Métodos Diagnósticos em Alergia

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Métodos Diagnósticos em Alergia
“ In vivo “ e “In Vitro “
 NILZA OLIVEIRA 
 
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Objetivos : 
 . Enfatizar a importância da história clínica e
 exame físico nas doenças alérgicas.
 
 . Relacionar exames complementares inespecíficos , 
 que auxiliam no diagnóstico das doenças alérgicas.
 . Descrever métodos diagnósticos “in vivo”
 e “in vitro “ que são atualmente utilizados
 na prática clínica .
 . Interpretar os exames complementares.
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1. História clínica
 
 . Idade do paciente
 . Tipo de parto / aleitamento materno 
 . Tipo de alergia 
 . Início da doença
 . Circunstâncias que estas ocorrem
 . Hábitos de vida
 . Condições de moradia
 . Antecedentes familiares
 . Dados epidemiológicos 
 
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2. Exame Físico
Abordar o paciente como um todo e não
 como um sistema isolado.
 Geral : fácies, mucosas, gânglios 
 Rinoscopia anterior
 Orofaringe
 Otoscopia
 ACV
 AP
 Abdomen
 Pele e anexos
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3. Exames Complementares Inespecíficos
 3.1 Hemograma com VSH
 Anemia
 Leucopenia
 Agranulocitose
 Eosinofilia
 3.2 Exames Radiológicos
 3.3 Eas
 3.4 EPF
 
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4. Métodos diagnósticos “in vivo”
 4.1 Testes cutâneos de leitura Imediata:
 .Escarificação
 .Puntura ou “prick test “ 
 .Teste intradérmico
 4.2 Testes cutâneos de leitura tardia:
 .Teste de contato ou “patch test “
 .Teste intradérmico
 4.3 Testes de provocação
 .Oral
 .Ocular
 .Nasal
 .Bronquica
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Escarificação
 . Técnica
 . Baixa especificidade
 . Alta sensibilidade
 . Desvantagens :
 Não se tem segurança da quantidade de
 antígeno introduzido.
 Não é utilizado de rotina, devido ao possível risco de doenças infecto-contagiosas. 
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Teste de Puntura
 . Alérgenos : Inalantes, alimentos,insetos
 . Controles:
 Positivo – Histamina ou codeína
 Negativo – solução salina ou diluente 
 .O tamanho da pápula e da reação controle
 positivo, constituem a base para avaliação
 do teste.
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Técnica do teste de puntura
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Teste de puntura
 .Reação Imediata :
 Pápula: resultado da liberação de histamina pelos mastócitos e de sua ligação com rereceptores na microcirculação; levando aumento da permeabilidade
 vascular.
 Eritema : resultado da vasodilatação neurogênica.
 
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Teste de puntura
 Considerações gerais:
 . Quanto maior a reação, maior a correlação
 com o quadro clínico , embora o teste de
 puntura ,por si só , não estabeleça sensibilização 
 clínica 
 .Pode ocorrer reação cutânea tardia , que
 surge 1 a 2 hs. após a aplicação , com pico entre 6 a 12 hs. , desaparecendo após 24 a 48 hs.
 .O tratamento não deve ser baseado na reação.
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Prick-to-prick
 .Frutas e legumes podem ser testados in na-
 tura quando existe uma forte suspeita clíni-
 ca de alergia a um determinado alimento
 com prick test negativo.
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Teste Intradérmico
 
 
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Leitura do teste intradérmico
 .É considerado positivo uma pápula > 3mm
 + : eritema maior que o controle.
 ++ : eritema maior que 21 mm .
 +++ : eritema e edema , sem pseudópodos.
 ++++ : eritema , edema e pseudópodos.
 . Existe uma forte correlação entre o eritema
 e a pápula.
 
 . Teste com auto-soro ( urticárias crônicas e doenças
 auto-imunes)
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Teste de Puntura
 .Leitura:
 Negativo : pápula inferior a 3mm
 + : pápula superior a 3mm e menor que a
 pápula da histamina
 ++ : pápula de diâmetro igual da histamina
 +++ : pápula maior que da histamina
 ++++ : pápula maior que a histamina com
 pseudópodos
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Causas de erros nos testes cutâneos
 1. Reações falso negativas
 a) Em relação ao alérgeno:
 . Fraca potência
 . Alérgeno in natura
 b) Em relação a técnica :
 . Escarificação ou puntura muito superficial
 . Intradérmico muito profundo
 c) Inerentes ao indivíduo :
 . Sensibilidade localizada
 . Ausência temporária ou definitiva de sensibilização
 cutânea (febre , senilidade, desnutrição, doenças
 infecciosas 
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Causas de erros nos testes cutâneos
 2. Reações falso positivas
 a) Em relação ao alérgeno :
 . Extratos contendo irritantes
 . Alérgeno contaminado
 b) Em relação a técnica :
 . Traumatismo causado pela agulha
 . Excesso de alérgeno injetado
 . Testes próximos das superfícies de flexão
 . Mistura de alérgenos
 c) Inerentes ao paciente :
 . Sensibilidade individual aos outros componentes do
 extrato ( fenol , thimerosal )
 . Pacientes com dermatoses ( dermografismo , d.atópica , psoríase, urticária , etc ... )
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Dermografismo
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Drogas que inibem a resposta cutânea
aos alérgenos
 1. Anti-histamínicos : 
 . Primeira geração ( 2 a 4 dias ) 
 Hidroxizine
 Dexclorfeniramina
 Clemastina
 . Segunda geração ( uma semana )
 Loratadina
 Fenoxifenadina
 Cetirizina
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Drogas que inibem a resposta cutânea aos alérgenos
 . Cetotifeno ( 30 dias )
 . Cromoglicato dissódico ( 12 a 24 hs. )
 . Antileucotrienos ( 48 a 72 hs )
 Monterlucast
 . Anti-H2 ( 24 hs )
 Cimetidina
 Ranitidina
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Drogas que inibem a resposta cutânea aos alérgenos
 2. Corticosteróides :
 . Sistêmicos ( dose dependente )
 30 mg / semana 
 > 20 mg por tempo prolongado
 . Tópicos ( uma semana )
 3. Antidepressivo Tricíclicos ( 2 semanas )
 4. Neurolépticos ( 48 hs )
 5. Salbutamol e terbutalina ( 12 hs )
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Testes cutâneos que avaliam a Imunidade Celular
 1. Teste de contato ou “ patch test “
 Visa a reprodução de uma condição obser-
 vada clinicamente pela aplicação da substân-
 cias na pele. É usado para descobrir e /ou con-
 firmar a causa da dermatite de contato.
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Técnica do teste de contato
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Leitura do teste de contato
 - negativo
 + eritema
 ++ eritema e edema
 +++ eritema , edema , vesículas
 ++++ eritema ,edema , vesículas e ulcerações
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Variáveis do teste de contato
 . Fotossensibilização ( radiação ultravioleta )
 .Teste aberto de aplicação repetida
 Pesquisa de reações a drogas de uso tópico, alguns cosméticos e irritrantes.
 .Teste de contato de leitura imediata
 Pesquisa causas de urticária de contato
 
 .Teste do dedo de luva
 Alergia ao látex
 
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Reações falso-negativas
 . Alérgeno em concentração inadequada
 . Falha na produção de condições de exposição 
 ao alérgeno
 . Pele refratária ao alérgeno
 . Uso de corticosteróides sistêmicos
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Reações falso-positivas
 . Material em concentração excessiva
 . Pele hiperirritável
 . Infecção bacteriana no local do teste
 . Irritação primária
 . Sensibilização ao esparadrapo
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Síndrome da pele excitada ou
Angry-back
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Complicações do teste de contato
 .Sensibilização do paciente com os materiais
 empregados no teste
 .Exacerbação da dermatite original
 .Reações localizadas muito intensas
 .Reações sistêmicas
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2.Testes intradérmicos
. Antígenos :
 PPD , candidina , tricofitina .
 . Anergia : 
 Demonstra deficiência da imunidade celular
 ou a ausência de sensibilização prévia.
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Técnica
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Leitura
 . 48 a 72 hs. : É medido o diâmetro transversal
 da enduração em mm.
 1 antígeno > 5 mm 
 2 ou + antígenos > 2mm
 
 Imunidade celular preservada.
 
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Testes de Provocação
 . Teste de provocação oral
 . Drogas
 . Alimentos
. Teste de provocação conjuntival
. Teste de provocação nasal
. Teste de provocação brônquica
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Métodos diagnósticos “in vitro “
Indicações:
 . Dermografismo
 . Uso de anti-histamínicos ou outros medica-
 mentos
 . Pacientes não cooperativos
 . Indivíduos com risco de anafilaxia com o
 prick test
 . Alergia a medicamentos ?
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Medida de IgE total
. É realizado por ensaio imunoenzimático (ELISA)
 . Seu principal uso é para identificação de doenças alérgicas ou para prever risco de desenvolvimento. 
. O resultado é quantitativo, podendo ser expresso em (1 UI/mL , KU/L ou em ng/mL )
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Fatores que contribuem para o nível sérico de IgE
 Predisposição genética
 Fatores ambientais
 Infecções
 Idade
 Tipo e intensidade de exposições alérgicas
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IgE total elevada
 . Dermatite atópica, asma , rinite
 . Sinusite crônica por fungos
 . Mieloma IgE
 . Nefrite Intersticial por drogas
 . Síndrome de hiper- IgE
 . Alguns estágios de infecção pelo HIV
 . Doenças parasitárias
 .Aspergilose pulmonar alérgica
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Medida de IgE específica
 RAST ( Radio Allergo Sorbent Test)
 Auxilia no diagnóstico e em algumas ocasiões no monitoramento da evolução do paciente atópico
 Devem ser evitadas :
 .Em reações não mediadas por IgE
 .Alérgenos que o paciente não tem contato
 .Agentes que não induzem a produção de IgE
A seleção do alérgeno deve ser baseado na história clínica e no exame do paciente
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Medida de IgE específica
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Expressão de Resultados
Classes:
 0 ( inferior a 0,35 KU/L) : Indetectável
 1 ( 0,35 a 0,70 KU/L ) : Fraco
 2 (0,70 a 3,50 KU/L ) : Moderado
 3 (3,50 a 17,50 KU/L) :Forte
 4 (17,50 a 50 KU/L ) : Muito forte
 5 (50 a 100 KU /L ) : Muito forte
 6 ( superior a 100 KU/L ) : Muito forte
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Novas abordagens no diagnóstico da sensibilização alérgica mediada por IgE
Extratos recombinantes:
 . ImmunoCAP
 . Microarray
Marcadores celulares
 . Triptase ( VN< de 2O micrograma/ L ) : 
 . Proteína catiônica eosinofílica (sangue,lavado 
 broncoalveolar, escarro)
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Testes “in vitro” para avaliação
da imunidade celular
Indicações :
 a) Avaliar a função celular em pacientes com
 infecções recorrentes ,por fungos,micobac-
 térias e protozoários
 b) Avaliar imunossupressão
 c) Certos casos de hipersensibilidade a drogas
 d) Doenças auto-imunes
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Métodos não específicos de avaliar
a competência celular
 a) Contagem absoluta de linfócitos
 < 1200 / mm3
 b) Marcadores anti-CD3 de superfície
 c) Contagem de CD4 e CD8
 d) Ativação do linfócito T pela IL2
 e) Porcetagem relativa de CD45RO+ e CD29+
 Avalia linfócitos T de memória
 f) Medida de CD63 e do CD203c
 Avalia ativação dos basófilos
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 “Deve-se evitar rotular qualquer paciente de alérgico quando não se possui uma história clínica bem colhida, um exame físico bem fei-
 to e um teste alérgico adequadamente reali-
 zado” .
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“Mestre não é quem sempre ensina, mas quem de repente aprende…”
Vivendo se aprende, mas o que se aprende mais, é só a fazer outras maiores perguntas.”
Guimarães Rosa
(Grande Sertão: Veredas
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