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Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)

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em que a mesma 
estava bem delimitada. 
TRATAMENTOS PALIATIVOS 
Paliação não-cirúrgica 
Apesar de alguns autores terem observado bons resultados com a cirurgia de ressecção, o 
tratamento cirúrgico definitivo só pode ser praticado em menos de 20% de pacientes portadores 
de lesões bem localizadas. 
A opção por uma conduta paliativa não cirúrgica deve ser feita nos casos em que as condições 
clínicas do paciente representam uma relação muito elevada do risco em relação ao benefício, 
contra-indicando uma abordagem cirúrgica, ou naqueles casos em que o estadiamento pré-
operatório diagnostica uma lesão irressecável. Como uma obstrução biliar prolongada pode 
resultar em disfunção hepatocelular, desnutrição progressiva, coagulopatia, prurido intenso, 
disfunção renal, além de colangite, a paliação deve ser indicada. As abordagens possíveis são: 
• via endoscópica: 
• CPRE: 
• com canulação da via biliar; 
• com dilatação com uso de balão; 
• com dilatadores faseados; 
• com colocação de endopróteses; 
• via percutânea: 
• Drenagem transparieto-hepática com catéteres. 
Os tumores de localização hilar não são franqueados facilmente por via endoscópica, que 
também predispõe a colangites de repetição, tornando o método percutâneo o preferido, 
utilizando-se stent metálico expansível. 
A substituição da drenagem biliar externa pela drenagem interna atualmente apresenta 
resultados encorajadores com o emprego de próteses biliares metálicas introduzidas por 
endoscopia ou pela via percutânea trans-hepática. Todavia, parece que o emprego de "stents" 
ficaria reservado aos pacientes com sobrevida inferior a 6 meses. 
Paliação cirúrgica 
Cerca de 50% dos pacientes que são submetidos a uma exploração cirúrgica por tumores de vias 
biliares apresentam tumores intraperitoneais disseminados ou acometendo a veia porta, contra-
indicando um procedimento mais extenso. Nesses casos, deve-se proceder a uma 
colecistectomia para prevenir a possível ocorrência de uma colecistite aguda por obstrução do 
ducto cístico. As cirúrgicas paliativas, com o intuito de derivar a via biliar comumente utilizadas 
são definidas de acordo com o segmento acometido. 
Quando há acometimento do 1/3 distal da via biliar pode-se realizar uma derivação bíleo-
digestiva em Y-de-Roux. Nos casos em que a ressecção do tumor é impraticável, a derivação 
bileodigestiva está indicada. 
Paliação da dor 
 Com o intuito de paliar os quadros álgicos que podem surgir nos casos de tumores irressecáveis 
das vias biliares, pode-se realizar uma alcoolização esplâncnica com álcool a 50% durante a 
cirurgia com o objetivo de melhorar o controle álgico no pós-operatório e reduzir a necessidade 
de narcóticos. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
A ressecção do tumor é o objetivo sempre desejado, naturalmente associado ao restabelecimento 
do fluxo biliar. Deste modo pode-se praticar ressecção local acompanhado ou não de ressecção 
hepática e mesmo o transplante hepático. 
Para os tumores tipo I e II (Bismuth e Corlette) a ressecção local tem sido amplamente realizado 
com índices de mortalidade de 5%. Por outro lado, nos casos em que existe invasão unilobular 
ou de ductos de 3ª ordem tumor tipo IV, a ressecção local se associa a hepatectomia, o que 
determina aumento da morbi-mortalidade, embora a sobrevida permaneça inalterada; esta 
verificação recomenda a ressecção hepática para os pacientes de bom prognóstico. Nos casos de 
ressecção hepática em pacientes portadores de icterícia, a isquemia do órgão (exclusão vascular) 
é contra-indicada porque o fígado nestas condições tolera mal ao clampeamento vascular. 
Basicamente a cirurgia do colangiocarcinoma classifica-se em 3 categorias: tumor intra-hepático 
que não envolve os ductos do hilo e são controlados pela ressecção hepática; tumores perihilar 
que envolvem a bifurcação dos ductos e requerem a ressecção ductal associada ou não a 
ressecção do parênquima e do lobo caudado; finalmente os tumores distais que respondem 
melhor a pancreatoduodenectomia. Em todas é fundamental que as ressecções assegurem 
margem cirúrgicas negativas a microscopia. 
QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA 
Não parecem mostrar benefícios no prognóstico dos pacientes com essa patologia. 
PROGNÓSTICO 
O prognóstico dos pacientes com colangiocarcinomas que não são tratados é muito ruim. A 
sobrevida, nesses casos, está em torno de 3 meses. A maior parte dos pacientes morre das 
complicações do processo obstrutivo, como colangites recorrentes, sépsis, insuficiência 
hepática, de forma que os procedimentos cirúrgicos têm como objetivo a descompressão das 
vias biliares. Os fatores que influenciam o prognóstico dos pacientes são as condições clínicas 
do paciente no momento do diagnóstico, uma ressecção completa do tumor, o tipo e o grau 
histológico do tumor, a presença de metástases para linfonodos, a presença de metástases à 
distância, o grau de invasão hepática e a presença ou ausência de invasão perineural. 
 Cheng-Hsi concluiu que os fatores relacionados à sobrevida foram: 
• Bilirrubina total >10 mg/dL; 
• Ressecção curativa; 
• Tipo histológico; 
• Invasão peninsular; 
• Invasão hepática; 
• Profundidade da invasão hepática; 
• Acometimento da margem proximal de ressecção; 
• Acometimento da margem cirúrgica. 
Três desses fatores, isoladamente, mostraram-se como os mais significativos na avaliação do 
prognóstico dos pacientes, sendo esses:1. Bilirrubina total >10mg/dL; 2. A realização de uma 
cirurgia curativa e 3. O tipo histológico. Foi observado nesse estudo que os pacientes que 
apresentaram bilirrubina pós-operatória <10 mg/dL apresentaram sobrevida de 24,1% em cinco 
anos, enquanto pacientes com bilirrubina pós-operatória >10 mg/dL apresentaram sobrevida de 
0%. 
Uma ressecção tida como curativa dos colangiocarcinomas dá uma sobrevida média de 22 
meses. O percentual de pacientes vivos após 1, 3 e 5 anos são respectivamente de 61%, 28% e 
17%. 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
1- http://www.gastroalgarve.com/doencasdotd/vesicula/viasbiliares.htm 
2- http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.hepcentro.com.br/images/Imag
e26.gif&imgrefurl=http://www.hepcentro.com.br/colangiocarcinoma 
3- Sabiston, Tratado de Cirurgia,15ª Ed., Cap. 34 
4- Medcurso, Módulo de Gastrohepatologia, 2004. 
5- Figuras da internet 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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cÉÜ°Å ;AAA< ÇûÉ ÑÉwxÅ áxÜ àÜtàtwÉá áxÑtÜtwtÅxÇàxAÊ (Platão) 
 
 
 
 
 
 
 
ABSCESSOS HEPÁTICOS 
POR: REBECA LOPES 
Abscesso hepático 
(Rebeca Santos Lopes) 
 
Existem três tipos de abscesso hepático. (1) piogênico, (2) amebiano e (3) fúngico (<10%). 
Neste resumo enfatizam-se os dois primeiros. 
 
Abscesso piogênico 
 
O abscesso piogênico é o tipo mais comum de abscesso hepático nos países em 
desenvolvimento. Ocorre mais frequentemente entre homens (relação 2,5:1) e em faixa 
etária maior que 60 anos. Podem ser solitários e confluentes ou pequenos e múltiplos, 
disseminados por ambos os lobos hepáticos. 
 
PATOGENIA 
• Secundário à colangite ascendente devido doenças das vias biliares – litíase, 
tumores malignos, estenoses biliares, colangite esclerosante, anomalias biliares 
congênitas (especialmente a doença de Caroli), iatrogênica – estenose de 
anastomose biliodigestiva, após CPRE, instrumentação biliar, colangiografia 
transparieto-hepática; 
• Secundário à interrupção do fluxo da artéria hepática – ressecção de tumores das 
vias biliares, transplante hepático, bacteremias em escleroterapias de doença 
hemorroidária, trombose, sepse, endocardite, dentre outras;

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