% das crianças têm outras queixas vestibulares. 
 
 A labirintite é uma infecção do ouvido interno causado pela migração de bactérias da 
orelha média. É raríssimo. 
o Por isso, essas doenças do labirinto são chamadas de vestibulopatias ou 
labirintopatias (ou até mesmo labirintose). 
 
 Observação aleatória: o núcleo vestibular medial conta com uma aferência visual e uma 
vestibular. É por isso que, quando andamos a cavalo, por exemplo, apesar de estarmos 
constantemente movimentando a cabeça, ainda conseguimos focar a visão no caminho. 
E é por isso também que os simuladores da Disney, ao movimentarem a cadeira e 
mostrarem imagens, fazem com que a gente realmente tenha a sensação de estarmos 
em movimento (em queda, por exemplo). 
 
 Observação aleatória 2: a Manobra dos olhos de boneca é feita em pacientes em coma 
para testar morte encefálica. Eles não conseguem girar os olhos na direção contrária ao 
movimento da cabeça.