AULA PNEUMOTORAX

Prévia do material em texto

PNEUMOTÓRAX
PNEUMOTÓRAX
• CONCEITO
– Coleção gasosa no espaço pleural que pode 
ser devido a trauma, ser iatrogênico, ou 
ocorrer espontaneamente.
Considerações gerais
• É classificado como espontâneo (primário ou 
secundário) ou traumático. 
• O pneumotórax primário ocorre na ausência de 
causa subjacente, ao passo que o secundário 
ocorre como complicação de uma doença 
pulmonar pré existente.
• O pneumotórax traumático resulta de trauma 
penetrante ou não penetrante e é 
freqüentemente iatrogênico.
Trauma diafragmático
Pneumotórax secundário
• O pneumotórax secundário ocorre como 
complicação da doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC), asma, fibrose cística, tuberculose e certas 
pneumopatias intersticiais. 
• O Pneumotórax em associação com a menstruação 
(pneumotórax catamenial) é outra causa bem 
estabelecida de pneumotórax secundário. 
• Uma vez que invariavelmente existe uma doença 
subjacente, o pneumotórax secundário é geralmente 
mais grave que o pneumotórax espontâneo primário.
Pneumotórax primário
• A incidência de pneumotórax primário é de 
cerca de 10 por 100.000 por ano. 
• A doença atinge principalmente homens altos e 
magros entre 20 e 40 anos de idade. 
• O pneumotórax primário é atribuído a ruptura 
de "blebs" ou vesículas apicais subpleurais 
como consequência a picos de pressão 
negativa intrapleural. 
• Fatores familiares e o hábito de fumar cigarros 
também são fatores importantes.
Fisiopatologia
• O pneumotórax pode ser espontâneo ou traumático, 
causado por trauma aberto, fechado e mais 
freqüentemente iatrogênico.
• O pneumotórax espontâneo pode ser
– primário e ocorrer sem etiologia conhecida ou evidência 
clínica conhecida de outra doença subjacente
– secundário a uma série de doenças que predispõe a 
formação de um pneumotórax. 
* Diversas doenças provocam pneumotórax, 
independentemente da causa, as conseqüências 
fisiopatológicas são semelhantes. 
Fisiopatologia
• Durante a respiração normal a pressão 
intrapleural varia entre -8 a -9 mmHg (menos 
oito e menos nove milímetros de mercúrio) 
– durante a inspiração e de -3 a -6 mmHg (menos três 
a menos seis milímetros de mercúrio) durante a 
expiração. 
– Devido a elasticidade intrínseca do pulmão a 
pressão intrabronquica dos pulmões é maior do que 
a pressão intrapleural durante todo o ciclo 
respiratório e varia entre -1 e -3 mmHg (menos um e 
menos três milímetros de mercúrio) durante a 
inspiração e +1 a +5 mmHg (mais um a mais cinco 
milímetros de mercúrio) durante a expiração. 
Fisiopatologia
• O pneumotórax ocorre quando o ar entra o espaço 
pleural como resultado de uma ruptura em uma das 
superfícies pleurais.
• Esta ruptura pode envolver a pleura visceral, por 
ruptura de um "bleb" pulmonar, por ruptura da 
pleura parietal causada por um trauma ou ainda por 
descontinuidade da pleura mediastinal por ruptura de 
via aéreas ou do esôfago. 
• A perda da pressão intrapleural negativa e colapso do 
pulmão progride até que o local da ruptura original 
fecha-se ou então até que as pressões entre os espaços 
que se comunicam tornam-se iguais. 
Fisiopatologia
• Pode ocorrer a formação de um mecanismo de 
válvula no local da ruptura pleural, que 
permite a passagem de ar para a pleura porém 
não permite que o ar retorne à via aérea. 
– Processo progressivo, com respiração mais 
profunda e mais laboriosa produzindo uma maior 
pressão negativa intrapleural e maior acumulo de 
ar dentro da cavidade pleural, que não pode sair. 
Constitui-se assim pressão positiva na cavidade 
pleural, característica do pneumotórax 
hipertensivo.
Fisiopatologia
• O pneumotórax reduz os volumes pulmonares, a 
complacência pulmonar e a capacidade de difusão. 
• As conseqüências fisiológicas dependem do tamanho 
do pneumotórax, da presença ou não de tensão ou 
pneumotórax hipertensivo e da condição do pulmão 
subjacente. 
• A hipoxemia arterial geralmente ocorre com o 
colapso de 50% ou mais e é secundária à contínua 
perfusão de áreas não ventiladas ou seja, o chamado 
efeito "shunt". 
Fisiopatologia
• Se o pulmão contra-lateral é normal, a 
hipoxemia é geralmente transitória e 
desaparece à medida que a perfusão no 
pulmão colapsado diminui. 
• Em pacientes cuja capacidade vital está 
diminuída pela doença pulmonar subjacente 
têm menores condições de compensar a perda 
de pulmão funcionante e podem até falecer de 
pneumotórax não tratado. 
Fisiopatologia
• Pacientes com doença pulmonar como o 
enfisema, com acentuada perda da elasticidade 
do pulmão tem um menor gradiente de pressão 
entre o espaço alveolar e o espaço pleural. 
• Nessas condições o colapso pode ser menos 
intenso e ocorrer mais lentamente; apesar 
disso, mesmo estas pequenas reduções da 
capacidade vital, pode aumentar o trabalho 
respiratório e desencadear a insuficiência 
respiratória. 
Sintomas
• O quadro clínico do pneumotórax varia 
conforme a sua magnitude. 
• De forma geral os sintomas são
– dispnéia, 
– tosse, 
– dor pleurítica e 
– agitação psicomotora.
Exame Físico
• Ao exame físico há hiper-sonoridade
pulmonar à percussão do tórax e 
diminuição ou ausência do murmúrio 
vesicular à ausculta, assim como cianose, 
taquicardia, hipotensão e desvio de 
traquéia nos casos mais graves.
Quadro Clínico e Diagnóstico 
Radiológico
• A historia clínica e exame físico em pacientes com 
pneumotórax depende 
– da causa subjacente, 
– da quantidade de pulmão colapsado e 
– da presença ou ausência de uma doença pulmonar pré 
existente. 
• Em alguns pacientes o pneumotórax pode ser 
assintomático. 
• Cerca de 15% de pacientes com pneumotórax 
espontâneo podem não procurar socorro médico por 
mais de uma semana após o episódio. 
• Pneumotórax que ocorrem após uma punção 
venosa central ou uma biopsia pulmonar 
percutânea são freqüentemente assintomáticos e o 
pneumotórax é diagnosticado num exame 
radiológico de controle.
• Em 80% dos pacientes com pneumotórax 
espontâneo existem sintomas que aparecem em 
repouso ou em atividades habituais. 
• A dor é o sintoma mais freqüente e pode ser o único 
sintoma no pneumotórax pequeno.
• A dor é inicialmente intensa e de tipo pleural mas 
com o tempo torna-se mais persistente. 
• A dispnéia é outro sintoma muito frequente e pode 
ser importante dependendo do grau de colapso 
pulmonar e da presença de uma doença pulmonar 
subjacente.
• Um quadro clínico grave e exuberante no 
pneumotórax hipertensivo com dispnéia severa, 
freqüentemente seguida por choque. 
• Menos freqüentemente sintomas de pneumotórax 
são ortopnéia, tosse seca ou mesmo hemoptise.
• Paciente com pneumotórax pequeno pode não ter 
alterações ao exame físico
• Pacientes com pneumotórax maior podem ter 
– hipomobilidade do hemitórax com a respiração, 
– hiper ressonância ou timpanismo à percussão e 
– ausência de frêmito toracovocal, sempre do lado afetado. 
• O murmúrio vesicular pode estar diminuído ou 
ausente no lado afetado. 
• A cianose pode estar presente principalmente 
quando existe doença pulmonar subjacente.
CLASSIFICAÇÃO
PNTX hipertensivo
• Pacientes com pneumotórax hipertensivo 
apresentam-se cianóticos e com importante 
insuficiência respiratória. 
– As veias jugulares estão distendidas e a palpação da 
traquéia na fúrcula confirma o seu desvio. Tanto a traquéia 
como a ponta do coração (ictus) estão desviados para o lado 
são. 
– Se a pressão do lado comprometido não é imediatamente 
aliviada por aspiração da cavidade pleural ou pela inserção 
de um dreno pleural o paciente em choque rapidamente 
evolui para o óbito.PNTX hipertensivo
PNTX hipertensivo
Radiologia
• O pneumotórax pode geralmente ser 
visibilizado numa radiografia simples de 
tórax realizado em inspiração profunda.
• A característica radiológica do 
pneumotórax é o distanciamento da pleura 
visceral da pleura parietal pela presença de 
ar no espaço pleural. 
• O ar na cavidade pleural aparece como área 
hiperlúcida com ausência da trama vaso-
brônquica na periferia do hemitórax. 
• A pleura visceral é geralmente visualizada 
como uma linha fina que se destaca pelo ar 
no espaço pleural de um lado e ar dentro 
do parênquima pulmonar do outro. 
• Quando as manifestações clínicas sugerem 
fortemente um pneumotórax e não existem 
anormalidades ao exame radiológico feito 
da forma convencional, deve-se repetir o 
exame em expiração.
Pneumotórax
Rx em Expiração
• Na expiração o tamanho do pneumotórax 
parece aumentar na radiografia porque o 
volume pulmonar fica diminuído durante 
a expiração máxima forçada. 
• A expiração diminui a densidade 
radiológica do pulmão, aumentando o 
contraste entre o pulmão e o ar no espaço 
pleural.
• O ar na superfície pleural está em volta do pulmão 
nas três dimensões, portanto um pneumotórax que 
pode ser visto apenas na periferia do pulmão pode 
ocupar ate 30 % do volume da cavidade pleural.
• Existem métodos de calcular o tamanho do 
pneumotórax utilizando medidas feitas no exame 
radiológico e plotando tais medidas num 
normograma - o tamanho do pneumotórax pode ser 
estimado como porcentagem do volume do 
hemitórax do lado afetado (Rhea, DeLuca & 
Greene, 1982). 
• O tamanho do pneumotórax pode ser 
classificado como 
– pequeno (com menos de 20%), 
– moderado (de 20% a 40%)
– importante (com mais de 40%).
Pneumotórax (%) = 100 – (d pulmão)³ x 100
(d tórax)³ 
– Exames radiológicos feitos em aparelhos portáteis, 
em pacientes deitados ou em estado muito grave 
podem não evidenciar o pneumotórax, 
• Ao invés de ser visualizado no ápice ou em áreas 
laterais do pulmão, vai se acumular na porção antero 
medial do tórax em função da posição do paciente e 
pode passar despercebido. 
• O pneumotórax também é difícil de se visibilizar em 
pacientes com enfisema bolhoso. 
• A diferenciação de um pneumotórax e de uma 
bolha grande insuflada é um problema comum 
na prática clínica. 
• O erro de considerar uma bolha insuflada como 
pneumotórax, pode levar a uma conduta 
inadequada, tal como a colocação de um dreno 
no interior da bolha. 
• Para o diagnóstico diferencial a tomografia 
computadorizada demonstra os septos presentes 
nas bolhas preenchendo a área hiperlúcida e 
exclui o diagnostico de pneumotórax. 
• A tomografia computadorizada pode ser 
necessária para identificar um pneumotórax 
loculado em pacientes com múltiplas 
aderências pleurais secundárias à doença 
pleural, trauma ou operações anteriores. 
• O nível hidro aéreo observado na radiografia 
de paciente com pneumotórax representa 
líquido pleural associado.
• O acúmulo de grandes quantidades de 
líquido pleural após horas de início do 
pneumotórax sugere a associação de 
hemotórax, geralmente secundário a 
sangramento de uma aderência pleural ou 
mais raramente da superfície pulmonar. 
• Quando existe nível hidroaéreo importante e 
pneumomediastino junto do pneumotórax 
deve ser considerada a hipótese de ruptura 
espontânea do esôfago. 
Ruptura espontânea do esôfago
• O diagnóstico pode ser confirmado com 
uma radiografia com a ingestão de 
gastrografina, com o paciente 
posicionado em decúbito lateral. 
• Quando o paciente está em posição ereta 
as lesões esofágicas podem passar 
despercebidas.
• Os achados radiológicos que podem 
acompanhar o pneumotórax incluir 
– a visibilização dos "blebs", 
– a doença intersticial pulmonar, 
– aderências pleurais e 
– nódulos parenquimatosos. 
• Após a re-expansão do pulmão a 
tomografia computadorizada pode ainda 
definir doença pulmonar subjacente. 
• Quando o pulmão não se re-expande após 
a inserção correta de dreno pleural, pode 
se indicar broncoscopia.
• O quadro clínico produzido pelo pneumotórax 
espontâneo é geralmente tão característico que 
todas as outras condições podem ser excluídas 
pela história, exame físico e achados 
radiológicos.
• Excepcionalmente há necessidade de diferenciar 
o pneumotórax de 
– insuficiência coronária, 
– dissecção aórtica, 
– ruptura espontânea de esôfago 
– ulcera péptica perfurada. 
CONDUTA NO PNEUMOTÓRAX 
ESPONTÂNEO
• O objetivo do tratamento do pneumotórax 
espontâneo é diminuir os sintomas, impedir 
as complicações e evitar a recidiva. 
• A escolha do tratamento é baseado na 
intensidade e duração dos sintomas, presença 
de doença pulmonar subjacente, história de 
episódios anteriores e atividade profissional 
do paciente.
PNTX: Os tratamentos 
possíveis incluem 
• a conduta expectante, 
• a toracocentese, 
• a drenagem pleural, 
• a toracotomia com ressecção da bleb 
mais abrasão pleural ou pleurectomia e
• a videotoracoscopia com ressecção da 
bolha e pleurodese. 
Conduta expectante
• Um pneumotórax pequeno estável, menor que 20%, 
num paciente assintomático pode ser mantido em 
observação. 
• Alguns autores mantém o paciente em regime 
ambulatorial, com controle clínico constante e 
radiográfico a cada 24 horas, indicada para 
comprovar que o pneumotórax não aumenta. 
• Os paciente são orientados para diminuir suas 
atividades e permanecer nas proximidades da 
instituição médica. 
• A absorção do ar (nitrogênio) é lenta, e 
apenas cerca de 1,5 % do ar intrapleural é 
absorvido diariamente na cavidade 
pleural. Pode levar semanas até o pulmão 
re-expandir completamente. 
• Durante essa observação, o retardo na 
expansão pulmonar, o aumento do 
pneumotórax e aparecimento de sintomas, 
são indicações drenagem pleural.
Toracocentese
• A aspiração do pneumotórax pequeno ou 
moderado foi ocasionalmente utilizado por 
alguns autores, com relatos de sucesso de 30 a 
60%. 
• Desvantagens desse método 
– Dificuldade de evacuar totalmente o pneumotórax 
e obter completa reexpansão do pulmão. 
– Este método é ineficaz em pacientes com fístula 
aérea. Tal conduta pode também provocar um 
atraso no tratamento definitivo com o dreno 
pleural.
Drenagem Pleural
• É o tratamento padrão do pneumotórax, 
muito bem sucedido na maioria dos casos 
de pneumotórax. 
• O dreno pleural pode ser colocado no 4º 
ou 5º espaço intercostal na linha axilar 
anterior ou no segundo espaço intercostal 
na linha hemiclavicular.
• A re-expansão completa do pulmão pode ser obtida 
mesmo na presença de uma fistula aérea. 
• Ocorre então a aderência entre a pleura parietal e a 
pleura visceral. 
• A própria presença do dreno promove inflamação 
secundária, o que deve facilitar a sínfise pleural. 
• Pode ser aplicada aspiração pleural contínua no 
sistema de drenagem se a re-expansão é incompleta 
ou então se o débito da fístula é maior que a 
capacidade do dreno pleural de remover o ar apenas 
por um sistema em selo d’água.
• O dreno pleural é mantido pelo menos 24 
horas após o fechamento da fístula, 
comprovado pela cessação do 
borbulhamento no frasco de drenagem.
PNTX
PNTX drenado
• Alguns pacientes com pneumotórax espontâneo 
primário que apresentam re-expansão completa do 
pulmão após a drenagem pleural podem ser tratados 
ambulatorialmente com a conecção de uma válvula 
unidirecional ao dreno pleural (válvula de Heimlich).
• Complicações decorrentes da inserção do tubo de 
toracostomia ou do dreno pleural são infreqüentes,desde que se observe os cuidados técnicos 
elementares. 
Tubo conector e Válvula de 
Hemlich
• Pode ocorrer lesão pulmonar se parte do 
pulmão está aderido à parede pleural ou se o 
dreno perfura ou é posicionado dentro de 
uma bolha grande que foi erroneamente 
diagnosticada como pneumotórax. 
• Lesões do diafragma e vísceras abdominais 
podem ocorrer se o dreno é colocado em 
local muito baixo na parede torácica. 
• Uma vez que um dos grandes problemas 
do tratamento do pneumotórax é a sua 
recidiva, vários autores recomendam a 
instilação de algumas substâncias 
irritantes na cavidade pleural, para 
promover a pleurodese. 
– Diversas substâncias tem sido utilizadas, 
destacando-se, no nosso meio, a tetraciclina e 
outras.
Tratamento Cirúrgico
• Nove a 20% pacientes com pneumotórax 
espontâneo requerem o tratamento cirúrgico. 
• As principais indicações para tratamento 
cirúrgico são: 
– fístula aérea maciça que impede a re-expansão do 
pulmão, 
– a fistula aérea que permanece por mais de cinco dias, 
– o pneumotórax recidivado a partir do segundo 
episódio. 
• Existem algumas indicações específicas, 
geralmente secundárias a atividades 
profissionais como pilotos de aviação, 
mergulhadores e indivíduos que vivem em 
áreas remotas. 
• Existe uma tendência em indicar operação 
em pacientes que já apresentaram 
pneumotórax contra-lateral ou na presença 
de pneumotórax bilateral simultâneo.
• O tratamento cirúrgico pode ser 
associado a abrasão ou pleurectomia 
para produzir uma sínfise pleural mais 
efetiva. 
• As bolhas podem ser suturadas, ligadas 
ou preferencialmente grampeadas com 
sutura mecânica.
Toracoscopia e 
Video Toracoscopia
• No tratamento toracoscopico do 
pneumotórax espontâneo, a toracoscopia 
direta convencional tem sido utilizada 
para o tratamento do pneumotórax, 
desde Sattler (1937), Keller (1974), 
Weissberg (1980) e no nosso meio Lyra 
(1994), que utilizou ligaduras elásticas 
para fechamento das bolhas subpleurais.
• A video-toracoscopia ou cirurgia torácica vídeo 
assistida (VATS) é excelente opção de acesso no 
tratamento cirúrgico do pneumotórax. 
• A excelente visibilização da cavidade pleural 
possibilita excelente inventário e identificação das 
bolhas subpleurais. Com auxílio de opticas de 0º 
ou de 30º , o sistema permite que se localize as 
bolhas estas sejam obliteradas ou ressecadas e 
ainda permitem diversas associações para 
produzir a pleurodese, como a abrasão pleural ou 
da pleurectomia.
• Como vantagens da cirurgia vídeo 
toracoscopica, além da excelente 
qualidade da visibilização e da boa 
qualidade da operação, não há secção 
muscular, a parede torácica e 
preservada. Com isso, temos menor 
tempo de hospitalização, menor dor pós 
operatória e uma possibilidade de 
retorno precoce ao trabalho.
Considerações finais
• A maioria dos casos de pneumotórax espontâneo 
podem ser tratados por drenagem pleural com 
bons resultados. 
• O acesso tradicional tem sido a toracotomia axilar, 
com ressecção dos "blebs" e pleurodese mecânica 
no ápice. 
• Procedimento similar, contudo, pode ser realizado 
pela via video-toracoscópica e têm, 
progressivamente, tomando o lugar como 
procedimento de escolha. 
PNEUMOLOGIA