Cirurgia Paciente Hepatopata

Prévia do material em texto

Cirurgia no Paciente Hepatopata 1
🥓
Cirurgia no Paciente Hepatopata 
Bárbara Aguiar dos Santos 
Medicina UFMG - 158 
Cirurgia no Paciente Hepatopata
Doenças prevalentes, de tratamento cirúrgico, no paciente hepatopata: 
Colelitíase;
Hérnia umbilical; 
Complicações de úlcera péptica;
Sangramento de varizes esofagianas; 
Neoplasias do TGI. 
As hepatopatias, especialmente a cirrose, aumentam de duas a dez vezes o risco de morte após cirurgias; 
Mesmo durante a fase compensada, em que o indivíduo pode ser muitas vezes assintomático, já existem alterações fisiopatológicas que 
podem representar risco ao paciente durante procedimentos cirúrgicos; 
Pode-se dividir as complicações resultantes da cirrose em dois grupos: 
Hipertensão Porta - relacionadas à deformação do parênquima hepático: 
Varizes gastro-esofágicas; 
Ascite; 
Circulação colateral retroperitoneal; 
Hiperesplenismo. 
Alterações metabólicas - relacionadas à função dos hepatócitos: 
Hipoalbuminemia; 
Coagulopatia; 
Sarcopenia; 
Hipoglicemia; 
Déficit de proteínas do complemento; 
Encefalopatia; 
Hiperbilirrubinemia. 
❗ Doenças hepáticas crônicas podem ser acompanhadas de um estado de hipercoagulabilidade, com ativação e consumo 
exacerbados dos fatores de coagulação, acima da capacidade de reposição pelos hepatócitos. Esse quadro é conhecido como 
coagulação intravascular disseminada. 
A cirrose provoca disbiose e aumento da permeabilidade intestinal, o que favorece a translocação bacteriana e bacteremia sistêmica;
A encefalopatia é uma complicação relativamente comum no contexto de cirrose hepática, porém trata-se de um quadro grave que pode 
levar o paciente ao coma. Existem fatores pós-operatórios que podem precipitar uma crise, tais como:
Hipovolemia;
Distúrbios iônicos; 
Constipação intestinal; 
Desidratação;
Drogas anestésicas e sedativas; 
Fatores de risco relacionados à cirrose: 
Score de MELD;
Índice de Child-Turcotte-Pugh (CTP); 
Cirurgia no Paciente Hepatopata 2
Níveis de albumina;
Contagem plaquetária; 
Presença de ascite; 
Quadro prévio de encefalopatia;
Varizes gastroesofágicas ou abdominais; 
Hipertensão portal. 
Fatores de risco relacionados à cirurgia: 
Cirurgia de emergência; 
Tipo de cirurgia; 
Complexidade da cirurgia; 
Duração da cirurgia; 
Necessidade de transfusão sanguínea intraoperatória; 
Fatores de risco relacionados ao paciente: 
Idade, gênero e etnia; 
IMC; 
Uso de álcool ou de tabaco; 
Classificação ASA;
Status funcional; 
Diabetes; 
Sepse; 
Índice CTP: 
Este score classifica o paciente em níveis de gravidade da doença hepática: 
Child A: 5-6 pontos; 
Child B: 7-9 pontos; 
Child C: 10-15 pontos. 
Trabalhos científicos demonstram relação íntima entre a mortalidade pós-operatória e o índice CTP; 
Operações eletivas não devem ser indicadas para pacientes Child C; 
Escala de MELD: 
Trata-se do índice que determina a prioridade de recebimento de transplante para pacientes com esta necessidade; 
Leva em conta o RNI, a creatinina e a bilirrubina. 
Em pacientes com risco muito grande de realizar a cirurgia, o médico pode buscar abordagens terapêuticas com objetivo de compensar 
a hepatopatia ou outras comorbidades; 
O médico também pode, neste contexto, tentar reduzir o vulto operatório. 
Cirurgia no Paciente Hepatopata 3
Pré-Operatório 
Abordagem da hipertensão porta: 
Uso de beta-bloqueadores não seletivos - auxiliam na redução do sangramento intraoperatório; 
Realização de ligadura elástica em pacientes com varizes gastroesofágicas de médio a grosso calibre (pelo menos duas semanas 
antes da cirurgia proposta); 
Controle da ascite com redução de sódio na dieta e uso de diuréticos. 
Abordagem da insuficiência hepática: 
Suporte nutricional; 
A ictérica pode provocar insuficiência renal por causa do depósito de pigmentos. Sendo assim, o paciente ictérico deve ser bem 
hidratado no período perioperatório; 
Correção da coagulopatia - apenas para pacientes com níveis plasmáticos de fibrinogênio abaixo de 100; 
❗ Embora os exames laboratoriais apontem para disfunções de coagulação, a relação entre estes achados e o risco 
intraoperatório de hemorragia é controversa. Assim, exceto para situações específicas, não está indicada correção pré-
operatória de rotina com hemoderivados. 
Usualmente, a equipe cirúrgica faz a reserva dos hemoderivados no pré-operatório, utilizados apenas em quadros de 
coagulopatia intraoperatória clinicamente comprovada. 
Tratamento da encefalopatia. 
Abordagem do alcoolismo: 
A interrupção repentina do uso de álcool pode precipitar o paciente em um quadro grave de síndrome de abstinência; 
Para interrupção segura do álcool, recomenda-se uso de medicação profilática: Lorazepan 8mg/dia ou reposição de tiamina. 
Monitorização Intra-operatória 
Monitorização contínua da PA intra-arterial por punção e cateterismo de artéria periférica; 
Monitorização eletrocardiográfica e oximetria contínuas; 
Punção e cateterismo venoso central utilizado para infusão de drogas; 
Capnografia contínua;
Cateterismo vesical de demora; 
Monitorização da glicemia e da diurese a cada hora. 
❗ No POI, paciente deve permanecer em centro de terapia intensiva. 
Principais Complicações 
Dor; 
Encefalopatia hepática; 
Edema de MMII; 
Ascite; 
Peritonite espontânea; 
Coagulopatia com sangramento; 
Cirurgia no Paciente Hepatopata 4
Insuficiência hepática.