APG 4 - COMPLICAÇÕES DIABÉTICAS

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Kamilla Galiza / 5º Período 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
1. Identificar as causas das complicações 
diabéticas agudas: CAD, EHH e Hipovolemia. 
2. Compreender a fisiopatologia e as 
manifestações clinicas das CDA 
3. Analisar como se dá a avaliação e a conduta 
a ser tomada nas CDA 
4. Discorrer sobre os efeitos de uma má conduta 
com as CDA 
 
Cetoacidose diabetica 
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação 
aguda grave do DM, responsável por até 8% das 
internações por diabetes, cuja incidência tem 
aumentado em todo o mundo. Cerca de 30% dos 
casos novos de DM1 apresentam cetoacidose como 
manifestação inicial da doença – especialmente em 
crianças e adolescentes. Embora seja mais comum 
em quem tem diabetes tipo 1, principalmente jovens do 
sexo feminino, a CAD pode acontecer em quem tem 
diabetes tipo 2 submetidos a estresse intenso – infarto 
do miocárdio, sepse. O Estado Hiperosmolar 
Hiperglicêmico (EHH), entretanto, é uma complicação 
exclusiva do DM2. 
 
Etiologia 
Geralmente o primeiro evento é ao diagnóstico do DM1. 
DM2 é muito raro ter cetoacidose, mas pode ter. Isso 
acontece porque o DM1 tem uma falha/insuficiência na 
produção de insulina. O DM2 acontece mais por falha 
metabólica de função da insulina (a insulina existe, ela 
é liberada pelas células beta, mas não é funcional), 
pode ser por falha na ativação da GLUT-4, menor 
atividade funcional ou menor quantidade de 
liberação. 
 
Quando estamos em jejum, as células beta são 
estimuladas para liberar glucagon. Ele reconhece a 
falta de circulação da glicose e busca um local de 
liberação de glicose. Então ele usa lactato, 
aminoácidos (proteínas da musculatura) e faz a 
 
 
quebra delas, fazendo gliconeogênese (fabricação de 
ácidos e atividade anaeróbia nas células pela quebra 
do lactato). Há quebra do glicogênio na glicogenólise. 
 
 
Para impedir que isso aconteça, é preciso uma carga 
de insulina 
• Por isso é mais raro no DM2: ele tem insulina, mas 
com volume reduzido. 
Há uma deficiência grave de insulina: 
• Apresentação inicial da doença em ~25% 
• Omissão do tratamento 
Aumento de hormônios contrarreguladores: 
• Glucagon, catecolaminas, cortisol, GH → o 
aumento do glucagon é responsável por jogar 
açúcar na circulação 
• Infecções e estresse também predispõe a 
cetoacidose 
® Paciente com cetoacidose sempre tem 
que descartar os principais focos de 
infecção ativa: pulmão, urina e pele. 
® Estresse estimula a liberação de 
adrenalina e células alfa, que estimula a 
liberação de glucagon. 
 
 
 
Fisiopatologia 
O substrato fundamental da CAD é a deficiência grave 
de insulina, a qual pode ser absoluta, com ausência de 
insulina circulante, como ocorre no DM1 sem 
Diabéticas 
complicações 
 
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tratamento adequado, ou relativa, por grande 
elevação dos hormônios contrarreguladores 
(glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do 
crescimento – GH) em pacientes com deficiência 
moderada de insulina, como pacientes com DM2 
submetidos a estresse intenso. 
 
Caracteriza-se pela tríade bioquímica composta de 
hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica com 
ânion-gap alto. A ausência de ação da insulina, 
especial se associada à ação excessiva dos 
hormônios contrainsulínicos, determina uma 
produção hepática e renal elevada de glicose, 
enquanto sua captação pelos tecidos periféricos é 
reduzida, determinando hiperglicemia e consequente 
hiperosmolaridade, além de glicosúria, com diurese 
osmótica e perda de água, sódio, potássio e outros 
eletrólitos. 
 
Na CAD, a deficiência grave de insulina também 
determina aumento da lipólise por falta de ação 
inibitória da insulina sobre a atividade da lipase 
hormônio-sensível, no tecido adiposo, aumento da 
oferta de ácidos graxos livres ao fígado e consequente 
aumento da cetogênese hepática – maior 
betaoxidação lipídica nas mitocôndrias, por 
diminuição da malonil-coenzima-A e por aumento da 
atividade da carnitina - palmitoiltransferase – CPTF. 
 
Como os corpos cetônicos (ácido acetoacético, ácido 
beta-hidroxibutírico e acetona) são ácidos orgânicos, 
seu acúmulo determinará acidose metabólica com 
aumento do ânion-gap (normoclorêmica). É 
importante ressaltar mais uma vez que, normalmente, 
a cetogênese é bloqueada pela ação da insulina, 
mesmo quando esta se encontra em concentrações 
muito baixas. 
 
Por isso, a cetoacidose só acontecerá quando a 
deficiência de insulina for absoluta, como no DM1, ou 
quando os níveis de hormônios contrarregulares 
insulínicos, como cortisol, GH e glucagon, forem 
extremamente elevados na presença de uma 
deficiência relativa de insulina, como no DM2 na 
vigência de intercorrências médicas graves (infarto, 
sepse etc.) 
 
A fisiopatologia da cetoacidose diabética envolve: 
1. Deficiência grave de insulina + aumento de 
hormônios contrarreguladores: falta da ação da 
insulina → aumento da glicogenólise e 
gliconeogênese hepática e renal; redução da 
captação de glicose pelos tecidos sensíveis a 
insulina (músculos, tecido adiposo, fígado) → 
aumento da concentração plasmática de glicose 
→ perda urinária de glicose, quando a glicemia 
ultrapassa o limiar de recaptação renal de glicose 
(180 a 200 mg/dL) → diurese osmótica → perda 
intensa de água e eletrólitos → distúrbios 
hidroeletrolíticos (hiperosmolaridade, 
hipocalemia, hipotensão, choque); 
2. Hiperglicemia, depleção de volume, distúrbios 
eletrolíticos: falta de inibição da insulina sobre a 
lipase hormônio-sensível → lipólise aumentada → 
aumento dos ácidos graxos circulantes → 
transportados para o fígado → aumento da 
atividade da CPTF pelo estímulo do glucagon → 
betaoxidação dos ácidos graxos e síntese de 
corpos cetônicos (acetona, ácido acetoacético e 
beta-hidroxibutírico); 
3. Cetonemia e acidose metabólica: evolução 
aguda/subaguda (horas/dias), com quadro 
clínico associado a hiperglicemia (poliúria, 
polidipsia), depleção (hipotensão, taquicardia), 
acidose (dor abdominal, vômitos, respiração de 
Kussmaul), cetose (hálito cetônico) e 
hiperosmolaridade (redução do nível de 
consciência). 
 
 
Imagem 1 hormônio do crescimento (GH); aminoácidos (AAs); 
Ácidos Graxos Livres (AGL); Estado Hiperosmolar 
Hiperglicêmico (EHH); cetoacidose diabética (CAD) 
 
Fatores desencadeantes 
São 2 os principais fatores precipitantes da CAD. 
1. O primeiro fator é a infecção, que pode levar à 
resistência à ação insulínica e ao aumento de 
hormônios contrarreguladores, acarretando 
cetoacidose. As infecções são responsáveis por 
30 a 50% dos casos de CAD. Os quadros 
infecciosos mais prevalentes são pneumonia e 
infecção do trato urinário, seguidos de pé 
diabético, celulite, sinusite, meningite e diarreia, 
embora qualquer infecção possa levar à 
descompensação diabética. 
2. O segundo fator precipitante de grande 
importância é a baixa adesão ao tratamento, 
extremamente relevante em quem tem diabetes 
 
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do tipo 1 durante a adolescência, representando 
cerca de 20 a 25% dos casos de cetoacidose. 
3. Outras causas importantes em pacientes acima 
de 40 anos são as doenças ateroscleróticas, 
como o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e o 
Acidente Vascular Cerebral (AVC), responsáveis 
por até 5% dos episódios de CAD nessa faixa 
etária. Assim, de forma mais completa, ficam 
expostos os fatores precipitantes: infecções 
respiratória e urinária; baixa adesão ao 
tratamento (uso irregular de insulina); primo 
descompensação diabética (CAD é a primeira 
manifestação do DM1 em 25% dos casos). Em todo 
paciente que se apresenta com CAD, é 
obrigatória a pesquisa de fatores 
desencadeantes desse quadro, exceto, talvez, no 
jovem com diabetes do tipo 1 em uso irregular de 
medicação, com crise claramente relacionada à 
interrupção do uso de insulina. 
 
Manifestações clínicas 
A cetoacidose ocorre, principalmente, na população 
com faixa etária entre 20 e 29 anos, embora possa 
ocorrer em qualquer idade. Seu aparecimento é 
agudo e os pacientes apresentampródromo com 
poliúria, polidipsia, polifagia e mal-estar indefinido, 
com duração de em geral de horas ou 1 dia. 
 
Sintomas 
Poliúria 
Polidipsia 
Perda ponderal 
Náuseas e vômitos 
Dor abdominal difusa, sem peritonismo 
Intolerância alimentar 
Cansaço 
 
Sinais 
Desidratação (perda 5-10%) 
Hálito cetônico 
Taquicardia 
Hipotensão (19% de óbitos) 
Taquipneia (Kussmaul) 
Torpor/coma (10%) 
Manifestações da doença precipitante 
Hipotermia 
Febre = infecção 
 
Exame físico 
Ao exame físico geralmente há desidratação, podendo 
haver hipotensão e, muitas vezes, taquicardia. Não é 
incomum que as extremidades estejam quentes e 
bem perfundidas pelo efeito de prostaglandinas. 
 
A dor abdominal é um achado bastante característico 
de cetoacidose (não no estado hiperosmolar, exceto 
se há outras causas associadas) e, provavelmente, 
tem relação com a alteração de prostaglandinas na 
parede muscular intestinal e com íleo paralítico (por 
desidratação, acidose e alterações hidroeletrolíticas). 
 
• É um achado que tende a melhorar muito com a 
hidratação inicial. 
 
Podem ocorrer: 
• Taquipneia para compensação da acidose 
metabólica; 
• Ritmo respiratório de Kussmaul (movimentos 
respiratórios rápidos e profundos quando o pH 
está entre 7 e 7,2); 
• Hálito cetônico ou “de maçã podre”, em razão do 
caráter bastante volátil da cetona. 
 
O paciente pode, ainda, apresentar as manifestações 
clínicas da condição precipitante do episódio de 
cetoacidose, como infecção do trato urinário e IAM. O 
quadro clínico é, portanto, relativamente 
inespecífico. Entretanto, o quadro laboratorial é 
largamente característico, composto pela tríade de 
hiperglicemia, cetonemia/cetonuria e acidose. O 
paciente normalmente está alerta. 
 
As manifestações neurológicas e as alterações do 
nível de consciência são muito mais relacionadas ao 
EHH do que à CAD. Entretanto, cerca de 10 a 20% dos 
casos de CAD (os mais graves, com maior 
hiperosmolaridade) podem cursar com torpor ou 
coma. O achado de febre não é frequente entre os 
indivíduos com CAD, e sua ausência não descarta a 
presença de infecção. Hipotermia é sinal de mau 
prognóstico. 
 
Manifestações gastrintestinais: dor, náuseas e 
vômitos estão presentes em cerca de metade dos 
casos. A dor abdominal pode ser grave a ponto de 
simular abdome agudo, mas tende a melhorar com a 
reversão da cetoacidose, o que ajuda no diagnóstico 
diferencial. 
 
Diagnostico 
 
Critérios Parâmetros 
laboratoriais 
Hiperglicemia Glicemia ≥ 250 mg/dl 
 
Acidose 
Ph arterial ≤ 7,3 ou 
bicarbonato sérico ≤ 18 
mEq/L 
 
Cetose 
Cetonúria fortemente 
positiva ou cetonemia 
presente 
 
 
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Avaliação laboratorial 
1. Glicemia (mesmo que tenha HGT) e HbA1c 
(acúmulo de glicose nos últimos 3 meses) 
2. Gasometria arterial 
3. Eletrólitos (K, NA, P, Cl) 
4. Hemograma 
5. EQU (Avaliação de cetonúria) 
6. Creatinina e ureia 
7. RX (se crepitação pulmonar...) 
8. ECG (alterações de eletrólitos) 
9. Culturas se sinais/sintomas de infecção 
 
*HbA1c < 7% é o ideal 
* Se glicemia > 250mg/dL, mas com cetonúria positiva 
e acidose metabólica, questionar sobre uso de 
glifozina (medicação que se usa em associação, para 
pacientes com difícil manejo da glicemia – é um 
inibidor SGLT-2, inibe a receptação de açúcar na 
urina). 
* A cetonúria tem detecção feita a partir de reação de 
nitroprussiato que reage com ácido aceto-acético e 
acetona, mas não reage com ácido 2-beta-OH-
butírico: pode “piorar” no início do tratamento. Piora na 
cetonúria no início do tratamento não significa piora 
clínica. 
 
Classificação 
 
 
• Quadros leves ou até um moderado-leve, podem 
ser tratados no andar. 
• A insulina em BI pode ser feita nas primeiras 12h na 
emergência e depois ser feita SC. 
• Grande maioria (moderado e grave) é na CTI. 
• Grau de comprometimento: pH arterial e 
bicarbonato sérico. 
• pH < 7,3 já é acidose. 
 
Tratamento 
Os quadros de hiperglicemia com cetose, mas sem 
acidose (pH > 7,3), conhecidos como cetose diabética, 
podem ser tratados com hidratação e insulina 
suplementar, com reversão em poucas horas, 
geralmente sem necessidade de internação. 
Pacientes com CAD devem ser internados, submetidos 
a pesquisa de fatores desencadeantes e tratados de 
acordo com as diretrizes. Os 3 pilares fundamentais da 
terapêutica são hidratação intravenosa, reposição de 
potássio e insulinoterapia. 
 
Outros fatores importantes são a correção de outros 
distúrbios hidroeletrolíticos, a identificação e o 
tratamento do fator desencadeante e, acima de tudo, 
a monitorização contínua. A cada 2 a 4 horas, 
amostras de sangue para análise de potássio, sódio, 
glicose, ureia, creatinina e pH venoso devem ser 
colhidas. 
 
Reposição volêmica 
 
Imagem 2 . Critérios diagnósticos para cetoacidose diabética. 
A hidratação inicial visa restaurar o volume 
intracelular, o volume extracelular e a perfusão renal. A 
reposição volêmica deve corrigir o déficit de água e 
eletrólitos em 24 horas. A terapia com hidratação 
intravenosa é suficiente para reduzir a glicemia em 20 
a 25% de seu nível inicial, independentemente do uso 
de insulina. O mecanismo ocorre pela diluição da 
glicose sérica, diminuição da resistência periférica a 
insulina (por melhora da perfusão) e diminuição do 
estímulo adrenérgico. 
 
• A reposição inicial vai de 1.000 a 2.000 mL de soro 
fisiológico a 0,9% nas primeiras 2 a 3 horas (15 a 20 
mL/kg de peso). 
 
Depois que o paciente estiver normotenso e com 
débito urinário, a solução de escolha dependerá do 
sódio plasmático: utiliza-se solução salina a 0,9% se 
houver hiponatremia (lembrar de calcular o sódio 
corrigido), ou salina a 0,45% se o sódio plasmático 
corrigido for normal ou alto, com velocidade de infusão 
de 4 a 14 mL/kg/h ou de 250 a 500 mL/h. 
 
• Quando a glicemia baixar para < 250 mg/dL, 
deve-se associar glicose às soluções de 
 
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hidratação (na concentração de 5 ou 10%), a fim 
de evitar hipoglicemia. 
 
É importante reavaliar a osmolaridade plasmática a 
cada 1 a 2 horas e ajustar o tratamento de forma que 
a variação na osmolaridade não seja mais rápida que 
3 mOsm/L/h para evitar o edema cerebral agudo, que 
é muito raro em adultos. À medida que as náuseas e 
os vômitos desaparecem e o paciente se torna vígil, é 
possível começar a repor as perdas por via oral. 
 
Reposição de potássio 
Em pacientes com diurese adequada, a solução salina 
infundida deve conter de 20 a 30 mEq/L (ou 10 a 15 
mEq/h) de KCl se a potassemia é de 3,3 a 5,5 mEq/L; ou 
40 a 60 mEq/L se potassemia < 3,3 mEq/L. 
 
Se a potassemia for muito baixa (< 3,3 mEq/L), não se 
deve iniciar ou se deve suspender temporariamente a 
administração de insulina (para não piorar a 
hipocalemia que pode levar a arritmias graves e 
fraqueza da musculatura respiratória) e repor KCl 
(intravenoso) até que o potássio plasmático esteja 
acima de 3,3 mEq/L, e só então reiniciar a infusão de 
insulina. 
 
 
Imagem 3.Reposição de potássio na cetoacidose diabética. 
Insulinoterapia 
No tratamento emergencial, devem-se utilizar apenas 
insulinas de ação rápida, como a regular, ou 
eventualmente os análogos lispro, asparte ou glulisina 
(reservadas aos casos de CAD leve a moderada, não 
complicada, já que sua eficácia nos casos mais graves 
ainda não foi comprovada). Nos casos de CAD 
moderada a grave, ou nos casos leves com depleção 
de volume, a insulina regular deve ser administrada na 
forma de infusão contínua intravenosa. 
 
A insulinoterapia é realizada concomitantemente com 
a hidratação intravenosa, exceto quando o paciente 
apresenta hipocalemia (K < 3,3 mEq/L), ocasião em que 
está contraindicada a insulina pelo risco de agravar 
esse distúrbio hidroeletrolítico (lembrar que a insulina 
provoca deslocamento do potássio do meio 
extracelular para o intracelular). Nessa situação, 
devem-se iniciar hidratação e reposição de potássio, 
reiniciando o uso da insulina apenas quando a 
potassemiaestiver acima de níveis seguros (K > 3,3 
mEq/L). 
 
A insulinoterapia subcutânea ou intramuscular, 
usando insulina regular ou os análogos de ação 
ultrarrápida, pode ser uma boa opção a pacientes 
com CAD leve sem depleção importante (já que a 
depleção altera a absorção de insulina por via 
subcutânea). 
 
1. Infusão contínua de insulina regular 
intravenosa: inicia-se com bolus de 0,1 UI/kg, 
seguido da infusão de 0,1 UI/kg/h ou 0,14 UI/Kg/h 
sem bolus. Essa dose contínua pode ser ajustada 
conforme a queda observada na glicemia venosa 
– alvo de queda de 50 a 70 mg/dL/h; 
2. Uso de insulina regular intramuscular ou 
subcutânea a cada hora: inicia-se com bolus de 
0,4 UI/kg, metade por via intravenosa e metade 
por via intramuscular ou subcutânea. Depois, 
mantém-se a dose de 0,1 UI/kg/h IM ou SC, 
observando-se a taxa de queda da glicemia, que 
deve ser mantida entre 50 e 70 mg/dL/h, 
ajustando a dose de insulina administrada, se 
preciso. 
 
Em crianças com CAD leve ou moderada e sem 
depleção importante, outro esquema muito utilizado é 
a administração de análogos de insulina ultrarrápidos 
(lispro, asparte ou glulisina), por via subcutânea, a 
cada 2 horas (dose habitual: 0,15 UI/kg a cada 2 horas). 
Se for usado o esquema de infusão contínua de 
insulina regular intramuscular em crianças, não se 
deve administrar o bolus inicial de 0,15 UI/kg e utilizar a 
dose de 0,05 UI/kg/h. 
 
Imagem 4. Insulinoterapia intravenosa na cetoacidose diabética. 
 
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estado hiperglicemico hiperosmolar 
É uma complicação aguda, mais comum no Diabetes 
Mellitus tipo 2 e idosos. Os diabéticos tipo 2 têm insulina 
disponível, prevenindo a lipólise e cetogênese 
evidenciados no mecanismo da cetoacidose 
diabética já mencionado. Por isso, os diabéticos tipo 2 
raramente apresentam cetoacidose diabética, e 
então a complicação aguda é na forma de EHH. 
 
O estado hiperglicêmico hiperosmolar é decorrente 
principalmente de uma hiperglicemia excessiva 
(>600mg/dL) constante associada à desidratação 
severa. Diferentemente do que ocorre na cetoacidose, 
o EHH tem desenvolvimento insidioso e se manifesta 
em dias a semanas. O EHH tipicamente não se 
acompanhada de acidose metabólica, os pacientes 
não têm taquipneia, porém apresentam maior grau de 
desidratação e maior déficit sensorial (podendo levar 
ao coma). 
 
Fisiopatologia 
Há um aumento progressivo da osmolaridade sérica 
como consequência da hiperglicemia e hipernatremia 
sem uma elevação da osmolaridade intracelular, o 
que facilita o transporte de fluidos do meio intra → 
extra. 
 
Com a diminuição do volume intravascular, há 
comprometimento da função renal com menor 
eliminação de glicose (agrava a hiperglicemia). Essas 
alterações são possibilitadas em estados de 
hipovolemia persistente, uma vez que a reidratação 
causa queda da osmolaridade séria e aumento da 
eliminação renal de glicose. Ou seja, o EHHNC só 
acontece em pacientes que estão com o mecanismo 
da sede/acesso a fluidos prejudicado. 
 
A grande diferença com a CAD é a ausência de 
acidose + cetonemia, uma vez que na DM2 há insulina, 
mesmo que em níveis baixos, permitindo que previna 
a lipólise e a cetogênese. 
 
Quadro clínico 
O quadro clínico do paciente em EHH manifesta com 
sinais e sintomas de: 
 
• Desidratação 
• Hipovolemia 
• Taquicardia 
• Diminuição do débito urinário 
• Secura da pele 
 
O estado neurológico pode variar de: 
• Confusão mental 
• Torpor 
• Coma. 
 
Diagnostico 
Critérios da ADA para EHH: 
• Glicose plasmática > 600 mg/dl 
• Ph arterial > 7,3 
• HCO3 > 18 
• Osmolalidade plasmática efetiva > 320 
 
 
 
Tratamento 
Os objetivos do tratamento da EH são: 
 
• Restauração do volume circulatório e perfusão 
tecidual 
• Redução gradual da glicemia e da osmolaridade 
plasmática 
• Correção do desequilíbrio de eletrólitos. 
 
O tratamento do EHH é semelhante ao do CAD, com 
foco na hidratação e administração de insulina. O 
cuidado necessário no EHH é quanto à velocidade da 
hidratação, pois a diminuição repentina da 
osmolaridade plasmática pode desencadear o 
edema intracelular (água entrando na célula), 
principalmente no edema cerebral, piorando o quadro 
neurológico do paciente. 
 
Referencias 
• Porth CM, Matfin G. Fisiopatologia. 9ª ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara-Koogan, 2015. 
• Endocrinologia Clínica 6ª edição, 2016 Vilar, Lúcio 
• HIRSCH, Irl B.; EMMETT, Michael. Diabetic 
ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic 
state in adults: Clinical features, evaluation, and 
diagnosis. UpToDate, v. 2, n. 5, p. 1-28, 2018. 
• HIRSCH, Irl B.; EMMETT, Michael. Diabetic 
ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic 
state in adults: Clinical features, evaluation, and 
diagnosis. UpToDate, v. 2, n. 5, p. 1-28, 2018.