VM PAV

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Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VNI)
• Edema agudo de pulmão - CPAP
• DPOC descompensado - BiPAP
A ventilação mecânica não invasiva (VNI) consiste no uso de pressão expiratória final contínua (CPAP) ou dois níveis de pressão (BiPAP) nas vias aéreas por meio de uma interface não invasiva. Seu uso pode diminuir taxas de intubação e tempo de internação no pronto-socorro e na unidade de terapia intensiva (UTI), porém, quando
utilizada de maneira incorreta, pode acarretar prejuízos ao paciente, incluindo aumento de mortalidade.
Os equipamentos utilizados envolvem a interface escolhida (máscara facial total, nasal, oronasal, helmet) e o ventilador (ventiladores não invasivos, ventiladores convencionais de suporte invasivo, dispositivos portáteis para homecare).
Os modos de ventilação não invasiva mais frequentemente utilizados são: 
CPAP (continuous support ventilation): oferta uma pressão constante ao longo de todo o ciclo respiratório (inspiração e expiração). Utilizado, a princípio, para correção de hipoxemia. Obviamente, não pode ser usado com pacientes sem adequada respiração espontânea nem como suporte àqueles sem drive ventilatório.
BiPAP (bilevel positive airway pressure): trata-se de uma combinação de pressão de suporte e uma pressão positiva contínua nas vias aéreas. As pressões inspiratórias (IPAP) e expiratórias (EPAP) são devidamente ajustadas no aparelho. É um modo adequado para oferecer suporte inspiratório e manter a pressão positiva nas
vias aéreas.
É um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Tem como principal objetivo garantir as trocas gasosas, permitindo correções de hipoxemia e ajuste do equilíbrio ácido-básico (acidose ou alcalose).
Uma sugestão de configurações iniciais da VNI para pacientes com IRespA hipercápnica seria iniciar com EPAP baixas, por exemplo, de 3 cmH2O (caso suspeita da SHO, considerar início com pressões maiores). As IPAP também devem ser iniciadas com cautela (3-5 cmH2O) e gradualmente elevadas com o intuito de se otimizar a tolerância do paciente até se atingir adequados volumes correntes. Recomenda-se assegurar uma frequência respiratória de back up, assim como, no caso de DPOC, uma relação I:E (1:2 e 1:3) e tempo inspiratório (0,8-1,2 s) permissivos para o adequado esvaziamento do pulmão.
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
O entendimento dos componentes da VM demanda a adequada compreensão do ciclo respiratório.
Fase inspiratória (1): o ventilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório.
Ciclagem (2): transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória.
Fase expiratória (3): abertura da válvula expiratória, levando à queda passiva da pressão do sistema respiratório e ao equilíbrio com a pressão expiratória final determinada no ventilador (PEEP).
Disparo (4): mudança da fase expiratória para a fase inspiratória. 
Os componentes da VM incluem as seguintes variáveis:
Variável de controle: trata-se do objetivo ventilatório, definida por volume ou pressão.
Variável de trigger: fator que inicia a inspiração, como alteração na pressão/fluxo ou um tempo definido.
Variável limite: valor máximo durante a inspiração, fluxo em VCV e pressão em PCV.
Variável de ciclagem: fator que encerra a inspiração.
INDICAÇÃO
• Insuficiência Respiratória
• Não manter Sat>90%, mesmo com oxigênio suplementar
• Intenso trabalho respiratório
• Incapacidade de proteção das vias aéreas (Glasgow < 9)
Variáveis:
· Pressão Positiva
· Volume Corrente
· Fluxo inspiratório e Expiratório
· Pressão Expiratória Final Positiva
MODOS VENTILATÓRIOS BÁSICOS
Assisto-controlados:
– Pressão (PCV): melhor controle das pressões de pico e de platô (o volume corrente é consequência da mecânica ventilatória e dos ajustes das pressões).
– Volume (VCV): melhor controle do volume corrente (pressões são consequência da mecânica ventilatória e do volume corrente).
Espontâneos:
– Pressão de suporte (PSV): o paciente necessita ter drive respiratório (iniciar precocemente, sempre que possível).
PAV
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
Pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infecção pulmonar nosocomial que acomete pacientes submetidos a IOT e ventilação mecânica por > 48 horas – não sendo ela o motivo do suporte ventilatório invasivo.
O principal mecanismo desencadeante dessa afecção é a microaspiração de organismos que colonizam a orofaringe e o trato gastrointestinal, mas também pode ocorrer pela contaminação do circuito ou do reservatório de água usado para ventilação.
Os principais microrganismos associados são bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp; e cocos Gram-positivos, como Staphylococcus aureus – incluindo os meticilino-resistentes (MRSA) e meticilino- sensíveis (MSSA) – e Streptococcus spp. Embora a variação de prevalência entre os microrganismos esteja diretamente relacionada com o serviço hospitalar em questão, os principais agentes em ordem decrescente são MRSA, Pseudomonas aeruginosa, MSSA, Acinetobacter spp e Stenotrophomonas maltophilia.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Observam-se surgimento de febre, expectoração purulenta, leucocitose ou leucopenia e declínio da SatO2 associados a infiltrado novo ou progressivo em RX de tórax.
O diagnóstico é feito pela associação de sintomas clínicos, imagem radiológica e bacterioscopia positiva em cultura de secreção traqueal. Exame de imagem isoladamente não tem finalidade diagnóstica, mas serve para documentação da gravidade do acometimento pulmonar
quando há sintomas clínicos associados. Do mesmo modo, cultura de secreção traqueal positiva sem sintomas clínicos não configura pneumonia associada à ventilação mecânica.
Diagnósticos diferenciais
■ Pneumonia aspirativa química.
■ Embolia pulmonar com infarto.
■ Síndrome do desconforto respiratório agudo.
■ Hemorragia alveolar.
■ Contusão pulmonar.
■ Tumor infiltrativo.
■ Pneumonite radioativa.
■ Reação a droga.
■ Pneumonia criptogênica organizada.
TRATAMENTO
A presença de alteração nova em exame de imagem
ou alteração progressiva associada a pelo menos 2 sintomas clínicos autoriza o início de antibioticoterapia empírica, que deve ser baseada no conhecimento da microbiota mais frequente na instituição em questão, no tempo de permanência na UTI, no uso recente de antibióticos e na gravidade da infecção, que são itens definidores dos fatores de risco para bactérias multidroga-resistentes. O uso de antibiótico inapropriado ou fora de protocolo aumenta
o tempo de ventilação mecânica, o tempo de permanência na UTI e, principalmente, a mortalidade.
Deve-se considerar alguns pontos quando houver
uso recente de antibióticos:
■ cefalosporinas: as de 3ª geração favorecem a emergência de enterococos resistentes à vancomicina, enterobactérias
produtoras de ESBL e MRSA, e as de 4ª geração, para Stenotrophomonas maltophilia;
■ quinolonas: favorecem o surgimento de MRSA, enterobactérias produtoras de betalactamase (ESBL) e Pseudomonas aeruginosa resistente aos carbapenêmicos;
■ aminoglicosídeos: favorecem o surgimento de enterobactérias produtoras de ESBL;
■ glicopeptídeos: promovem a emergência de cocos Gram-positivos multidroga-resistentes;
■ carbapenêmicos e piperacilina + tazobactam: facilitam a resistência aos carbapenêmicos, infecções fúngicas e o surgimento de Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia cepacia.
O tempo de tratamento deverá ser determinado de acordo com a resposta clínica do paciente, do microrganismo isolado e da suscetibilidade ao antibiótico. O tempo mínimo é de 7 dias para agentes não multidroga-resistentes, de 15 dias se Pseudomonas aeruginosa for o agente etiológico, e por até 21 dias para MRSA.
PREVENÇÃO
■ Higiene oral a cada 6 horas com clorexidina a 0,12%.
■ Troca do filtro do circuito do ventilador a cada 24 horas ou sempre que houver sujidade.
■ Manter pressão do cuff em 25 mmH2O.
■ Verificar a presença de condensado no circuito a cada 6 horas e drenar sempreque houver líquido.
■ Manter decúbito elevado de 30-45° sempre que possível.