VIAS DA DOR

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Analgésicos em Endodontia
A Associação Internacional para o Estudo da
Dor (IASP, do inglês The International
Association for the Study of Pain) define dor
como “uma experiência sensorial e emocional
desagradável, associada a um dano tecidual
potencial ou real”. Para alguns pacientes, a dor
pode ser vista como uma resposta binária
(“dói” ou “não dói”). Todavia, a percepção da
dor é resultante de uma interpretação
complexa da excitação sensorial integrada
com emoções, como medo, ansiedade,
memória de experiências prévias etc., no
córtex cerebral. Desta forma, a dor tem três
estágios: detecção; processamento; e
percepção. A detecção de dano tecidual
potencial ou real é realizada por fibras
nervosas altamente especializadas, chamadas
nociceptores. Os corpos celulares destes
neurônios residem no gânglio sensorial. Para a
região orofacial, estes neurônios se originam
de um dos três ramos do nervo trigêmeo
(quinto par craniano) com os corpos celulares
residindo no gânglio trigeminal. Neurônios
sensoriais trigeminais têm uma projeção
aferente primária que se encerra como
terminações nervosas livres nos tecidos
inervados (polpa e tecidos perirradiculares). A
outra projeção destes neurônios bipolares ou
pseudounipolares é uma projeção central para
o corno dorsal da medula. Muitas das fibras
do sistema trigeminal envolvidas com a dor
são equipadas com detectores moleculares
para uma gama variada de modalidades de
estímulos, incluindo mecânico, químico e
térmico. Assim, são chamados nociceptores
polimodais. A detecção de diferentes
estímulos na periferia é diretamente
modulada no local de detecção pela presença
de mediadores inflamatórios, como
b d f d l
modulada no local de detecção pela
presença de mediadores inflamatórios,
como bradicinina, fator de crescimento
neural, substância P e outros.
Estes mediadores têm efeitos
sensibilizantes a curto prazo e efeitos
plásticos a longo prazo, ambos
resultando em resposta aumentada ao
estímulo detectado.
Desta forma, mediadores inflamatórios
permitem um aumento da resposta
aferente primária aumentando
potencialmente a percepção da dor.
Antes de a resposta sensorial primária
ao estímulo nocivo (isto é, potencial de
ação) ser conduzida ao córtex cerebral
para percepção, ela alcança o corno
dorsal da medula. Nesta região,
neurônios sensoriais primários fazem
sinapse com neurônios de segunda
ordem, como os neurônios de ampla
faixa dinâmica (ou WDR, do inglês wide-
dynamic range), para transmitir sua
informação sensorial. Este processo não
é um simples tráfego de sinais elétricos
inalterados. Há um processamento
considerável ao nível espinhal levando à
amplificação do sinal inicial (por
exemplo, pela ação da ativação dos
receptores NMDA − N-metil-D-ácido
aspártico – nos neurônios WDR) ou
amortecimento do sinal (por exemplo,
pela ação do GABA - ácido gama-
aminobutírico – liberado por
interneurônios interagindo com os
neurônios WDR).
É importante salientar que a descarga
crônica de um aferente primário
sensorial dentro do terminal central,
muita vezes, provoca alterações plásticas
no circuito, o que resulta na
VIAS DA DOR
plásticas no circuito, o que resulta na
sensibilização para inputs subsequentes.
Este processo, denominado sensibilização
central, é um dos mecanismos pelos quais
um estímulo que previamente era inócuo,
agora, torna-se doloroso, o que é conhecido
como alodinia (por exemplo, uma leve
percussão com o cabo de um espelho sobre
dentes adjacentes a um dente com lesão
perirradicular pode evocar uma resposta
dolorosa). A última fronteira do mecanismo
de dor é a projeção dos neurônios de
segunda ordem do corno dorsal medular via
trato espinotalâmico contralateral para o
tálamo e daí, através de sinapses com
neurônios de maior ordem, para áreas
diferentes do córtex cerebral. Não é
surpresa para um profissional bem
informado que há uma área ampla do córtex
cerebral dedicada a integrar sinais
nociceptivos, permitindo a percepção da
sensação altamente complexa de dor. 
 Assim, ao longo da via da dor, há níveis
consideravelmente diferentes de
processamento e potencial para
desenvolvimento de estados dolorosos
persistentes. Um clínico astuto entende a
necessidade de intervir em um ou mais
níveis da via de transmissão da dor. Os
instrumentos farmacológicos (analgésicos e
anestésicos) disponíveis na clínica atuam em
um ou mais dos três níveis da via de dor. É
importante que o clínico entenda o
mecanismo de ação de cada uma dessas
medicações de forma que elas sejam usadas
quando apropriado para atingir um nível
máximo de conforto para o paciente e,
assim, satisfação com o tratamento
oferecido. Todavia, é importante enfatizar o
papel dos anestésicos locais na redução da
dor transoperatória e também na redução
pós-operatória da sensibilização central (ver
adiante).
Referências: Lopes & Siqueira