7- Distrofias cirúrgicas (úlcera, fístula e gangrena)

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DISTROFIAS CIRÚRGICAS: Úlceras, fístulas e gangrenas 
· Distrofias cirúrgicas: 
· É um conjunto de patologias cirúrgicas representadas pelas úlceras, fístulas e gangrena 
· São feridas que não cicatrizam e tendem a cronicidade
· São desordens degenerativas caracterizadas pelo enfraquecimento, degeneração ou desenvolvimento anormal
· Falha no desenvolvimento ou nutrição inadequada (vascularização) de algum tecido com consequente alteração do metabolismo
· São causadas pela má nutrição tecidual e têm resolução predominantemente cirúrgica 
· Dystrophia (grego): 
· Dys = errado
· Trophia = nutrição 
· Anabolismo X catabolismo:
· Anabolismo (síntese) = moléculas simples formando moléculas complexas 
· Catabolismo (degradação) = quebra de moléculas complexas em moléculas simples
· Fisiológico: 
· Equilíbrio entre síntese (reposição e regeneração) e degradação 
· Patológico (Distrofias cirúrgicas):
· Predomínio do catabolismo ou mesmo equilíbrio entre os dois
· Não evolui para cicatrização porque não há predomínio do anabolismo
· Distrofias podem regredir se houver remoção do agente causador e aumento do anabolismo (melhorar a vascularização)
· Senilidade ou animais debilitados: redução da renovação celular e tissular, predominando o catabolismo
· Objetivo = estimular o anabolismo 
· NÃO CONFUNDIR!
· Distrofias = nutrição e vascularização inadequadas por traumas ou infecções constantes
· Abscesso, flegmão e empiema = agente infeccioso que leva ao acúmulo de pus
· Câncer = doença genética
ÚLCERAS
· Úlceras são feridas que não tendem a cicatrização
· Solução de continuidade de profundidade variável na pele ou mucosa, com perda de substância e que não evolui pra cicatrização, tendendo a persistir ou progredir
· Podem ser classificadas quanto:
· Etiologia (causas locais, sistêmicas e fatores predisponentes)
· Características
· Localização
· Evolução 
· Fase
· Etiologia:
· Causas locais:
· Traumas
· Ex.: lambedura excessiva (prurido), roçar em superfícies ásperas, decúbito prolongado (compressão), etc.
· Agentes químicos
· Ex.: agentes cáusticos
· Medicação (iatrogênico)
· Ex.: úlcera gástrica por uso de anti-inflamatórios
· Causas sistêmicas: 
· Doenças infecciosas e parasitárias 
· Ex.: leishmaniose, Helicobacter pylori, etc.
· Fatores predisponentes: (que levem a debilidade local ou sistêmica do paciente)
· Estresse
· Anemia
· Desnutrição
· Doenças infecciosas
· Distúrbios circulatórios
· Excesso de umidade na pele 
· Úlcera X Erosão: 
· Erosão é uma úlcera péptica em mucosa
· Úlcera é mais profunda
· Características de fundo, borda e secreção (pode haver sobreposição de fundos): 
· Fundo:
· Fungosa
· Tecido de granulação exuberante
· Gangrenosa
· Tecido mortificado ou necrosado 
· Úlcera gangrenosa X gangrena = úlcera gangrenosa ocorre mais nas extremidades 
· Difteróide
· Camada de fibrina
· Hemorrágica
· Irrigação acentuada
· Atônita
· Fundo liso e brilhante
· Dolorosa
· Sensibilidade exagerada
· Serpiginosa 
· Cicatriza de um lado e ulcera do outro
· Borda: 
· Escamosa
· Crateriforme
· Calosa
· Circular 
· Irregular
· Secreção:
· Mucosa (catarral)
· Purulenta
· Hemorrágica
· Necrótica 
· Localização:
· Corneana
· Estomacal
· Abomasal
· Gengival
· Sola
· Evolução:
· Aguda
· Crônica
· > 3 semanas
· Crônica-ativa
· Piora após 3 semanas; reagudização 
· Fase:
· Regressão 
· Tendência a cura ao remover a causa e promover o anabolismo
· Progressão 
· Tendência a perfuração em órgão oco porque o processo não foi resolvido
· Estabilidade
NÃO EXISTE PROCESSO INFLAMATÓRIO E DE REPARAÇÃO SIGNIFICATIVO NA ÚLCERA.
SE NÃO REMOVER A CAUSA, A TENDÊNCIA É A PROGRESSÃO.
SE REMOVER A CAUSA, A TENDÊNCIA É ESTABILIDADE OU REGRESSÃO.
· Fisiopatogenia:
· Geralmente é de origem traumática
· Irritação constante > 
· Transtornos circulatórios > 
· Mesmas fases da ferida (inflamatória, hemorragia, debridamento, reparação e cicatrização)
· Metabolismo anormal > 
· Predomínio do catabolismo
· Perda tecidual
· Ao remover causa
· Aumenta velocidade de reparação
· Diminui velocidade de destruição 
· Diagnóstico
· Sinais clínicos
· Anorexia 
· Emagrecimento
· Dor
· Lesão externa
· Às vezes vemos só com fluoresceína
· Blefaroespasmo 
· Vasos episclerais evidenciados 
· Exames complementares: 
· Corantes específicos (ex.: fluoresceína)
· Exame histopatológico para identificar causa
· Exame de imagem: US, RX simples e contrastado
· Úteis para úlceras internas 
· Tratamento
· REMOVER CAUSA e a fatores predisponentes
· Clínico 
· Antibioticoterapia 
· Controlar infecções oportunistas
· Úlceras gástricas
· Antiácido (ex.: omeprazol) e protetor gástrico (ex.: sucralfato)
· Cirúrgico
· Curetagem 
· Retirar tecido necrótico e reativar a úlcera para cicatrização
· Causticação com antissépticos
· Excisão da parte lesada + plastia, quando possível
· Imobilização articular para promover cicatrização
ÚLCERA PÉPTICA
· Úlcera péptica
· Erosão ou ulceração da mucosa do estômago e/ou duodeno
· Secreção de HCl pelas células parietais do estômago pela ação de histamina, acetilcolina e gastrina > pode lesar estômago (autodigestão), mas tem os fatores de proteção gástrica
· Muco (células caliciformes)
· pH no lúmen é 2-4 e da mucosa é neutro
· Turn-over celular elevado > alta regeneração
· Vascularização
· Reduzida carga bacteriana > devido a acidez 
· Exceto a H. pylori > adaptada > aumenta pH > gastrite, úlcera e câncer 
· Etiologia (condições muitas vezes associadas)
· Gastrite
· Corpos estranhos
· Medicamentos (AINEs > meia-vida longa de 24-48h > excreção renal demorada > reabsorvidos pelo intestino 
· AINEs tem que ser de uso veterinário
· Infecções (ex.: Helicobacter pylori)
· Gastrite hipertrófica 
· Maior proliferação das células parietais do estômago > aumenta HCl > turn-over aumenta > hipertrofia
· Paraneoplásico > nastocitoma e gastrinoma retroalimentam esse ciclo
· Glicocorticoides (AIEs)
· Endógeno e exógeno 
· Podem induzir aumento da produção de HCl
· Pacientes com dor crônica ou neurológicos > cortisol alto > AINEs > úlcera
· Mecanismo que AINEs induzem úlcera
· AINEs inibem COX-1, responsável pela homeostase do estômago e produção de muco > aumentando o risco de úlcera
· Meloxicam > seletivo/preferencial para COX-2 > menor risco de úlcera gástrica (normalmente associa com omeprazol como protetor gástrico)
· AIE aumenta secreção de HCl (assim como o cortisol)
· Bloqueia a síntese de fosfolipase A2 > indução de inflamação
· Hipoperfusão 
· Inclusive paciente em CID ou choque tem deficiência na produção de muco
· Cortisol aumentado e ainda por cima AINEs
· Característica das ulceras pépticas
· Erosão: mucosa/submucosa
· Úlcera: muscular
· Difusas e superficiais 
· Região mais predisposta é o piloro e esôfago > não tem revestimento de muco 
· Sinais clínicos
· Anorexia, vômito, dor abdominal, melena, hematêmese (cuidado, pode ir a óbito por sangramento alto)
· Diagnóstico
· US, RX contrastado (iodado, que não tem risco se absorvido), TC, endoscopia (melhor exame sem dúvida)
· Achados ultrassonográficos 
· RX teve sensibilidade de 30% quando não perfurada 
· US mt próximo da tomografia, us é ótimo método pra diagnóstico
· Tratamento
· Clínico
· Remoção da causa
· Suspender dieta por 24h
· Terapia antiácida
· Omeprazol BID (12-12h) 
· Reduz a síntese de HCl
· Dar junto com alimento ou logo depois (só age quando a bomba de prótons estiver funcionando)
· Terapia anti-emética com procinéticos
· Metoclopramida > acelera trânsito estomacal > evitando inflamação 
· Sucralfato
· Citoprotetor de mucosa e estimula regeneração 
· Cirúrgico 
· Indicação: úlcera grave com hemorragia ou persistência dos sinais por 5-6 dias
· Pode ser feita de dois jeitos
· Remoção do segmento com úlcera e fechamento 
· Bolsa de fumo/tabaco para invaginar a úlcera, facilitar sua digestão e cicatrização > não sendo necessário entrar no estômago e evitando contaminação > gera melena
· Casos mais graves 
· Gastrectomia parcial, anastomose do estômago com duodeno, etc.
· Bilroth I (gastroduodenostomia) ou Bilroth II (gastrojejunostomia + cistojejunostomia)
ÚLCERA DE CÓRNEA· Úlceras de córnea
· Muito frequentes
· Podem ser superficiais ou profundas, atingindo várias camadas da córnea
· Epitélio
· Estroma
· Membrana de Descemet (tipo membrana basal)
· Etiologia
· Trauma
· Entrópio > margens palpebrais invertidas em direção ao globo ocular
· Ectrópio > margem palpebral invertidas para fora, expondo córnea e conjuntiva
· Triquíase > cílios no globo ocular 
· Corpo estranho
· Ceratoconjuntivite seca
· Imunomediada > redução da porção aquosa da lágrima > falta lubrificação > acúmulo de secreção espessa 
· Infecção 
· Pseudomonas, herpesvírus felino, hemobartonella felis (compõe microbiota da unha do gato > difícil tratar)
· Paralisia do nervo facial ou trigêmeo 
· Não pisca adequadamente
· Fatores predisponentes
· Braquicefálicos (olhos mais proeminentes)
· Indicar uso de colírio após o banho para prevenir úlceras
· Diagnóstico
· Colírio de fluoresceína
· Não cora epitélio e nem a membrana de Descemet 
· Somente para úlceras profundas
· 1 gota em cada olho + 1 gota de soro para fixar no estroma
· Oftalmoscopia (corpos estranhos)
· Teste de Schirmer
· Principalmente quando associada a ceratoconjuntivite seca
· Tratamento
· Úlcera de córnea SUPERFICIAL
· Sistêmico
· AINEs ou AIEs se tiver uveíte (córnea não cicatriza se tiver inflamação)
· Em pacientes atópicos > usar corticoide para controlar prurido e prevenir traumas
· Vantagem = chega em poucas quantidades e não atrapalha a cicatrização
· Tópico
· Desvantagem = atrapalha a cicatrização
· Em caso de uveíte ou miose > provável dor > aplicar atropina para analgesia 
· Desvantagem da atropina = pode aumentar a pressão intraocular, agravando úlcera
· Lubrificante > Hyabak para úlcera mais superficial; Systane
· Antibiótico
· Tobramicina
· Ciprofloxacino e gatilfloxacino para bactérias mais resistentes 
· Aplica de 2 em 2 horas 
· Avançado (para acelerar cicatrização)
· Lentes de contato
· Permitem melhor acompanhamento
· Rígida – suturada
· Colágeno – dissolve em 3 dias
· Flap de 3ª pálpebra
· Não permite ver a cicatrização
· Por 3-5 dias
· Deixar pouco tempo para não irritar 
· Método 1 = sutura à pálpebra superior com nylon 2.0 e captons (sutura de wolff)
· Método 2 = sutura à conjuntiva superior
· Em equinos = fazer junto com tarsorrafia para melhor sustentação
· Úlcera de córnea INDOLENTE (persistente)
· Úlceras de córnea superficiais que demoram mais de 2 semanas para cicatrização
· Descartar outras patologias (ex.: doença da membrana basal epitelial em cães da raça boxer, samoieda e Golden retriever, herpesvírus em gatos) 
· Procedimento = debridamento inicial e ceratotomia em gradícula
· Anestesia local
· Antissepsia com PVPI
· Debridamento com swab estéril
· Ceratotomia com agulha 25G (“riscar” a córnea ulcerada) 
· Pode colocar lente de contato ou fazer flap após o procedimento
· NÃO realizar ceratotomia em gradícula se existir edema de córnea, úlceras profundas ou se o paciente for gato... 
· Risco de perfuração de córnea
· Nos gatos, úlceras indolentes são VIRAIS (herpesvírus felino)! 
· Tratar com antiviral sistêmico (fanciclovir)
· Úlcera de córnea PROFUNDA 
· Sistêmico
· AINEs ou AIEs se houver uveíte > mesma coisa da úlcera superficial
· Antibiótico (ex.: doxiciclina) via oral 
· Tópico
· Atropina, lubrificante e antibiótico tópico > mesma coisa da úlcera superficial
· Cirúrgico
· Recuperação mais rápida e cicatriz reduzida
· Flap conjuntival > melhora vascularização
· Rotaciona, cobre com sutura, deixa por 3 a 5 dias 
· Se úlcera muito extensa, pode fazer 360° 
· Fios devem ser removidos, mesmo fios absorvíveis
· Emergências veterinárias!
· Descementocele e ceratomalácia > ação de proteases da Pseudomonas
· Alto risco de ruptura ocular em menos de 24h
FÍSTULAS
· Corresponde a um trajeto acidental que permite a passagem de líquido fisiológico ou patológico, impedindo a cicatrização
· São úlceras na forma de canais estreitos e profundos
· Classificação das fístulas: SECREÇÃO – CURSO – ETIOLOGIA 
· Quanto a SECREÇÃO
· Secretórias ou excretórias 
· Passagem de líquido fisiológico (leite, saliva, urina) 
· Purulentas
· Passagem de líquido patológico (pus) 
· Quanto ao CURSO
· Aguda
· A fistula em si é aguda, mas o processo que ocasionou é crônico 
· Crônica
· Curso mais prolongado e tempo maior de evolução 
· Quanto à ETIOLOGIA
· Congênitas 
· Retovaginal 
· Imperfuração do ânus > fusão de fístula do reto com canal vaginal > eliminação de fezes pela vagina > tratamento cirúrgico com reconstituição do ânus
· Lábio leporino ou fístula oronasal 
· Adquiridas acidentais
· Feridas e inflamação de glândulas
· Ex.: mastite > pode ficar profunda, comunicando com a cisterna do teto ou da glândula > drenagem de leite contínua impedindo cicatrização 
· Corpos estranhos
· Ex.: fios de sutura (principalmente de algodão) > principalmente em castrações > promovem aderência na parede abdominal > na tentativa de expulsão, forma fístula com drenagem contínua e purulenta > comum causar granuloma de coto ovariano
· Ex.: “grass seed” ou “semente de grama” > mais comum nos EUA e acomete mais cães de trabalho (cães pastores) > espécies Austrostipa spp. (Austrália), Hordeum murinum (São Paulo e Sul do Brasil); Avena spp. e Bromus spp. > espículas serrilhadas e anguladas > fácil penetração > movimentação do corpo e migração do corpo estranho por locais de menos resistência (ex.: fáscia muscular, uretra, etc.); ou até mesmo pelo conduto auditivo, atingindo tronco encefálico; e uretra, levando a amputação do pênis e uretrostomia > formação de fístula cutânea
· Ex.: espinhos de ouriço cacheiro (Coendou villosus)
· Infecção
· Fístula dentária decorrente de infecção da raiz dentária e extravasamento de secreção na região infraorbitária
· Fratura do 4º pré-molar superior por doença periodontal avançada > fragmento de osso > formação de fístula > muito comum em cães!
· Adquiridas propositais
· Rumenostomia, colonostomia, etc. 
· Sintomática
· Causas conhecidas (ex.: reação a fio cirúrgico inabsorvível)
· Idiopática
· Causas desconhecidas (ex.: fístula perianal em cães)
· Fístula perianal 
· Crônica, inflamatória e progressiva
· É multifatorial, com causa principal desconhecida
· Genética (Pastor Alemão) + ambiente + fatores alimentares e infecciosos + sendo imunomediada, etc.
· Lesões únicas ou múltiplas, ulcerosas, dor, infecção secundária, secreção mucopurulenta
· Diagnóstico por exclusão
· Histórico e sinais clínicos, já que a etiologia é desconhecida
· Tratamento
· Imunossupressor (ex.: ciclosporina $ ou AIEs) 
· Limpeza local, antiobioticoterapia e cirurgia 
· Cultura e antibiograma
· Metronidazol enquanto aguarda resultados
· Remoção cirúrgica da glândula > deve ser evitada > alta recidiva > complicações (ex.: estenose e incontinência fecal) 
SINAIS CLÍNICOS
· Orifício
· Circular, com bordas endurecidas e com drenagem de líquido fisiológico ou patológico 
· Trajeto 
· Espaço por onde escoa o líquido
· É recoberto por tecido conjuntivo
· Pode ser retilíneo ou sinuoso, único ou múltiplo
· Fundo
· Corresponde a extremidade interna do trajeto
· Onde geralmente está a causa do problema ou local de onde o líquido está sendo eliminado
DIAGNÓSTICO
· Histórico
· Drenagem asséptica 
· Triagem da fístula com sonda uretral 
· Radiografia contrastada como auxílio (fistulografia)
· Cultura e antibiograma
· Em caso de solução não fisiológica 
· Prognóstico variável, depende do caso
TRATAMENTO
· Fístulas secretória e purulenta
· Tem que remover a causa, mas depende da patologia
· Fístula secretória
· Reestabelecimento do trajeto normal 
· Associada ao tratamento do processo inflamatório 
· Determinar via de drenagem artificial permanente ou temporária 
· Pode ser necessário abolir a função glandular através da aplicação de substâncias irritantes (ex.: infusão de iodo tópico), que destrói o epitélio glandular e elimina a secreção 
· Fístula purulenta
· Uso de antissépticos para controle da infecção
· Excisão do trajeto ou aplicação de substâncias irritantes no trajeto da fístula
· Ex.: fístula periodontal > antissepsia > às vezes fecha o trajeto fistuloso> faz curetagem > fecha a lesão da pele ou às vezes deixa aberto pra fechar por 2ª intenção 
· Cirurgia
· Curetagem e aplicação de antisséptico ou agentes irritantes
· Ressecção do trajeto 
· Remoção da causa (ex.: corpo estranho)
· Promover a drenagem de todo material acumulado para evitar nova fistulação
· Exposição do foco (ex.: para remoção de corpo estranho e inspeção)
· Excisão + plastia 
· Felino com fístula palatina traumática
· Defeito muito grande para fazer apenas sutura > faz curetagem e limpeza > coloca uma prótese, que faz a função de substituir tecido perdido 
· Cão com fístula uretral 
· Dissecado o trajeto fistuloso, iniciando pelo orifício externo > até a sua inserção no trajeto da uretra > excisa e faz plastia do local para reestabelecer fluxo normal > faz sutura dos tecidos externos, musculatura e pele
GANGRENA
· Processo distrófico em que há mortificação tissular por putrefação ou necrose asséptica ou séptica
· Mortificação, esfacelo ou necrose de camadas de tecidos, caracterizada pela falta de vitalidade, podendo ou não ocorrer infecção, acarretando em putrefação
· Patologia que usualmente ocorre nas extremidades, considerada como a evolução de um processo necrótico extenso 
· Tipos
· Gangrena úmida
· Gangrena seca
· Gangrena gasosa
ETIOLOGIA
· Agentes químicos
· Uso de vasopressores (comprometem a vascularização dos tecidos)
· Agentes físicos
· Contusão grave
· Ferimentos com ruptura de vasos
· Trombose venosa/arterial
· Garroteamento
· Torção de órgãos 
· Gessos, talas e curativos
· Debilidade tecidual
· Diabetes mellitus
· Caso clínico – Paçoca
· Ingestão de corpo estranho > 2 cirurgias > sepse > fechamento e lavagem > pressão baixa > noradrenalina na veia > recuperou, mas com morte tecidual nos membros do acesso > devido a vasoconstrição intensa
· Tratamento > amputação e órtese
· Ingeriu curativo > óbito
· Fisiopatogenia
· Ação do agente 
· Diretamente nos tecidos (trauma)
· Indiretamente via circulação, sistema nervoso ou sistema endócrino
· Causas agem segundo 3 princípios
· Determinando alterações na integridade dos elementos anatômicos
· Impedindo a nutrição normal dos tecidos
· Lesionando nervos
· Fisiopatogenia e sinais clínicos
· Gangrena seca
· Asséptica
· Problema arterial – isquemia
· Perde líquido (reabsorção e evaporação)
· Região seca, de consistência firme
· Coloração parda, negra ou cor de pergaminho
· Frio e insensível 
· Volume reduzido
· Sulco de delimitação entre tecido mortificado e tecido sadio > reação de defesa do organismo contra patologia > amputação
· Gangrena úmida
· Distúrbio venoso ou arterial, levando a estase ou infecção 
· Transudação serosa – exsudato 
· Bandagem apertada
· Impede retorno venoso ou arterial > compressão de nervos > infecção 
· Escaras edematosas 
· Coloração parda, avermelhada, esverdeada ou negra
· Odor fétido (sulfídrico) – devido a infecção
· Começa quente pela infecção e depois fica frio pelo comprometimento vascular 
· Amolecido e friável 
· Volume aumentado
· Não há sulco de delimitação porque a infecção se espande
· Febre, toxemia e sepse
· Taquicardia, dispneia e desidratação
· Gangrena gasosa	
· Mais comum em animais mais jovens e em grandes animais
· Aumento de volume
· Crepitação
· Causas infecciosas (ex.: clostridiose)
· Evolução da gangrena
· Mortificação
· Não há fase inflamatória 
· Tecido já está morto, sem vascularização para chegada de células inflamatórias
· Mudança de coloração
· Firme e com aspecto de pergaminho (seca)
· Consistência pastosa e pus (úmida) ou gases (gasosa)
· Insensível
· Eliminação
· Semelhante a fase de desbridamento
· Organismo tenta eliminar ou parar processo
· Separação da parte morta por sulco (seca)
· Tecido morto se estende para o sadio (úmida)
· Reparação
· Por cicatrização, que só ocorre se eliminar tecido morto (subcrostácea – seca)
· Tecido com supuração (mamelões; cicatrização – úmida) 
· Diagnóstico
· Sinais clínicos
· Perda da função
· Paresia ou paralisia
· Variação na coloração
· Primeiro cianótico e depois escurecimento
· Falta circulação
· Ausência de pulso
· Resfriamento
· Insensibilidade
· Prognóstico
· Favorável
· Se limitado a pele e tecido subcutâneo, e restrita a área pequena
· Desfavorável
· Se mortificação de extremidades
· Tratamento
· Remover a causa que está prejudicando vascularização
· Mais eficaz para gangrena seca
· Analgesia e antibiótico
· Contaminação secundária frequente e morte tissular
· Fluidoterapia para homeostase
· Acelerar desbridamento
· Aplicação tópica de antisséptico (hipoclorito de sódio para diminuir odor)
· Antibiótico tópico e colagenase 
· Água oxigenada para reduzir anaerobiose
· Evitar pomadas, pó ou bandagens
· Aumentam anaerobiose > crescimento de clostridium 
· Se for o caso, trocar pelo menos 2 vezes ao dia
· Cirurgia
· Impedir a extensão da gangrena
· Amputação com margem ampla
TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL FELINO
· Fisiopatogenia
· Perturbação nos mecanismos hemostáticos (Tríade de Virchow), levando à formação de trombos
· Tríade de Virchow
· Alteração na superfície do endotélio
· Ex.: vasculite
· Alteração na circulação sanguínea 
· Estase venosa ou arterial
· Cardiomiopatia hipertrófica em felinos > hipertensão > fluxo turbulento 
· Alteração da composição do sangue 
· Aumento de substâncias pró-coagulantes (plaquetas e fibrinogênio) e redução de fatores anticoagulantes e fibrinolíticos 
· Vasculite, hemangiossarcoma, hipertensão, cardiopatias, CID, etc.
· É a principal consequência da cardiomiopatia hipertrófica em felinos 
· Ecocardiograma: sangue espesso e estase > tratar como tromboembolismo
· Sinais de smoke em átrio esquerdo > processo de trombo iminente 
· Fluxo turbulento na sístole na saída ventricular esquerda por obstrução hipertrófica em zona subaórtica e no átrio esquerdo por insuficiência mitral
· Trombo se instala na trifurcação da aorta (“trombo em sela”) 
· Obstrução do fluxo sanguíneo nas artérias ilíacas internas direita e esquerda e mediana caudal
· Comprometendo a perfusão do membro pélvico 
· Sinais clínicos
· Depende da localização do trombo...
· Paresia ou paralisia e perda de propriocepção do membro
· Cianose (coxim)
· Ausência de pulsação
· Pele fria
· Diagnóstico
· Histórico
· Achados clínicos
· Exames de imagem (visualização de trombo e fluxo sanguíneo)
· Angiografia
· Ecocardiograma
· Ultrassonografia com Doppler 
· Tratamento
· Analgesia e suporte com fluidoterapia
· Terapia anti-agregação plaquetária 
· Clopidogrel
· Bloqueio reversível > atua indisponibilizando o ATP para a plaqueta
· Preventivo para cardiomiopatia hipertrófica
· Terapia anticoagulante (quando trombo já instalado)
· Heparina (200-250UI/kg + 200UI/kg, SC, 6-6h)
· Ou enoxaparina (1,5mg/kg, SC, 6-6h) 
· Não dissolvem o coágulo, mas impedem a formação da fibrina, prevenindo novos trombos 
· Terapia trombolítica
· Estreptoquinase > não é usual, não tem dose preconizada e risco de reação 
· Cirurgia
· Amputação do membro, se não for possível recuperar a vascularização
· Ou remoção de trombo > pouco realizada 
· Prognóstico desfavorável com cardiomiopatia hipertrófica 
· Mediana de sobrevida baixa, ninguém vive mais de 6 meses... quando trombo forma, já está em quadro avançado
CONCLUSÕES
· Úlcera, fístula e gangrena são distúrbios/distrofias nutricionais que levam ao comprometimento vascular, neurológico e debilidade local e sistêmica 
· Tratamento é usualmente cirúrgico, mas o clínico, com a remoção da causa, é igualmente importante