Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)

são encontrados em combinações variadas. 
Em pacientes com doença biliar preexistente, observa-se piora importante dos sintomas, 
geralmente com aumento na freqüência e intensidade da dor, hepatomegalia, icterícia (que já 
indica comprometimento das vias biliares extra-hepáticas) e surgimento de massa palpável e 
dolorosa em topografia da vesícula biliar. Estes sinais geralmente denotam um estágio avançado 
do tumor. 
Na fases iniciais do CVB, os sintomas são facilmente confundidos com aqueles relacionados à 
doença inflamatória benigna das vias biliares, sendo este o fator responsável pelo diagnóstico 
quase sempre tardio desta condição. 
Devemos iniciar nossa investigação solicitando um ultra-som das vias biliares seguido de TC de 
abdômen, exame que apresenta maior sensibilidade diagnóstica. 
Ambos os métodos radiológicos, podem evidenciar a presença de massa na luz vesicular e 
infiltração do fígado ou outras estruturas circunvizinhas. 
 
4- Estadiamento: 
 
T: Tumor primário 
T0: sem evidência de tumor 
T1: invade até camada muscular 
T2: invade até tecido perimuscular 
T3: invade além da serosa, até2cm no fígado 
T4: invade mais de 2cm o fígado e/ou outro órgão adjacente 
N: Linfonodos Regionais 
N0: sem metástases para linfonodos 
N1: linfonodos ducto cístico, pericoledociano, hilar 
N2: linfonodos peripancreáticos, periduodenais, periportais, celíacos e mesentéricos superiores 
M: Metástases à distância 
M0: sem metástases à distância 
M1: com metástases à distância 
 
Estágio I: T1 N0 M0 
Estágio II: T2 N0 M0 
Estágio III: IIIA: T3 N0M0 
 IIIB: T4 N0 M0 
Estágio IV: IVA: qqTN1M0 
 IVB: qqTN2 M0 ou qqTqqNM1 
 
5- Prognóstico: 
 
O prognóstico geralmente é sombrio nos casos de doença sintomática, com sobrevida em um 
ano de 22%, e em cinco anos de apenas 4%. A única exceção a esta regra, ocorre nos raros casos 
em que o diagnóstico foi feito no pós-operatório de colecistectomia, e o tumor estava confinado 
à camada muscular. Nestes pacientes, observamos sobrevida em cinco anos de até 100%. 
 
6- Tratamento: 
 
Existem dois momentos distintos nos quais confirmamos o diagnóstico: (1) no pré ou 
peroperatório, ou no (2) pós-operatório, após o estudo anatomopatológico da vesícula. 
No primeiro grupo de pacientes, várias são as possibilidades. No caso de achado de doença 
avançada, com extenso comprometimento regional, realiza-se a biópsia com colecistostomia. 
No caso de lesões ressecáveis, o tratamento mais utilizado é a colecistectomia, sendo, no 
entanto, proposto por vários autores, ressecções mais alargadas - colecistectomia radical 
(cirurgia de Fain) com linfadenectomia regional acompanhada de ressecção hepática. Alguns 
autores propõem ressecções mais radicais, que podem ir desde ressecção em cunha do leito da 
vesícula até a lobectomia direita fígado ou trissegmentectomia hepática. 
Já no segundo grupo, o tratamento é controverso. No caso de doença limitada à submucosa, a 
colecistectomia já realizada é suficiente. Nos casos de tumores mais profundos, mas ainda com 
condições de tratamento curativo, alguns autores defendem a reoperação para completar a 
ressecção radical. 
O papel do tratamento adjuvante (radioterapia e quimioterapia) ainda não foi definido. Alguns 
grupos relatam aumento discreto da sobrevida com esta modalidade terapêutica. 
 
COLANGIOCARCINOMA 
As neoplasias malignas das vias biliares intra ou extra-hepáticas são tumores raros que na sua 
maioria acometem o terço superior da via biliar extra-hepática. Quando acometem 
especificamente a confluência dos ductos hepáticos são denominados de tumor de Klatskin. Os 
colangiocarcinomas, apesar de pouco freqüentes, devem fazer parte do diagnóstico diferencial 
para que se possa realizar um diagnóstico precoce, que dá a oportunidade do tratamento da 
doença nas suas fases iniciais, dando uma maior chance de cura. Mesmo assim, só cerca de 60 a 
75% dos tumores serão ressecáveis. 
Uma classificação simplificada divide a via biliar em três porções: intra-hepática, localização 
mais rara; perihilar, local mais freqüente, e distal. O sinal mais comum no diagnóstico é a 
icterícia. É acompanhada de perda ponderal, astenia, dor abdominal e prurido. 
O prognóstico depende se o tratamento escolhido foi o cirúrgico ou o paliativo. No primeiro 
grupo a sobrevida em cinco anos pode chegar até a 40%. Já no segundo grupo, o prognóstico é 
reservado, com sobrevida média de poucos meses. 
Classificação TNM: 
 
Estadio T N M 
I T1 N0 M0 
II T2 N0 M0 
III T1-T2 N1 M0 
IVA T3 N0-N1 M0 
IVB T1-T3 N0-N1 M1 
T1 - Tumor limitado à camada mucosa ou muscular 
T2 - Tumor invadindo tecido periductal 
T3 - Tumor invadindo estruturas adjacentes 
N0 - Sem envolvimento ganglionar 
N1 - Acometimento de linfonodos regionais 
M0 - Sem metástases à distância 
M1 - Metástases à distância 
Classificação de Bismuth e Corlette 
 
Tipo I: tumor abaixo da confluência com livre fluxo entre os canais esquerdo e direito 
Tipo II: tumor obstruindo a confluência, não havendo acometimento superior dos ramos 
principais 
Tipo IIIa: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal direita 
Tipo IIIb: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal esquerdo 
Tipo IV: acometimento de ambos os ramos principais e os secundários 
DIAGNÓSTICO 
Os métodos diagnósticos de imagem sofreram grandes transformações com o emprego da 
angiografia digital, da USG, da TC e atualmente da ressonância nuclear magnética e da 
colangio-ressonância, que ainda não tem seu papel bem estabelecido no diagnóstico dos 
colangiocarcinomas. O surgimento de marcadores tumorais, como o CA19-9, somam-se ao 
arsenal diagnóstico para permitir o estabelecimento diagnóstico precoce e seu acompanhamento 
pós-operatório. 
TRATAMENTO 
Basicamente o tratamento tem a finalidade de controlar a icterícia, o prurido, a sépsis e a 
insuficiência hepática, quando presentes. A ressecção cirúrgica curativa é o melhor tratamento, 
sendo que cerca de 75% dos pacientes são considerados operáveis ao estadiamento pré-
operatório inicial e a ressecabilidade chega a 44%. A conduta terapêutica envolve condições 
relacionadas tanto às condições do paciente quanto às condições do tumor. 
Alguns fatores têm sido responsabilizados como índices preditivos de sobrevida: concentração 
de bilirrubina, nível de fosfatase alcalina, icterícia pré-operatória, dor abdominal, estadio do 
tumor, comprometimento linfonodal e margens cirúrgicas livres. Para outros, as margens 
cirúrgicas livres de neoplasia o estado nutricional e ausência de infecção tem participação 
importante na sobrevida. Outro fator que também pode ser considerado é a invasão de fibras 
nervosas pelo tumor: A sobrevida em cinco anos nos casos de invasão é de 32% enquanto nos 
casos sem invasão a sobrevida é de 67%. 
O tratamento depende da localização do tumor e seu estádio. Nos tumores intra-hepáticos têm 
indicação de ressecção hepática. Os tumores peri-hilares são doenças de tratamento cirúrgico de 
alta complexidade. Nos casos sem invasão vascular importante pode-se optar por cirurgia 
radical com hepatectomia central (ressecção dos segmentos IV e V) e anastomose bíleo-
digestiva bilateral. 
O uso de terapia adjuvante (radioterapia e quimioterapia) ainda é controverso. 
No caso de pacientes que apresentam doença irressecável ou sem condições clínicas para 
suportar cirurgia de grande porte, está indicada a drenagem da via biliar, preferencialmente por 
via não cirúrgica. 
Portanto, o cirurgião deve antes de tudo, estadiar o tumor realizando biópsias de congelação dos 
linfonodos regionais, avaliar o grau de invasão da neoplasia no parênquima hepático a fim de 
estimar a extensão da ressecção a ser praticada. A biópsia da neoplasia deve ser realizada de 
modo a prevenir a eventual disseminação das células neoplásicas nos casos